颈椎后纵韧带骨化症手术治疗疗效分析
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作者：林金焕 谢建伟 倪斌
单位：林金焕 谢建伟(解放军第四二五医院，海南 三亚 572012)；倪斌(第二军医大学附属长征医院 骨科)
关键词：后纵韧带骨化症；颈椎；手术治疗
海军医学杂志000210 摘要 目的：讨论颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)手术治疗方法及 其疗效。方法：对本院1987～1998年收治的49例颈椎后纵韧带骨 化症患者手术治疗临床资料进行回顾性总结分析。结果：按照日本 颈椎神经外科等级评分法，颈前路减压组术后神经功能平均改善率为72%，而颈后路减压组 术后改善率为43%。完全治愈16例，其中前路减压组15例，后路减压组1例。结论 ：前路减压治疗颈椎OPLL比后路减压治疗疗效佳。但对不适合前路减压治疗病 例，后路减压治疗仍是改善患者神经功能及生活质量的有效的方法。
中图分类号 R686.5 文献标识码 A 文章编号 1009-0754 (2000)02-0121-03
, 百拇医药
Surgical Treatment of Ossification of Posterior Longitudinal Ligament of the Cervical Vertebrae
LIN Jin-huan, NI Bin and XIE Jian-wei
No. 425 Hospital of PLA, Sanya 572012
Abstract Objective: To discuss the surgical treatment of ossification of posterior longitudinal ligament of cervical vertebrae an d it s curative effect. Methods: The clinical data on surgical treatment of 49 patients with ossification of posterior longitudinal ligament of cervical vertebrae in our hospital from 1987～1998 were collected and ana lyzed. Results: According to NCSS (the neurosurgical cervical spi ne scale), the mean postoperative improvement rate was 72% in patients treated b y anterior decompression and 43% in those treated by posterior decompression. Conclusion: Anterior decompression as a surgical treatment f or OPLL (ossification of posterior longitudinal ligament) was superior to po ster ior decompression. But the later was still an effective method for improving n eurological disorder and the quality of life of the patients with OPLL if the form er was not suitable for them due to technical reasons.
, 百拇医药
Key words OPLL; cervical vertebrae; surgical treatment
随着影像学诊断技术不断更新进步，后纵韧带骨化(OPLL)作为一种独立疾病已引起人们 的重视。由于逐渐生长的韧带骨化组织压迫损害颈髓、神经根，导致神经功能障碍，因此手 术切除骨化病灶或扩大椎管减压是治疗OPLL积极有效的方法。我们在1987～1998年共收治OP LL 49例，经手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共49例，男31例，女18例。年龄49～76岁，平均59 .3岁。前路手术治疗30例，后路手术19例。术后随访时间9个月至10年，平均5年3个月。
1.2 影像学诊断 影像学检查包括颈椎X光平片、常规断层片、颈脊髓 造影、CT平片、造影CT片、MRI片。根据以上检查判断骨化块形状、类型，测量骨化块厚度 及 椎管前后径，通过以下公式算出椎管幸存率，椎管幸存率=(椎管前后径-骨化块厚度)/椎管 前后径×100%。
, 百拇医药
1.3 OPLL分类 按照日本OPLL分类标准[1]分类，连续型OPLL 24例，节段型OPLL 19例，混合型OPLL 3例，局灶型OPLL 3例。连续型OPLL波及椎节范围为 2～7个椎节，节段型OPLL为1～5个椎节，混合型3～8个椎节，局灶型OPLL波及1～2个椎间隙 。
2 手术方法
2.1 前路减压术 包括全部切除骨化块减压和部分切除骨化块的漂浮岛 法。常规颈前路手术斜切口暴露，椎体上型槽宽度达15～18 mm，直视下使用柳叶状神经剥 离 子对骨化组织进行分离，在硬膜囊表面整块切除，如骨化组织与硬膜囊粘连紧密或硬膜囊本 身有骨化，此时勉强剥离会撕裂硬脊膜，出现脑脊液漏，可应用骨化块漂浮岛法，即在骨化 块四周游离，当骨化块与四周充分游离后可移向椎体减压处，缓解它对脊髓、神经根的压迫 。
2.2 后路减压术 采用椎板成形术与全椎板切除术。全椎板切除术时使 用多节同时切除椎板法[4]较为安全。方法为同时在确定要切除数个椎板上靠近小 关节处开槽，咬除后棘突，磨薄椎板和棘突基底部，在两侧开槽处用枪钳咬除椎板及黄韧带 ，保护好颈髓，切除椎板上下方间隙内黄韧带，此时可整块掀起椎板。此法可避免减压时上 下位椎板游离缘对即刻膨隆的颈髓的损伤。
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3 结 果
应用日本颈椎神经外科等级评分法(NCSS)[2]对OPLL术前及术后神经功能进行评定 ，结果见表1。神经功能改善率公式为：A(%)=(Tf-Ti/14-Ti)×100，A代表改善率，Ti为术 前分数，Tf为术后随访分数。
表1 OPLL术前及术后神经功能疗效评定(NCSS) OPLL
类 型
前路减压(AD组)
后路减压(PD组)
例 数
术前分数
术后分数
, 百拇医药
改善率(%)
例 数
术前分 数
术后分数
改善率(%)
连续型
9
11.0
12.9
65.7
15
7.5
10.0
, 百拇医药
44. 7
节段型
17
10.7
13.4
86.0
2
9.5
12.5
37. 5
混合型
1
8.0
, 百拇医药
11.3
68.5
2
9.0
12.5
70.0
局灶型
3
10.4
13.1
73.9
总 计
30
, 百拇医药
10.6
12.9
78.0
19
7.8
10.5
46.1
4 讨 论
颈椎OPLL患者颈脊髓、神经根病损程度取决于韧带骨化块厚度及椎管前后径。研究表明OPLL 骨块占椎管前后径达20%以上时可引起脊髓病变，如果超过50%会产生严重临床表现[3 ]。AD组平均椎管幸存率为58%，PD组43%。节段型OPLL椎管幸存率最高，局灶型OPLL次之 ，连续型OPLL最低。但节段型OPLL合并明显椎间盘病变达62%，局灶型OPLL为50%。椎间盘病 变包括椎间盘突出与椎体后缘骨赘形成也是脊髓、神经根的一个致压因素，同时椎间盘病变 所引起节段性不稳也会反复损伤脊髓、神经根[4]。前路手术包括切除韧带骨化组 织与植骨融合稳定节段性不稳可同时解决上述两种损伤脊髓、神经根因素。因此适合于治疗 节段型OPLL和局灶型OPLL。本组19例节段型OPLL中17例及全部局灶型OPLL采用了前路减压手 术，术后改善率分别为86%和73.9%。其中有一半患者症状完全缓解，与Epstein报道结果一 致[5]。
, 百拇医药
前路手术尽可能切除韧带骨化组织是手术治疗OPLL根本目标，它既可直接解除致压因素，又 可防止术后OPLL继续生长[6]。但当椎管空间较小，OPLL骨化组织超过4个椎 节时 ，前路手术有可能损伤脊髓、神经根，危险性很大。因此，我们对部分连续型OPLL选择了后 路减 压手术。PD组连续型OPLL具有以下特点：①平均椎管幸存空间前后直径仅6.62 mm；② 合并 椎间盘突出与椎节不稳，广泛OPLL使相应椎节融合，后路减压术后毋需内固定；③OPLL波及 范围广，上至颈1、2，下达胸椎，前路手术暴露复杂且难于取得大块与颈椎生理曲度相匹配 植骨块。本组PD组大部分病例为连续型OPLL。但PD组术后改善率不满意，平均仅为46 .1%。 神经功能恢复差有两方面原因，一方面，PD组病人术前评分低，病史长，症状重，神经组织 长时间受压产生不可逆变性；另一方面，PD组神经根受压解除得不够，导致术后上肢颈肩部 疼痛持续存在。我们认为对此类患者有必要行前路切除神经根受压部位骨化块。
如何避免手术并发症也是手术成功的关键。首先要防止直接损伤脊髓、神经根。国外报道OP LL前路手术常规应用了手术显微镜，有的还在体感诱发电位仪监视下进行[6]。镜 下操作视野清晰，动作幅度小，又有仪器监视，手术安全系数比肉眼下大，国内尚未见报道 。肉眼下操作只要做到手术野清晰，细心直视下完成每一步，避免盲目粗暴动作，同样可以 取得较好效果。本组AD组无一例出现术后症状加重。PD组有1例连续型OPLL患者术前评分8.0 分，椎管幸存空间仅4.7 mm，后路全椎板切除，术中见颈髓膨隆处仍受下位椎板嵌压，经 再次 下位椎板全切，颈髓嵌压才得以缓解。术后四肢运动感觉障碍加重，NCSS评分6.0分。其次 要及时处理硬脊膜破裂后脑脊液漏。硬脊膜大块缺损需用筋膜修补，小裂口则用明胶海绵堵 住。还必需考虑到喉返神经损伤、食道损伤以及骨移植并发症如骨块脱出、塌陷、骨折等。
, 百拇医药
参考文献
1，The Investigation Committee on OPLL of the Japanese Ministry of Public Health and Welfare. The ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine (opll). J Jpn Orthop Assoc, 1981, 55:425
2，Kadoya S. Grading and scoring system for neurological function in dege nerative cervical spine disease. Neurological cervical spine scale. Neurol Med C hir, 1992, 32:40
3，Abe H, Tsuru M, Koiwa M. Anterior decompression for ossification of th e posterior longitudinal ligament of the cervical spine. J Neurosurg, 1996, 5 5:108
, http://www.100md.com
4，Symon M, Tsuru M, Yata K. The surgical treatment of cervical spondylot ic myelopathy. Neurology, 1969, 17:117
5，Epstein NE. Ossification of the posterior longitudinal ligament : diagnosis and surgical treatment. Neurosurg Q, 1992, 2:223
6，Nancy Epstein. Surgical management of ossification of the posterior lo ngitudinal ligament in 51 patients. J Spinal Disord, 1993, 6:432
(收稿：1999-07-27), http://www.100md.com
单位：林金焕 谢建伟(解放军第四二五医院，海南 三亚 572012)；倪斌(第二军医大学附属长征医院 骨科)
关键词：后纵韧带骨化症；颈椎；手术治疗
海军医学杂志000210 摘要 目的：讨论颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)手术治疗方法及 其疗效。方法：对本院1987～1998年收治的49例颈椎后纵韧带骨 化症患者手术治疗临床资料进行回顾性总结分析。结果：按照日本 颈椎神经外科等级评分法，颈前路减压组术后神经功能平均改善率为72%，而颈后路减压组 术后改善率为43%。完全治愈16例，其中前路减压组15例，后路减压组1例。结论 ：前路减压治疗颈椎OPLL比后路减压治疗疗效佳。但对不适合前路减压治疗病 例，后路减压治疗仍是改善患者神经功能及生活质量的有效的方法。
中图分类号 R686.5 文献标识码 A 文章编号 1009-0754 (2000)02-0121-03
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Surgical Treatment of Ossification of Posterior Longitudinal Ligament of the Cervical Vertebrae
LIN Jin-huan, NI Bin and XIE Jian-wei
No. 425 Hospital of PLA, Sanya 572012
Abstract Objective: To discuss the surgical treatment of ossification of posterior longitudinal ligament of cervical vertebrae an d it s curative effect. Methods: The clinical data on surgical treatment of 49 patients with ossification of posterior longitudinal ligament of cervical vertebrae in our hospital from 1987～1998 were collected and ana lyzed. Results: According to NCSS (the neurosurgical cervical spi ne scale), the mean postoperative improvement rate was 72% in patients treated b y anterior decompression and 43% in those treated by posterior decompression. Conclusion: Anterior decompression as a surgical treatment f or OPLL (ossification of posterior longitudinal ligament) was superior to po ster ior decompression. But the later was still an effective method for improving n eurological disorder and the quality of life of the patients with OPLL if the form er was not suitable for them due to technical reasons.
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Key words OPLL; cervical vertebrae; surgical treatment
随着影像学诊断技术不断更新进步，后纵韧带骨化(OPLL)作为一种独立疾病已引起人们 的重视。由于逐渐生长的韧带骨化组织压迫损害颈髓、神经根，导致神经功能障碍，因此手 术切除骨化病灶或扩大椎管减压是治疗OPLL积极有效的方法。我们在1987～1998年共收治OP LL 49例，经手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共49例，男31例，女18例。年龄49～76岁，平均59 .3岁。前路手术治疗30例，后路手术19例。术后随访时间9个月至10年，平均5年3个月。
1.2 影像学诊断 影像学检查包括颈椎X光平片、常规断层片、颈脊髓 造影、CT平片、造影CT片、MRI片。根据以上检查判断骨化块形状、类型，测量骨化块厚度 及 椎管前后径，通过以下公式算出椎管幸存率，椎管幸存率=(椎管前后径-骨化块厚度)/椎管 前后径×100%。
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1.3 OPLL分类 按照日本OPLL分类标准[1]分类，连续型OPLL 24例，节段型OPLL 19例，混合型OPLL 3例，局灶型OPLL 3例。连续型OPLL波及椎节范围为 2～7个椎节，节段型OPLL为1～5个椎节，混合型3～8个椎节，局灶型OPLL波及1～2个椎间隙 。
2 手术方法
2.1 前路减压术 包括全部切除骨化块减压和部分切除骨化块的漂浮岛 法。常规颈前路手术斜切口暴露，椎体上型槽宽度达15～18 mm，直视下使用柳叶状神经剥 离 子对骨化组织进行分离，在硬膜囊表面整块切除，如骨化组织与硬膜囊粘连紧密或硬膜囊本 身有骨化，此时勉强剥离会撕裂硬脊膜，出现脑脊液漏，可应用骨化块漂浮岛法，即在骨化 块四周游离，当骨化块与四周充分游离后可移向椎体减压处，缓解它对脊髓、神经根的压迫 。
2.2 后路减压术 采用椎板成形术与全椎板切除术。全椎板切除术时使 用多节同时切除椎板法[4]较为安全。方法为同时在确定要切除数个椎板上靠近小 关节处开槽，咬除后棘突，磨薄椎板和棘突基底部，在两侧开槽处用枪钳咬除椎板及黄韧带 ，保护好颈髓，切除椎板上下方间隙内黄韧带，此时可整块掀起椎板。此法可避免减压时上 下位椎板游离缘对即刻膨隆的颈髓的损伤。
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3 结 果
应用日本颈椎神经外科等级评分法(NCSS)[2]对OPLL术前及术后神经功能进行评定 ，结果见表1。神经功能改善率公式为：A(%)=(Tf-Ti/14-Ti)×100，A代表改善率，Ti为术 前分数，Tf为术后随访分数。
表1 OPLL术前及术后神经功能疗效评定(NCSS) OPLL
类 型
前路减压(AD组)
后路减压(PD组)
例 数
术前分数
术后分数
, 百拇医药
改善率(%)
例 数
术前分 数
术后分数
改善率(%)
连续型
9
11.0
12.9
65.7
15
7.5
10.0
, 百拇医药
44. 7
节段型
17
10.7
13.4
86.0
2
9.5
12.5
37. 5
混合型
1
8.0
, 百拇医药
11.3
68.5
2
9.0
12.5
70.0
局灶型
3
10.4
13.1
73.9
总 计
30
, 百拇医药
10.6
12.9
78.0
19
7.8
10.5
46.1
4 讨 论
颈椎OPLL患者颈脊髓、神经根病损程度取决于韧带骨化块厚度及椎管前后径。研究表明OPLL 骨块占椎管前后径达20%以上时可引起脊髓病变，如果超过50%会产生严重临床表现[3 ]。AD组平均椎管幸存率为58%，PD组43%。节段型OPLL椎管幸存率最高，局灶型OPLL次之 ，连续型OPLL最低。但节段型OPLL合并明显椎间盘病变达62%，局灶型OPLL为50%。椎间盘病 变包括椎间盘突出与椎体后缘骨赘形成也是脊髓、神经根的一个致压因素，同时椎间盘病变 所引起节段性不稳也会反复损伤脊髓、神经根[4]。前路手术包括切除韧带骨化组 织与植骨融合稳定节段性不稳可同时解决上述两种损伤脊髓、神经根因素。因此适合于治疗 节段型OPLL和局灶型OPLL。本组19例节段型OPLL中17例及全部局灶型OPLL采用了前路减压手 术，术后改善率分别为86%和73.9%。其中有一半患者症状完全缓解，与Epstein报道结果一 致[5]。
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前路手术尽可能切除韧带骨化组织是手术治疗OPLL根本目标，它既可直接解除致压因素，又 可防止术后OPLL继续生长[6]。但当椎管空间较小，OPLL骨化组织超过4个椎 节时 ，前路手术有可能损伤脊髓、神经根，危险性很大。因此，我们对部分连续型OPLL选择了后 路减 压手术。PD组连续型OPLL具有以下特点：①平均椎管幸存空间前后直径仅6.62 mm；② 合并 椎间盘突出与椎节不稳，广泛OPLL使相应椎节融合，后路减压术后毋需内固定；③OPLL波及 范围广，上至颈1、2，下达胸椎，前路手术暴露复杂且难于取得大块与颈椎生理曲度相匹配 植骨块。本组PD组大部分病例为连续型OPLL。但PD组术后改善率不满意，平均仅为46 .1%。 神经功能恢复差有两方面原因，一方面，PD组病人术前评分低，病史长，症状重，神经组织 长时间受压产生不可逆变性；另一方面，PD组神经根受压解除得不够，导致术后上肢颈肩部 疼痛持续存在。我们认为对此类患者有必要行前路切除神经根受压部位骨化块。
如何避免手术并发症也是手术成功的关键。首先要防止直接损伤脊髓、神经根。国外报道OP LL前路手术常规应用了手术显微镜，有的还在体感诱发电位仪监视下进行[6]。镜 下操作视野清晰，动作幅度小，又有仪器监视，手术安全系数比肉眼下大，国内尚未见报道 。肉眼下操作只要做到手术野清晰，细心直视下完成每一步，避免盲目粗暴动作，同样可以 取得较好效果。本组AD组无一例出现术后症状加重。PD组有1例连续型OPLL患者术前评分8.0 分，椎管幸存空间仅4.7 mm，后路全椎板切除，术中见颈髓膨隆处仍受下位椎板嵌压，经 再次 下位椎板全切，颈髓嵌压才得以缓解。术后四肢运动感觉障碍加重，NCSS评分6.0分。其次 要及时处理硬脊膜破裂后脑脊液漏。硬脊膜大块缺损需用筋膜修补，小裂口则用明胶海绵堵 住。还必需考虑到喉返神经损伤、食道损伤以及骨移植并发症如骨块脱出、塌陷、骨折等。
, 百拇医药
参考文献
1，The Investigation Committee on OPLL of the Japanese Ministry of Public Health and Welfare. The ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine (opll). J Jpn Orthop Assoc, 1981, 55:425
2，Kadoya S. Grading and scoring system for neurological function in dege nerative cervical spine disease. Neurological cervical spine scale. Neurol Med C hir, 1992, 32:40
3，Abe H, Tsuru M, Koiwa M. Anterior decompression for ossification of th e posterior longitudinal ligament of the cervical spine. J Neurosurg, 1996, 5 5:108
, http://www.100md.com
4，Symon M, Tsuru M, Yata K. The surgical treatment of cervical spondylot ic myelopathy. Neurology, 1969, 17:117
5，Epstein NE. Ossification of the posterior longitudinal ligament : diagnosis and surgical treatment. Neurosurg Q, 1992, 2:223
6，Nancy Epstein. Surgical management of ossification of the posterior lo ngitudinal ligament in 51 patients. J Spinal Disord, 1993, 6:432
(收稿：1999-07-27), http://www.100md.com