尸体肾移植后急性肾小管坏死的临床分析
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作者：李孝忠 王忠昌 张文贵 董光爱 朱芳 刘建红 刘红军 苏伟玲 张彤
单位：哈尔滨242医院泌尿外科(150066)
关键词：
我院自1998年开展尸体肾移植以来 我院自1998年开展尸体肾移植以来，成功进行了4例手术，其中有3例发生移植肾急性肾小管坏死，经过及时诊治，移植肾功能均恢复正常，未发生肾丢失。本文对尸体肾移植后急性肾小管坏死的病因、诊治进行探讨。
1 临床资料和手术方法
1.1 一般资料 本组男性3例，年龄分别为33岁、32岁、25岁，女性1例，年龄18岁。原发病均为慢性肾小球肾炎，术前血液透析超过30次。
组织相容性：血型配型均为同血型相配，淋巴细胞毒性试验分别为2%、1%、4%、和2%。
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取肾方法：脑死亡供体做原位低温灌注整块切取法取肾，肾脏低温保存。
热缺血时间<8min，冷缺血时间8h～16h。
1.2 手术方法：取右侧腹直肌外缘切口，显露右侧髂血管，肾静脉与髂外静脉行端侧吻合，肾动脉与髂内动脉行对端吻合，输尿管与膀胱吻合。
免疫抑制剂的应用：术前常规口服硫唑嘌呤5mg/kg,分两次口服，术中静点甲基强的松龙1000mg，术后三天分别给甲基强的松龙500mg、400mg、300mg，三天后常规用环孢霉素+硫唑嘌呤+强的松三联用药。对于发生急性肾小管坏死的病人将环孢霉素降至维持量，以骁悉替代硫唑嘌呤，待肾功恢复后逐渐增加环孢霉素用量。
2 结果
1例病人发生非少尿型急性肾小管坏死，2例发生少尿型急性肾小管坏死，经透析治疗肾功延迟恢复，未发生肾丢失。
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3 讨论
3.1 急性肾小管坏死是尸体肾移植术后早期常见的并发症，文献报道，热缺血损害是移植肾发生急性肾小管坏死的主要原因，但移植肾灌注、冷却保存、冷缺血时间、修肾等环节均不可忽视。本组1例为术中肾血管开放后血压不稳定，肾脏灌注明显不良引起第二次热缺血损害导致了急性肾小管坏死，另1例为术后继发出血，引起肾前性因素，局部血肿压迫输尿管引起肾后性因素，出现急性肾小管坏死，第三例为术后病人心衰引起肾缺血导致急性肾小管坏死。
3.2 尸体肾移植后早期少尿、无尿的原因为：排斥反应、急性肾小管坏死、外科因素，诊断急性肾小管坏死必须排除急性排斥反应和外科因素。排斥反应时肾功能减退，少尿甚至无尿但多有发热、血压高、肾区疼痛、全身不适等反应，而急性肾小管坏死多无以上反应，彩超检查可以鉴别，排斥反应时肾皮髓质交界不清血流减少，而急性肾小管坏死除髓质回声稍强外无其它变化，并且通过彩超检查可以排除肾血管因素及输尿管梗阻因素引起的少尿，我们认为除临床严密观察外彩超检查十分重要。
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3.3 对于尸体肾移植后急性肾小管坏死患者的临床治疗应因人而宜，首先要争取通过治疗使少尿型急性肾小管坏死转变为非少尿型，这样可以避免透析，减少感染的机会。我们采用多巴胺、酚妥拉明、复方丹参联合制剂静点，配合静注速尿，使第1例病人未经透析而肾功能恢复。对于少尿型急性肾小管坏死的患者，经上述治疗不能转变为非少尿型，应及时进行血液透析，维持生命，等待肾功能恢复。另2例病人经4～6次透析后多尿期来临，肾功逐渐恢复。
3.4 对于尸体肾移植后发生急性肾小管坏死的患者，环孢素的应用仍有分歧，因为大剂量环孢素对肾小管也有毒性作用，而环孢素无疑是最有效的免疫抑制剂，我们采用小剂量环孢素配合骁悉、强的松的三联用药，即预防了排斥反应，又减轻了环孢素对肾脏的毒性反应，取得了良好治疗效果。
参考文献
1 王逸民.朱琮.叶有新等.尸体肾移植后急性肾小管坏死回顾性分析.临床泌尿外科杂志 1995；10(2)：75-77。
2 谢桐主编.肾脏移植.山德士药厂香港分公司赞助印刷 1991.145-151。
1999年10月收稿, 百拇医药
单位：哈尔滨242医院泌尿外科(150066)
关键词：
我院自1998年开展尸体肾移植以来 我院自1998年开展尸体肾移植以来，成功进行了4例手术，其中有3例发生移植肾急性肾小管坏死，经过及时诊治，移植肾功能均恢复正常，未发生肾丢失。本文对尸体肾移植后急性肾小管坏死的病因、诊治进行探讨。
1 临床资料和手术方法
1.1 一般资料 本组男性3例，年龄分别为33岁、32岁、25岁，女性1例，年龄18岁。原发病均为慢性肾小球肾炎，术前血液透析超过30次。
组织相容性：血型配型均为同血型相配，淋巴细胞毒性试验分别为2%、1%、4%、和2%。
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取肾方法：脑死亡供体做原位低温灌注整块切取法取肾，肾脏低温保存。
热缺血时间<8min，冷缺血时间8h～16h。
1.2 手术方法：取右侧腹直肌外缘切口，显露右侧髂血管，肾静脉与髂外静脉行端侧吻合，肾动脉与髂内动脉行对端吻合，输尿管与膀胱吻合。
免疫抑制剂的应用：术前常规口服硫唑嘌呤5mg/kg,分两次口服，术中静点甲基强的松龙1000mg，术后三天分别给甲基强的松龙500mg、400mg、300mg，三天后常规用环孢霉素+硫唑嘌呤+强的松三联用药。对于发生急性肾小管坏死的病人将环孢霉素降至维持量，以骁悉替代硫唑嘌呤，待肾功恢复后逐渐增加环孢霉素用量。
2 结果
1例病人发生非少尿型急性肾小管坏死，2例发生少尿型急性肾小管坏死，经透析治疗肾功延迟恢复，未发生肾丢失。
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3 讨论
3.1 急性肾小管坏死是尸体肾移植术后早期常见的并发症，文献报道，热缺血损害是移植肾发生急性肾小管坏死的主要原因，但移植肾灌注、冷却保存、冷缺血时间、修肾等环节均不可忽视。本组1例为术中肾血管开放后血压不稳定，肾脏灌注明显不良引起第二次热缺血损害导致了急性肾小管坏死，另1例为术后继发出血，引起肾前性因素，局部血肿压迫输尿管引起肾后性因素，出现急性肾小管坏死，第三例为术后病人心衰引起肾缺血导致急性肾小管坏死。
3.2 尸体肾移植后早期少尿、无尿的原因为：排斥反应、急性肾小管坏死、外科因素，诊断急性肾小管坏死必须排除急性排斥反应和外科因素。排斥反应时肾功能减退，少尿甚至无尿但多有发热、血压高、肾区疼痛、全身不适等反应，而急性肾小管坏死多无以上反应，彩超检查可以鉴别，排斥反应时肾皮髓质交界不清血流减少，而急性肾小管坏死除髓质回声稍强外无其它变化，并且通过彩超检查可以排除肾血管因素及输尿管梗阻因素引起的少尿，我们认为除临床严密观察外彩超检查十分重要。
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3.3 对于尸体肾移植后急性肾小管坏死患者的临床治疗应因人而宜，首先要争取通过治疗使少尿型急性肾小管坏死转变为非少尿型，这样可以避免透析，减少感染的机会。我们采用多巴胺、酚妥拉明、复方丹参联合制剂静点，配合静注速尿，使第1例病人未经透析而肾功能恢复。对于少尿型急性肾小管坏死的患者，经上述治疗不能转变为非少尿型，应及时进行血液透析，维持生命，等待肾功能恢复。另2例病人经4～6次透析后多尿期来临，肾功逐渐恢复。
3.4 对于尸体肾移植后发生急性肾小管坏死的患者，环孢素的应用仍有分歧，因为大剂量环孢素对肾小管也有毒性作用，而环孢素无疑是最有效的免疫抑制剂，我们采用小剂量环孢素配合骁悉、强的松的三联用药，即预防了排斥反应，又减轻了环孢素对肾脏的毒性反应，取得了良好治疗效果。
参考文献
1 王逸民.朱琮.叶有新等.尸体肾移植后急性肾小管坏死回顾性分析.临床泌尿外科杂志 1995；10(2)：75-77。
2 谢桐主编.肾脏移植.山德士药厂香港分公司赞助印刷 1991.145-151。
1999年10月收稿, 百拇医药