Pena手术62例分析
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作者：刘朝阳 周小渔
单位：湖南省儿童医院，湖南 长沙 410007
关键词：肛门疾病；先天畸形；手术方式
中国医师杂志000415[中图分类号]R726.2 [文献标识码] B
[文章编号]1008-1372(2000)04-0221-01
先天性肛门直肠畸形是小儿外科常见疾病，其发病率占消化道畸形第一位，治疗效果与术式选择有较大关系，我院自1989年以来用Pena术式治疗先天性肛门直肠畸形62例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男35例，女27例，年龄2～3岁，高位畸形46例，占74%，中低位16例，占26%，合并尿道瘘30例，阴道瘘16例，前庭瘘6例，根治术前行肠造瘘者49例。
, 百拇医药
1.2 手术方式 46例高位无肛者均采用标准Pena手术切口[1]，即作矢状切口自尾骨尖上1cm至原始肛门位置，切除尾骨尖，严格对称分离盆底肌群，游离直肠，处理瘘管，中低位无肛采用较短之矢状切口，保留尾骨尖。
2 结果
2.1 46例高位畸形中有2例术后发生伤口感染，均自然愈合，另外44例术后伤口甲级愈合，16例中低位畸形术后伤口均甲级愈合。62例中2例术后出现直肠粘膜外翻，3月后切除外翻粘膜后痊愈。6例术后出现肛门狭窄，术后半月起扩肛3～6月后痊愈。
2.2 肛门功能，本组30例术后随访6月～5年，采用中国医科大学临床评分标准(6分法)评价术后的排便功能[2]，本组随访30例中21例为优，7例为良，2例差。
2.3 49例术前造瘘者，均在3～6月内行肛门成形术，成形术后1～6月行关瘘术，效果良好。
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3 讨论
先天性肛门直肠畸形手术效果不尽满意，术后并发症多。80年代中期以来，Pena氏率先采用后正中矢状切口治疗肛门直肠畸形，其要点是：⑴肛门成型术前先行肠造瘘术，减少感染发生率。⑵正中矢状入路，盆底肌肉损伤少，手术视野清楚，便于处理瘘管。⑶强调耻骨直肠肌环在保障肛门功能上的重要性，直肠末端作裁剪，使拖出肠管穿过耻骨直肠肌环。本组62例体会：Pena手术设计思想是先进的，但具体操作时，要注意以下情况：Pena手术切口通过肛门处，术后感染机会增多，一旦感染，直肠回缩，疤痕形成，可使手术彻底失败，故手术中应注意止血彻底，避免切口下积血，低位无肛，可酌情保留尾骨减小手术切口，保证能充分游离直肠盲端即可。
Pena强调直肠盲端作燕尾状裁剪，以使直肠盲端通过耻骨直肠肌环，但在高位无肛时，耻骨直肠肌环发育极差，几乎成为疤痕器官，本组高位无肛术中，明确找到耻骨直肠肌的不足1/3。在这种情况下作直肠盲端燕尾状裁剪意义不大，反使感染危险性明显增加，肛门排便是一个很复杂的生理过程，肛门成型手术仅仅使肛门达到解剖上的重建，术后尚须功能训练。
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作者认为直肠盲端不必作常规裁剪，但肛门直径应控制在0.8cm～1.2cm这间，肛门过大，肛门括约肌功能差，大便失禁发生率增加。术后半月如切口愈合良好，应常规扩肛，扩肛应循序渐进，从5#扩肛器开始，在3周左右时间将肛门扩至14#～16#，年长儿应扩至18#～20#。
瘘管处理是手术成功的关键，对于直肠阴道瘘，可贴近阴道分离，偶有阴道损伤者，行双重修补，避免分破直肠，对于直肠尿道瘘，则以保护尿道为主，贴近直肠分离。后尿道紧贴直肠前壁，易于损伤，除需常规插导尿管作术中标志外，分离直肠前壁应适可而止。作者认为应尽量多作直肠后壁及两侧壁分离，前壁离断瘘管后，不再作分离，张力过大，不能拖至肛门吻合时，采取缝合部分前壁，剪开后壁的方法，将直肠后壁组织部分转移至前壁，解决前壁张力过大问题，效果很好。
Pena手术用于中低位无肛，在不伴尿道瘘情况下，术式可适当简化，不必常规行肠造瘘术，有瘘管者，可通过瘘管洗肠，清洁结肠，术后严格禁食5～7d，但需通过静脉营养保证足够营养，促进伤口愈合，伴有尿道瘘时，不论盲端位置高低，必须行肠造瘘术。
参考文献
[1]Pena A,Devries PA.Posterior Sagittal anorectoplasty.J Pediatr Surg 1982；17：638～643
[2]李正，王练英，王维林，等.先天性无肛术后远期排便功能综合评定.中华小儿外科杂志 1990；11：283～285
收稿日期：1999-11-17, 百拇医药
单位：湖南省儿童医院，湖南 长沙 410007
关键词：肛门疾病；先天畸形；手术方式
中国医师杂志000415[中图分类号]R726.2 [文献标识码] B
[文章编号]1008-1372(2000)04-0221-01
先天性肛门直肠畸形是小儿外科常见疾病，其发病率占消化道畸形第一位，治疗效果与术式选择有较大关系，我院自1989年以来用Pena术式治疗先天性肛门直肠畸形62例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男35例，女27例，年龄2～3岁，高位畸形46例，占74%，中低位16例，占26%，合并尿道瘘30例，阴道瘘16例，前庭瘘6例，根治术前行肠造瘘者49例。
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1.2 手术方式 46例高位无肛者均采用标准Pena手术切口[1]，即作矢状切口自尾骨尖上1cm至原始肛门位置，切除尾骨尖，严格对称分离盆底肌群，游离直肠，处理瘘管，中低位无肛采用较短之矢状切口，保留尾骨尖。
2 结果
2.1 46例高位畸形中有2例术后发生伤口感染，均自然愈合，另外44例术后伤口甲级愈合，16例中低位畸形术后伤口均甲级愈合。62例中2例术后出现直肠粘膜外翻，3月后切除外翻粘膜后痊愈。6例术后出现肛门狭窄，术后半月起扩肛3～6月后痊愈。
2.2 肛门功能，本组30例术后随访6月～5年，采用中国医科大学临床评分标准(6分法)评价术后的排便功能[2]，本组随访30例中21例为优，7例为良，2例差。
2.3 49例术前造瘘者，均在3～6月内行肛门成形术，成形术后1～6月行关瘘术，效果良好。
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3 讨论
先天性肛门直肠畸形手术效果不尽满意，术后并发症多。80年代中期以来，Pena氏率先采用后正中矢状切口治疗肛门直肠畸形，其要点是：⑴肛门成型术前先行肠造瘘术，减少感染发生率。⑵正中矢状入路，盆底肌肉损伤少，手术视野清楚，便于处理瘘管。⑶强调耻骨直肠肌环在保障肛门功能上的重要性，直肠末端作裁剪，使拖出肠管穿过耻骨直肠肌环。本组62例体会：Pena手术设计思想是先进的，但具体操作时，要注意以下情况：Pena手术切口通过肛门处，术后感染机会增多，一旦感染，直肠回缩，疤痕形成，可使手术彻底失败，故手术中应注意止血彻底，避免切口下积血，低位无肛，可酌情保留尾骨减小手术切口，保证能充分游离直肠盲端即可。
Pena强调直肠盲端作燕尾状裁剪，以使直肠盲端通过耻骨直肠肌环，但在高位无肛时，耻骨直肠肌环发育极差，几乎成为疤痕器官，本组高位无肛术中，明确找到耻骨直肠肌的不足1/3。在这种情况下作直肠盲端燕尾状裁剪意义不大，反使感染危险性明显增加，肛门排便是一个很复杂的生理过程，肛门成型手术仅仅使肛门达到解剖上的重建，术后尚须功能训练。
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作者认为直肠盲端不必作常规裁剪，但肛门直径应控制在0.8cm～1.2cm这间，肛门过大，肛门括约肌功能差，大便失禁发生率增加。术后半月如切口愈合良好，应常规扩肛，扩肛应循序渐进，从5#扩肛器开始，在3周左右时间将肛门扩至14#～16#，年长儿应扩至18#～20#。
瘘管处理是手术成功的关键，对于直肠阴道瘘，可贴近阴道分离，偶有阴道损伤者，行双重修补，避免分破直肠，对于直肠尿道瘘，则以保护尿道为主，贴近直肠分离。后尿道紧贴直肠前壁，易于损伤，除需常规插导尿管作术中标志外，分离直肠前壁应适可而止。作者认为应尽量多作直肠后壁及两侧壁分离，前壁离断瘘管后，不再作分离，张力过大，不能拖至肛门吻合时，采取缝合部分前壁，剪开后壁的方法，将直肠后壁组织部分转移至前壁，解决前壁张力过大问题，效果很好。
Pena手术用于中低位无肛，在不伴尿道瘘情况下，术式可适当简化，不必常规行肠造瘘术，有瘘管者，可通过瘘管洗肠，清洁结肠，术后严格禁食5～7d，但需通过静脉营养保证足够营养，促进伤口愈合，伴有尿道瘘时，不论盲端位置高低，必须行肠造瘘术。
参考文献
[1]Pena A,Devries PA.Posterior Sagittal anorectoplasty.J Pediatr Surg 1982；17：638～643
[2]李正，王练英，王维林，等.先天性无肛术后远期排便功能综合评定.中华小儿外科杂志 1990；11：283～285
收稿日期：1999-11-17, 百拇医药