法乐四联症纠治术37例麻醉体会
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37c医学网
作者：马星钢 王委三 刘延芹 李浩
单位：(河北省儿童医院麻醉科 石家庄 050031)
关键词：法乐氏四联症；外科学；麻醉,静脉内；麻醉,吸入
河北医科大学学报000331
中图号 R645.4▲
法乐四联症由于主动脉畸跨、高位大室间隔缺损、 右室流出道狭窄所致右向左分流,肺血流减少, 且伴有左心室发育不良以及低氧血症导致红细胞增多和血液粘稠度增高，在麻醉期间易出现缺氧发作，术中术后易发生低心排血量综合征，因此作好麻醉管理,合理应用血管活性药物对防治缺氧发作和低心排血量综合征极为重要。作者对37例法乐四联症纠治术进行了麻醉管理，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组共37例，其中男性22例,女性15例,年龄2～13岁，2～5岁22例，6～13岁15例，体质量9～15 kg 25例，16～30 kg 12例。术前均用心脏彩超检查2次以上并录像。主动脉畸跨30 %～40 % 10例，40 %～50 % 27例，主肺动脉比例1.2∶1.0～2.5∶1.0，室间隔缺损1～2 cm 24例，2.1～3.4 cm 13例。红细胞压积45 %～60 % 20例，60 %～70 % 17例。经皮氧饱和度65 %～80 % 17例，81 %～91 % 20例。室间隔缺损采用绦纶补片，右室流出道用自体心包扩大加宽。22例跨瓣环，15例未跨瓣环。
1.2 麻醉:术前30 min肌肉注射吗啡0.2 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。麻醉诱导：芬太尼20 μg/kg，潘库溴铵0.1 mg/kg，交替静脉注射。麻醉维持：于切皮前静脉注射芬太尼10 μg/kg，血压较高者吸入安氟醚或异氟醚，若出现缺氧发作使用新福林治疗。转流前静脉注射芬太尼10 μg/kg，潘库溴铵0.1 mg/kg，转流时间较长者(>1 h)可酌情追加芬太尼。
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1.3 术中监测:患者入手术间即监测心电图和经皮氧饱和度，气管插管后监测呼气末二氧化碳，穿刺桡动脉监测平均动脉压，转流期间监测肛温和鼻咽温，26例术中放心内测压管(左房测压10例，右房测压16例)。
1.4 体外循环：除2例因手术困难在深低温停循环下手术外，其余均在中度低温体外循环下行心内直视手术。体外循环时间92～181 mim，其中92～110 mim 8例,111～130 mim 12例，131～150 mim 12例，151～181 mim 5例。主动脉阻断时间57～96 mim，其中57～70 mim 16例，71～80 mim 10例，81～96 mim 11例。
1.5 心脏复跳：自动复跳35例，1次电除颤复跳1例，2次电除颤复跳1例，心脏复跳后1例出现Ⅲ度房室传导阻滞，用异丙肾上腺素后转为窦性心律。
2 结 果
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本组37例术后发生低心排血量综合征5例(13.51 %)，喉头水肿2例(5.40 %)，1例因肾功能衰竭死亡与麻醉无关，麻醉期间出现缺氧发作11例(29.72 %),均得到及时纠治麻醉满意,术后平稳。
3 讨 论
3.1 麻醉方法：本组37例患者选用芬太尼和潘库溴铵分次交替静脉注射快诱导气管插管,芬太尼常可致小儿腹壁强直,有时可心率减缓,但采用芬太尼和潘库溴铵分次交替给药的方法,可减轻这些不良反应。麻醉维持于切皮前或转流前追加芬太尼并视麻醉深浅结合使用氨氟醚或异氟醚。这2种麻醉药可降低心肌收缩力和全身血管阻力而产生低血压，吸入浓度不宜太高，作者认为以0.5 %～20 %较为适宜。术中做好监测是保证手术安全的重要措施。所有患者入手术间即行心电图、无创伤血氧饱和度监测，气管插管后监测呼气末二氧化碳，桡动脉穿刺监测平均动脉压，病情较重者术中放置心内测压管。
3.2 预防缺氧：法乐四联征患者术前存在严重低氧血症，术中术后也有发生。作者观察入手术间即用密闭面罩吸氧可使血氧饱和度提高10 %～15 %。文献报道密闭面罩吸氧可使血氧饱和度提高13 %,开放面罩吸氧亦可升高7 %[1]。而对于不合作小儿也不必勉强吸氧[2]。因为患儿哭闹、挣动可使肺内压升高致肺血流减少,缺氧加重。低二氧化碳可刺激肺血管扩张,降低肺血管阻力,从而使肺血流增多改善缺氧，因此气管插管后易吸入纯氧并行轻度过度通气。
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3.3 预防术中低血压：低血压是引起缺氧发作的主要因素，血压下降体循环阻力降低，肺血流减少更导致缺氧、酸中毒、心肌抑制、心动过缓、肺血管收缩、儿茶酚胺释放以及漏斗部痉挛性梗阻，使肺血流进一步减少，形成恶性循环[3]。法乐四联症患者静脉诱导时静脉脑循环时间缩短，易使血压下降，因此诱导易缓慢平稳。法乐四联症患者侧支循环丰富，劈胸骨和大血管插管时出血较多，易引起血压下降、缺氧，在建立体外循环前应及时补充血容量，使中心静脉压维持在正常较高水平。
3.4 低心排血量综合征的防治：低心排血量综合征的原因与术前病情严重有关。尤其是左心室舒张末期容积指数≤30 ml/m2时术后易发生[4]。此外体外循环转流和主动脉阻断时间较长，心肌功能损害以及转流后低血压处理不及时也是重要原因，术中除充分供氧外应尽量缩短转机和主动脉阻断时间，做好心肌保护，主动脉开放前5～10 min即用微泵给予多巴胺，重症患者可同时应用多巴酚丁胺、硝普钠，这样可增强心肌收缩力，减轻心脏前、后负荷，提高心排出量。■
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参考文献
[1]王风学，金伟，唐永泉,等.法乐氏四联症麻醉手术期间提高氧饱和度的措施.中华麻醉学杂志,1997,17(1):50
[2]王风学，金伟，杨宏伟,等.法乐氏四联症根治术中SPO2监测.中华麻醉学杂志,1994,14(6):467
[3]盛卓人主编.实用临床麻醉学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1996,9:497
[4]杭燕南，孙大金，张小先,等.法乐氏四联症纠正术的麻醉监测和处理.中华麻醉学杂志,1990,10(6):326
收稿日期：1999-08-30, http://www.100md.com
单位：(河北省儿童医院麻醉科 石家庄 050031)
关键词：法乐氏四联症；外科学；麻醉,静脉内；麻醉,吸入
河北医科大学学报000331
中图号 R645.4▲
法乐四联症由于主动脉畸跨、高位大室间隔缺损、 右室流出道狭窄所致右向左分流,肺血流减少, 且伴有左心室发育不良以及低氧血症导致红细胞增多和血液粘稠度增高，在麻醉期间易出现缺氧发作，术中术后易发生低心排血量综合征，因此作好麻醉管理,合理应用血管活性药物对防治缺氧发作和低心排血量综合征极为重要。作者对37例法乐四联症纠治术进行了麻醉管理，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组共37例，其中男性22例,女性15例,年龄2～13岁，2～5岁22例，6～13岁15例，体质量9～15 kg 25例，16～30 kg 12例。术前均用心脏彩超检查2次以上并录像。主动脉畸跨30 %～40 % 10例，40 %～50 % 27例，主肺动脉比例1.2∶1.0～2.5∶1.0，室间隔缺损1～2 cm 24例，2.1～3.4 cm 13例。红细胞压积45 %～60 % 20例，60 %～70 % 17例。经皮氧饱和度65 %～80 % 17例，81 %～91 % 20例。室间隔缺损采用绦纶补片，右室流出道用自体心包扩大加宽。22例跨瓣环，15例未跨瓣环。
1.2 麻醉:术前30 min肌肉注射吗啡0.2 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。麻醉诱导：芬太尼20 μg/kg，潘库溴铵0.1 mg/kg，交替静脉注射。麻醉维持：于切皮前静脉注射芬太尼10 μg/kg，血压较高者吸入安氟醚或异氟醚，若出现缺氧发作使用新福林治疗。转流前静脉注射芬太尼10 μg/kg，潘库溴铵0.1 mg/kg，转流时间较长者(>1 h)可酌情追加芬太尼。
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1.3 术中监测:患者入手术间即监测心电图和经皮氧饱和度，气管插管后监测呼气末二氧化碳，穿刺桡动脉监测平均动脉压，转流期间监测肛温和鼻咽温，26例术中放心内测压管(左房测压10例，右房测压16例)。
1.4 体外循环：除2例因手术困难在深低温停循环下手术外，其余均在中度低温体外循环下行心内直视手术。体外循环时间92～181 mim，其中92～110 mim 8例,111～130 mim 12例，131～150 mim 12例，151～181 mim 5例。主动脉阻断时间57～96 mim，其中57～70 mim 16例，71～80 mim 10例，81～96 mim 11例。
1.5 心脏复跳：自动复跳35例，1次电除颤复跳1例，2次电除颤复跳1例，心脏复跳后1例出现Ⅲ度房室传导阻滞，用异丙肾上腺素后转为窦性心律。
2 结 果
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本组37例术后发生低心排血量综合征5例(13.51 %)，喉头水肿2例(5.40 %)，1例因肾功能衰竭死亡与麻醉无关，麻醉期间出现缺氧发作11例(29.72 %),均得到及时纠治麻醉满意,术后平稳。
3 讨 论
3.1 麻醉方法：本组37例患者选用芬太尼和潘库溴铵分次交替静脉注射快诱导气管插管,芬太尼常可致小儿腹壁强直,有时可心率减缓,但采用芬太尼和潘库溴铵分次交替给药的方法,可减轻这些不良反应。麻醉维持于切皮前或转流前追加芬太尼并视麻醉深浅结合使用氨氟醚或异氟醚。这2种麻醉药可降低心肌收缩力和全身血管阻力而产生低血压，吸入浓度不宜太高，作者认为以0.5 %～20 %较为适宜。术中做好监测是保证手术安全的重要措施。所有患者入手术间即行心电图、无创伤血氧饱和度监测，气管插管后监测呼气末二氧化碳，桡动脉穿刺监测平均动脉压，病情较重者术中放置心内测压管。
3.2 预防缺氧：法乐四联征患者术前存在严重低氧血症，术中术后也有发生。作者观察入手术间即用密闭面罩吸氧可使血氧饱和度提高10 %～15 %。文献报道密闭面罩吸氧可使血氧饱和度提高13 %,开放面罩吸氧亦可升高7 %[1]。而对于不合作小儿也不必勉强吸氧[2]。因为患儿哭闹、挣动可使肺内压升高致肺血流减少,缺氧加重。低二氧化碳可刺激肺血管扩张,降低肺血管阻力,从而使肺血流增多改善缺氧，因此气管插管后易吸入纯氧并行轻度过度通气。
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3.3 预防术中低血压：低血压是引起缺氧发作的主要因素，血压下降体循环阻力降低，肺血流减少更导致缺氧、酸中毒、心肌抑制、心动过缓、肺血管收缩、儿茶酚胺释放以及漏斗部痉挛性梗阻，使肺血流进一步减少，形成恶性循环[3]。法乐四联症患者静脉诱导时静脉脑循环时间缩短，易使血压下降，因此诱导易缓慢平稳。法乐四联症患者侧支循环丰富，劈胸骨和大血管插管时出血较多，易引起血压下降、缺氧，在建立体外循环前应及时补充血容量，使中心静脉压维持在正常较高水平。
3.4 低心排血量综合征的防治：低心排血量综合征的原因与术前病情严重有关。尤其是左心室舒张末期容积指数≤30 ml/m2时术后易发生[4]。此外体外循环转流和主动脉阻断时间较长，心肌功能损害以及转流后低血压处理不及时也是重要原因，术中除充分供氧外应尽量缩短转机和主动脉阻断时间，做好心肌保护，主动脉开放前5～10 min即用微泵给予多巴胺，重症患者可同时应用多巴酚丁胺、硝普钠，这样可增强心肌收缩力，减轻心脏前、后负荷，提高心排出量。■
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参考文献
[1]王风学，金伟，唐永泉,等.法乐氏四联症麻醉手术期间提高氧饱和度的措施.中华麻醉学杂志,1997,17(1):50
[2]王风学，金伟，杨宏伟,等.法乐氏四联症根治术中SPO2监测.中华麻醉学杂志,1994,14(6):467
[3]盛卓人主编.实用临床麻醉学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1996,9:497
[4]杭燕南，孙大金，张小先,等.法乐氏四联症纠正术的麻醉监测和处理.中华麻醉学杂志,1990,10(6):326
收稿日期：1999-08-30, http://www.100md.com