营养支持对慢性心功能不全病人的治疗体会
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作者：陈伯钧 张敏州 曾影红
单位：广州中医药大学附属广东省中医院，广州 510120
关键词：全胃肠外营养；营养支持；心功能不全
肠外与肠内营养990303 摘要：目的：探讨营养支持对慢性心功能不全(心衰)病人的治疗价值及作用机制。 方法：36例慢性心功能不全病人中20例(治疗组)结合TPN进行抗心衰治疗，与16例常规抗心衰治疗者(对照组)在临床有效率、左心功能改善方面进行比较。 结果：治疗组临床有效率85%，对照组临床有效率50%，差异显著；改善左心功能方面，治疗组治疗后心搏量、心输出量及射血分数均较治疗前明显提高，而对照组则无明显改善。 结论：营养支持可改善心功能不全病人的营养状态，有利于心功能的恢复。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)03-0129-02
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充血性心力衰竭的主要问题是心排出量不足，从而引起外周组织供血障碍。胃肠道缺血缺氧后引起消化吸收功能障碍，导致病人发生厌食、恶心、呕吐等症，严重影响了营养物质的吸收以及产生水、电解质失衡，不利于心功能的恢复。因此，努力改善病人的营养状态十分重要。我们在1997年5月至1998年10月对慢性心功能不全病人应用全胃肠外营养(TPN)支持，取得了明显效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 36例慢性心功能不全住院病人。心功能不全按美国纽约心脏病协会1974年标准确定诊断，随机分为两组，TPN组20例，年龄为42～68(平均58.8)岁，其中男14例，女6例，原发病为冠心病12例，高血压性心脏病6例，原发性心肌病2例；对照组16例，年龄为41～66(平均58.3)岁，其中男12例，女4例，原发病为冠心病9例，高血压性心脏病4例，原发性心肌病3例。TPN组中，心功能Ⅱ级者2例，Ⅲ级者12例，Ⅳ级者6例；对照组中，心功能Ⅱ级者2例，Ⅲ级者11例，Ⅳ级者3例。
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1.2 治疗方法 所有病人均于入院后按慢性心功能不全常规治疗方法给予吸氧、强心、利尿和血管活性药物等治疗。TPN组经静脉营养支持7天，其中非蛋白热量按120～150 kJ/(kg.d)供给，由葡萄糖和脂肪乳剂(20%和30%Intralipid,华瑞制药有限公司产品)供给能源，氮量为0.2～0.25 g/(kg.d)，由7%凡命(华瑞制药有限公司产品)提供，热氮比为523 kJ∶1 g，另加水乐维他、维他利匹特、安达美等补充维生素和微量元素，并按血电解质情况给予适量K+、Na+等，每天由专人在净化工作台上按特定程序加入3 L静脉营养输液袋中配成全营养混合液(TNA)，经颈内静脉穿刺置管持续输注，按心功能及尿量情况调整输液速度及输液量，一般要求12～14 h内输完，必要时给予利尿剂或在原有基础上加量。治疗期间，TPN组病人禁食或进少量流质及水，对照组则常规输注葡萄糖和电解质。
1.3 疗效评定标准
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1.3.1 临床疗效判定 临床近期治愈：心功能纠正至Ⅰ级，症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常；显效：心功能进步2级以上，而未达到Ⅰ级，症状、体征及各项检查明显改善；有效：心功能进步1级，而未达到Ⅰ级，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡。
1.3.2 辅助检查结果评定 两组所有病人均于治疗前及疗程结束后行心脏彩色多普勒(惠普5500型)检查左心室每搏量、心输出量和射血分数。
1.4 数据处理 计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验作统计学处理。
2 结果
2.1 治疗结果 TPN组临床治愈6例，显效8例，有效3例，无效3例，有效率为85%；对照组临床治愈2例，显效2例，有效4例，无效8例，有效率为50%。经卡方检验，P<0.05(χ2=5.131 6)。
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2.2 心脏彩色多普勒检查结果 见表1。
表1 治疗前后左心功能检测结果
Tab.1 Change of the left heart functions
治疗组(n=20)
对照组(n=16)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
心搏量(SV)
36±14
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60±12*
35±14
41±11
心输出量(CO)
3.81±1.23
5.65±1.42*
3.70±1.19
4.25±1.39
射血分数(EF)
43±12
70±15*
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46±14
50±13
*与本组治疗前比，P<0.01
3 讨论
由于严重心脏病病人存在高代谢及厌食、恶心和使用利尿剂等，使电解质和维生素丢失，故心功能不全病人可发生严重的营养不良，不利于心功能的正常发挥，且易形成恶性循环。目前认为，心脏性恶病质是由于心衰后蛋白质和能量摄入不足而使机体长期处于负氮平衡和代谢紊乱的结果[1]。此时，病人身体免疫力有不同程度降低，尤以细胞免疫为甚，体液免疫亦可受累[2]。因此，适度的营养支持，对改善心脏功能及维持机体正常的生理代谢显然是十分重要的。从本组资料可看出，TPN配合抗心衰治疗，临床疗效明显优于对照组，说明营养支持确能有益于心功能状态的改善。心脏彩色多普勒检查显示治疗组左心功能改善明显，提示TPN逆转营养缺乏、改善全身营养状况和使左室功能较快恢复，可能系营养状态改善后体内水、电解质代谢转为正常，心肌能量供应充分，因而使心肌收缩力增强、搏出量增多，有效地改善了全身的缺血缺氧状况，心肌血液供应亦得到改善，从而打断了恶性循环。
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在心功能不全病人应用TPN，突出的矛盾是补液量增多后可能增加心脏的负荷，因而使心功能衰竭加重。我们的体会在心衰病人应用20%或30%Intralipid既可减少补液量，又可增加热量供给，且经深静脉置管输入，亦较少见有静脉炎等不良反应发生。本治疗组20例在治疗过程中无一例因输注TNA而引发急性心衰或心衰加重，而对照组则有2例因补液量太多而招致急性左心衰竭，虽经抢救后缓解，但给病人造成了不应有的损害，值得引起警惕。
参考文献：
[1]徐国兴.全胃肠外营养在严重心脏病患者中的应用[J].国外医学(心血管疾病分册)，1992，19(2)：95
[2]彭俊生，王吉甫，王 欣.营养不良胃肠癌病人手术前行肠外营养支持的作用[J].肠外与肠内营养，1998，5(3)：133
收稿日期：1999-03-01, http://www.100md.com
单位：广州中医药大学附属广东省中医院，广州 510120
关键词：全胃肠外营养；营养支持；心功能不全
肠外与肠内营养990303 摘要：目的：探讨营养支持对慢性心功能不全(心衰)病人的治疗价值及作用机制。 方法：36例慢性心功能不全病人中20例(治疗组)结合TPN进行抗心衰治疗，与16例常规抗心衰治疗者(对照组)在临床有效率、左心功能改善方面进行比较。 结果：治疗组临床有效率85%，对照组临床有效率50%，差异显著；改善左心功能方面，治疗组治疗后心搏量、心输出量及射血分数均较治疗前明显提高，而对照组则无明显改善。 结论：营养支持可改善心功能不全病人的营养状态，有利于心功能的恢复。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)03-0129-02
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充血性心力衰竭的主要问题是心排出量不足，从而引起外周组织供血障碍。胃肠道缺血缺氧后引起消化吸收功能障碍，导致病人发生厌食、恶心、呕吐等症，严重影响了营养物质的吸收以及产生水、电解质失衡，不利于心功能的恢复。因此，努力改善病人的营养状态十分重要。我们在1997年5月至1998年10月对慢性心功能不全病人应用全胃肠外营养(TPN)支持，取得了明显效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 36例慢性心功能不全住院病人。心功能不全按美国纽约心脏病协会1974年标准确定诊断，随机分为两组，TPN组20例，年龄为42～68(平均58.8)岁，其中男14例，女6例，原发病为冠心病12例，高血压性心脏病6例，原发性心肌病2例；对照组16例，年龄为41～66(平均58.3)岁，其中男12例，女4例，原发病为冠心病9例，高血压性心脏病4例，原发性心肌病3例。TPN组中，心功能Ⅱ级者2例，Ⅲ级者12例，Ⅳ级者6例；对照组中，心功能Ⅱ级者2例，Ⅲ级者11例，Ⅳ级者3例。
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1.2 治疗方法 所有病人均于入院后按慢性心功能不全常规治疗方法给予吸氧、强心、利尿和血管活性药物等治疗。TPN组经静脉营养支持7天，其中非蛋白热量按120～150 kJ/(kg.d)供给，由葡萄糖和脂肪乳剂(20%和30%Intralipid,华瑞制药有限公司产品)供给能源，氮量为0.2～0.25 g/(kg.d)，由7%凡命(华瑞制药有限公司产品)提供，热氮比为523 kJ∶1 g，另加水乐维他、维他利匹特、安达美等补充维生素和微量元素，并按血电解质情况给予适量K+、Na+等，每天由专人在净化工作台上按特定程序加入3 L静脉营养输液袋中配成全营养混合液(TNA)，经颈内静脉穿刺置管持续输注，按心功能及尿量情况调整输液速度及输液量，一般要求12～14 h内输完，必要时给予利尿剂或在原有基础上加量。治疗期间，TPN组病人禁食或进少量流质及水，对照组则常规输注葡萄糖和电解质。
1.3 疗效评定标准
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1.3.1 临床疗效判定 临床近期治愈：心功能纠正至Ⅰ级，症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常；显效：心功能进步2级以上，而未达到Ⅰ级，症状、体征及各项检查明显改善；有效：心功能进步1级，而未达到Ⅰ级，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡。
1.3.2 辅助检查结果评定 两组所有病人均于治疗前及疗程结束后行心脏彩色多普勒(惠普5500型)检查左心室每搏量、心输出量和射血分数。
1.4 数据处理 计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验作统计学处理。
2 结果
2.1 治疗结果 TPN组临床治愈6例，显效8例，有效3例，无效3例，有效率为85%；对照组临床治愈2例，显效2例，有效4例，无效8例，有效率为50%。经卡方检验，P<0.05(χ2=5.131 6)。
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2.2 心脏彩色多普勒检查结果 见表1。
表1 治疗前后左心功能检测结果
Tab.1 Change of the left heart functions
治疗组(n=20)
对照组(n=16)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
心搏量(SV)
36±14
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60±12*
35±14
41±11
心输出量(CO)
3.81±1.23
5.65±1.42*
3.70±1.19
4.25±1.39
射血分数(EF)
43±12
70±15*
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46±14
50±13
*与本组治疗前比，P<0.01
3 讨论
由于严重心脏病病人存在高代谢及厌食、恶心和使用利尿剂等，使电解质和维生素丢失，故心功能不全病人可发生严重的营养不良，不利于心功能的正常发挥，且易形成恶性循环。目前认为，心脏性恶病质是由于心衰后蛋白质和能量摄入不足而使机体长期处于负氮平衡和代谢紊乱的结果[1]。此时，病人身体免疫力有不同程度降低，尤以细胞免疫为甚，体液免疫亦可受累[2]。因此，适度的营养支持，对改善心脏功能及维持机体正常的生理代谢显然是十分重要的。从本组资料可看出，TPN配合抗心衰治疗，临床疗效明显优于对照组，说明营养支持确能有益于心功能状态的改善。心脏彩色多普勒检查显示治疗组左心功能改善明显，提示TPN逆转营养缺乏、改善全身营养状况和使左室功能较快恢复，可能系营养状态改善后体内水、电解质代谢转为正常，心肌能量供应充分，因而使心肌收缩力增强、搏出量增多，有效地改善了全身的缺血缺氧状况，心肌血液供应亦得到改善，从而打断了恶性循环。
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在心功能不全病人应用TPN，突出的矛盾是补液量增多后可能增加心脏的负荷，因而使心功能衰竭加重。我们的体会在心衰病人应用20%或30%Intralipid既可减少补液量，又可增加热量供给，且经深静脉置管输入，亦较少见有静脉炎等不良反应发生。本治疗组20例在治疗过程中无一例因输注TNA而引发急性心衰或心衰加重，而对照组则有2例因补液量太多而招致急性左心衰竭，虽经抢救后缓解，但给病人造成了不应有的损害，值得引起警惕。
参考文献：
[1]徐国兴.全胃肠外营养在严重心脏病患者中的应用[J].国外医学(心血管疾病分册)，1992，19(2)：95
[2]彭俊生，王吉甫，王 欣.营养不良胃肠癌病人手术前行肠外营养支持的作用[J].肠外与肠内营养，1998，5(3)：133
收稿日期：1999-03-01, http://www.100md.com