44例蛛网膜下腔出血的护理
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作者：严德凤 赵学兰 伍国锋
单位：严德凤(贵阳医学院附院神经科 贵阳 550004)；赵学兰(贵阳医学院附院神经科 贵阳 550004)；伍国锋(贵阳医学院附院神经科 贵阳 550004)
关键词：蛛网膜下腔出血；再出血；护理
贵阳医学院学报000150 中国图书馆分类法分类号 R743.35
蛛网膜下腔出血主要是由于位于颅内脑底部的先天性动脉瘤、高血压动脉硬化和脑表浅部动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。其特点是起病急，病情不稳定，容易再出血，死亡率较高。我科于1990年3月～1995年11月共收治蛛网膜下腔出血的病人44例。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者44例，男性27例，女性17例，年龄10～65岁，平均年龄42岁。其中20岁以下者3例，20～50岁22例，50岁以上19例。
, 百拇医药
1.2 临床症状 44例中38例以突发头痛、呕吐为主要表现，占86%，4例表现为突发意识丧失并呕吐，占9%，2例则以癫痫为首发症状，占5%。有明确诱因者34例，其余10例无明显诱发因素。
1.3 治疗护理及结果 本组病人均采取保守疗法。入院后主要给予降颅压、稳血压、止血、解痉、预防感染等处理，并加强专科护理，经上述处理后，37例病人(84%)治愈或好转出院，7例因再次出血死亡，其中5例为外界不良因素所造成。
2 护理体会
2.1 预防再出血对提高蛛网膜下腔出血治愈率有重要意义 蛛网膜下腔出血后再出血的发生率为11.0%～15.3%，国外资料认为，若不进行治疗，则首次出血后4周内再出血的危险至少是30%。本组病人共44例，7例发生再出血，其中6例发生在病程的第5～14 d，1例在第28天发生。可见首次出血后第一个月内为再出血的高峰期，特别是出血后前2周内，纤维蛋白溶酶活性达高峰，易使破裂后的血块溶解，而此时破裂处的动脉壁尚未修复完毕，管壁薄弱，加之外界因素影响，容易发生再出血。再出血的主要征象是病情比较稳定的情况下突然剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，或意识水平突然降低，并伴有呼吸暂停等。
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再出血的常见诱因：头痛剧烈不能很好休息及焦虑不安、血压波动明显；过早下床活动、重体力劳动及咳嗽、打喷嚏、饮酒、用力排便、情绪激动等。据报道，约有1/3～1/5的病例可发现有某些诱因[1]。针对上述诱因，护理上应特别注意以下几点：
2.1.1 绝对卧床休息，保持病人安静 卧床时间应在4周以上，避免下床活动，让病人度过纤溶酶活性高峰期，以利于自然止血，使破损处血管得以充分修复，减少再出血的发生。
部分病人神志清楚，因头痛而烦躁不安，应适当给予止痛性镇静剂，减轻病人痛苦，消除紧张、焦虑情绪，可用颅痛定口服或肌注，避免用影响意识的药物，如吗啡、度冷丁等。同时向病人说明卧床休息的重要性，使他对自己的病情有较清楚的认识，能主动配合治疗。另外，这类病人尽量安排在安静的环境，减少环境因素的刺激，并限制亲友探视，避免患者突然情绪激动，血压升高，再次出血。
2.1.2 持大便通畅 病人因长期卧床，肠蠕动减少，或不习惯于床上排便，常常引起便秘，用力排便可使血压突然升高，再次出血。因此，应培养患者良好的生活习惯，定时排便，多吃高维生素、粗纤维饮食，锻炼床上大小便能力，可适当给予轻泻剂，如番泻叶等，切忌灌肠，以免腹压突然增加，病人烦躁不安，加重出血。
, 百拇医药
2.1.3 预防呼吸道感染 保持室内适宜的温度、湿度，注意空气流通，尽量减少不必要的检查，防止受凉，有上感症状者应及时处理，可给予抗生素，避免炎症扩散，咳嗽剧烈者给镇咳药。
2.1.4 稳定血压，遵医嘱给予止血剂 蛛网膜下腔出血病人可有一过性反应性血压升高，应注意监测，血压过低会导致脑组织灌注不足，过高则有再出血的危险，故应将血压控制在正常范围内。
通过上述处理，本组44例病人中，29例完全治愈出院，无任何后遗症，8例症状和体征明显缓解，好转出院。死亡7例中，2例因过早下床活动，2例因用力排便，1例因与家人生气，情绪激动，再次出血，只有2例是疾病本身变化。
2.2 密切观察病情变化，注意脑血管痉挛发生 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的主要并发症，继发于出血后5～14 d，这是出血后病人死亡和致残的主要原因[2]。临床上出现脑血管痉挛时意识水平下降，并伴有局灶性神经体征。因此，在病程的前2周要加强巡视，早发现早处理，血管痉挛1周以后，血管壁即出现不可逆性水肿坏死，此时任何处理都将无效，病人入院后应早期进行预防。本组44例均用钙拮抗剂进行预防，2例发生脑血管痉挛，其中1例为13岁男孩，在病程第6天神志转清后突然不语，表情淡漠，四肢不同程度瘫痪，MRI示大脑广泛缺血性坏死，证实脑血管痉挛发生，给予积极扩容、解痉处理，病情逐渐好转，治疗2月余痊愈出院。另1例由外院转来，入院后已有明显局灶性体征，经治疗后仍无明显好转。
, 百拇医药
2.3 加强心理护理和卫生指导 护士要细心观察病人的心理反应，及时做好心理疏导工作，耐心安慰病人，向其介绍疾病的特点和病程转归，使他对本病有正确认识，取得合作；同时，指导患者学会自我调节，保持情绪稳定，避免情绪激动和突然用力。对于合并肢瘫患者，帮助其进行功能锻炼。
参考文献
1，张沅昌，等.脑血管疾病.北京：人民卫生出版社，1984.197
2，宋治综述.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治.国外医学脑血管疾病分册，1993，1：211
(1998-08-09收稿，1999-01-05修回), 百拇医药
单位：严德凤(贵阳医学院附院神经科 贵阳 550004)；赵学兰(贵阳医学院附院神经科 贵阳 550004)；伍国锋(贵阳医学院附院神经科 贵阳 550004)
关键词：蛛网膜下腔出血；再出血；护理
贵阳医学院学报000150 中国图书馆分类法分类号 R743.35
蛛网膜下腔出血主要是由于位于颅内脑底部的先天性动脉瘤、高血压动脉硬化和脑表浅部动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。其特点是起病急，病情不稳定，容易再出血，死亡率较高。我科于1990年3月～1995年11月共收治蛛网膜下腔出血的病人44例。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者44例，男性27例，女性17例，年龄10～65岁，平均年龄42岁。其中20岁以下者3例，20～50岁22例，50岁以上19例。
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1.2 临床症状 44例中38例以突发头痛、呕吐为主要表现，占86%，4例表现为突发意识丧失并呕吐，占9%，2例则以癫痫为首发症状，占5%。有明确诱因者34例，其余10例无明显诱发因素。
1.3 治疗护理及结果 本组病人均采取保守疗法。入院后主要给予降颅压、稳血压、止血、解痉、预防感染等处理，并加强专科护理，经上述处理后，37例病人(84%)治愈或好转出院，7例因再次出血死亡，其中5例为外界不良因素所造成。
2 护理体会
2.1 预防再出血对提高蛛网膜下腔出血治愈率有重要意义 蛛网膜下腔出血后再出血的发生率为11.0%～15.3%，国外资料认为，若不进行治疗，则首次出血后4周内再出血的危险至少是30%。本组病人共44例，7例发生再出血，其中6例发生在病程的第5～14 d，1例在第28天发生。可见首次出血后第一个月内为再出血的高峰期，特别是出血后前2周内，纤维蛋白溶酶活性达高峰，易使破裂后的血块溶解，而此时破裂处的动脉壁尚未修复完毕，管壁薄弱，加之外界因素影响，容易发生再出血。再出血的主要征象是病情比较稳定的情况下突然剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，或意识水平突然降低，并伴有呼吸暂停等。
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再出血的常见诱因：头痛剧烈不能很好休息及焦虑不安、血压波动明显；过早下床活动、重体力劳动及咳嗽、打喷嚏、饮酒、用力排便、情绪激动等。据报道，约有1/3～1/5的病例可发现有某些诱因[1]。针对上述诱因，护理上应特别注意以下几点：
2.1.1 绝对卧床休息，保持病人安静 卧床时间应在4周以上，避免下床活动，让病人度过纤溶酶活性高峰期，以利于自然止血，使破损处血管得以充分修复，减少再出血的发生。
部分病人神志清楚，因头痛而烦躁不安，应适当给予止痛性镇静剂，减轻病人痛苦，消除紧张、焦虑情绪，可用颅痛定口服或肌注，避免用影响意识的药物，如吗啡、度冷丁等。同时向病人说明卧床休息的重要性，使他对自己的病情有较清楚的认识，能主动配合治疗。另外，这类病人尽量安排在安静的环境，减少环境因素的刺激，并限制亲友探视，避免患者突然情绪激动，血压升高，再次出血。
2.1.2 持大便通畅 病人因长期卧床，肠蠕动减少，或不习惯于床上排便，常常引起便秘，用力排便可使血压突然升高，再次出血。因此，应培养患者良好的生活习惯，定时排便，多吃高维生素、粗纤维饮食，锻炼床上大小便能力，可适当给予轻泻剂，如番泻叶等，切忌灌肠，以免腹压突然增加，病人烦躁不安，加重出血。
, 百拇医药
2.1.3 预防呼吸道感染 保持室内适宜的温度、湿度，注意空气流通，尽量减少不必要的检查，防止受凉，有上感症状者应及时处理，可给予抗生素，避免炎症扩散，咳嗽剧烈者给镇咳药。
2.1.4 稳定血压，遵医嘱给予止血剂 蛛网膜下腔出血病人可有一过性反应性血压升高，应注意监测，血压过低会导致脑组织灌注不足，过高则有再出血的危险，故应将血压控制在正常范围内。
通过上述处理，本组44例病人中，29例完全治愈出院，无任何后遗症，8例症状和体征明显缓解，好转出院。死亡7例中，2例因过早下床活动，2例因用力排便，1例因与家人生气，情绪激动，再次出血，只有2例是疾病本身变化。
2.2 密切观察病情变化，注意脑血管痉挛发生 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的主要并发症，继发于出血后5～14 d，这是出血后病人死亡和致残的主要原因[2]。临床上出现脑血管痉挛时意识水平下降，并伴有局灶性神经体征。因此，在病程的前2周要加强巡视，早发现早处理，血管痉挛1周以后，血管壁即出现不可逆性水肿坏死，此时任何处理都将无效，病人入院后应早期进行预防。本组44例均用钙拮抗剂进行预防，2例发生脑血管痉挛，其中1例为13岁男孩，在病程第6天神志转清后突然不语，表情淡漠，四肢不同程度瘫痪，MRI示大脑广泛缺血性坏死，证实脑血管痉挛发生，给予积极扩容、解痉处理，病情逐渐好转，治疗2月余痊愈出院。另1例由外院转来，入院后已有明显局灶性体征，经治疗后仍无明显好转。
, 百拇医药
2.3 加强心理护理和卫生指导 护士要细心观察病人的心理反应，及时做好心理疏导工作，耐心安慰病人，向其介绍疾病的特点和病程转归，使他对本病有正确认识，取得合作；同时，指导患者学会自我调节，保持情绪稳定，避免情绪激动和突然用力。对于合并肢瘫患者，帮助其进行功能锻炼。
参考文献
1，张沅昌，等.脑血管疾病.北京：人民卫生出版社，1984.197
2，宋治综述.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治.国外医学脑血管疾病分册，1993，1：211
(1998-08-09收稿，1999-01-05修回), 百拇医药