人工髋关节置换术的疗效分析
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作者：蒋尧传
单位：蒋尧传(桂林医学院附属医院骨科 广西桂林市 541001)
关键词：人工髋关节置换术；疗效
华夏医学000649 人工髋关节置换治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死，可彻底解决骨不愈合，提高生活质量，以及避免长期卧床引起的褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症。近20～30年来，人工关节置换治疗髋关节疾患，日益普及。我科自1985年2月至1999年11月行人工髋关节置换术108例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例，男46例，女62例。年龄35～81岁，平均61.8岁。股骨颈骨折65例，股骨头缺血性坏死43例。其中全髋41例，半髋67例。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
1.2.1材料选择 采用国产或进口骨水泥型及生物固定型人工假体，为钴铬钼合金或钛合金。
1.2.2 术前准备 术前根据骨盆平片，按18%放大率测算出所需假体型号，将此型号及比其大一号和小一号的假体选出消毒备用。重要脏器功能测定及备血。术前30min肌注青霉素80万u或使用其他抗生素1次。
1.2.3 手术方法 患者取仰卧位，患侧髋部稍垫高，多数患者采用改良Smith-Peterson切口，少数采用外侧或后外侧切口进入髋关节。用螺旋取头器将股骨头取出。若为股骨头缺血性坏死者先将股骨头截断后再将其取出。在小转子上方1～1.5cm向大转子方向截骨，使截骨面外翻45°，前倾10～12°，用髓腔扩大器等器械扩大髓腔至与假体柄大小相合。若行全髋置换者，磨锉髋臼后安放髋臼杯，使其外展45°，前倾10°。调和骨水泥填入髓腔内，插入假体，使颈托与股骨距相接触，保持前倾角待骨水泥固化后，清除多余骨水泥。填入骨水泥前，髓腔内放置一小导管排气用，骨水泥填好后，将导管缓慢向外拔出。若采用生物固定型假体，应注意髓腔扩大程度与假体柄尺寸是否相合，以确保稳固。可用3%双氧水、1/1 000新洁尔灭及生理盐水浸泡冲洗术灶。将人工股骨头复位。检查髋关节各方位活动度。充分止血，放置负压引流管分层缝合关闭切口。
, 百拇医药
1.2.4 术后治疗 术后予“丁”字鞋固定患肢于外展中立位。使用抗生素预防感染及消肿、镇痛处理。术后3～7d给予下肢CPM功能锻炼。术后2周伤口拆线，3周后拄双拐下床行走，6周后拄单拐行走，12周后弃拐。
2 结果
本组108例，术后随访56例，随访时间3个月至1年。按Harris[1]评分标准，从疼痛程度、关节功能及关节活动度3方面评定：90分以上为优；80～89分为良；60～79分为中；60分以下为差。本组25例，良15例，中16例，优良率71.4%。无1例术后感染、关节脱位，仅继发下肢静脉栓塞及股骨干骨折各1例。
3 讨论
人工髋关节置换术后并发感染是最严重的并发症之一，也是造成手术失败的重要因素。故手术过程严格无菌操作及围手术期使用抗生素意义重大。 Gristin[2]认为假体、骨水泥等材料的置入，促进了细菌的粘附与增殖，故伤口内残余的粘合剂异物应清除干净。假体固定后，可用双氧水及新洁尔灭冲洗消毒术灶，以降低感染机会。术后负压引流要彻底，以免积血继发感染。
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半髋置换应选用大小适宜的人工股骨头，因自体髋臼与人工股骨头不相匹配时，假体头对髋臼的作用力不均匀，在长时间的挤压下，软骨面的某一点渐失弹性，变薄缺血、坏死甚至脱落，造成髋臼的磨损。若假体大小适宜，无髋臼磨损者，术后翻修率亦低[3]。选用假体大小不适宜，往往是造成疼痛的主要原因。半髋置换术后疼痛明显多于全髋置换术[4]，且半髋置换术后的髋臼易磨损[5]，故半髋置换不适合于相对年轻患者。
若假体选用不当、假体位置安放不良及截骨角度不适宜，股骨颈后内侧出现劈裂骨折，甚至波及股骨距，术后可导致假体无菌性松动，故术中操作应谨慎。骨水泥应在调成拉丝期使用，并要清洁髓腔及充分排出髓腔内气体，使骨水泥与骨的显微相嵌作用加强，可降低假体的松动率，提高远期疗效。全髋置换者磨锉髋臼时应保持髋臼锉纵轴与骨盆横轴成45°左右，注意保留髋臼上缘，勿穿透髋臼外板，均有利于髋臼杯的稳定。
本组发生患侧股骨干骨折1例，为高龄女性股骨颈骨折患者，并有明显骨质疏松，单位体积内骨量减少，骨小梁稀疏，且术中操作时力度掌握欠妥，从而造成股骨干骨折。再者，骨质疏松患者股骨承载人工股骨头假体的生物应接能力降低，易引起假体松动、下沉、脱位、关节活动痛等问题[6]。故对于有明显骨质疏松的患者，做人工髋关节置换需慎重考虑。若此类患者须行置换，术前除作一般准备外，应迅速改善血钙、尿钙状况，改善全身骨钙代谢中迅速恶化的循环状况，积极进行患肢患髋以外的关节功能锻炼，并服用骨质疏松症防治药物4～6周，始能进行手术，术后继续进行药物治疗[6]。且应选择骨水泥固定型假体，术中轻柔操作，术后并需较长时间的固定。
, 百拇医药
随着人工关节置换术的普及，术后深静脉血栓形成已倍受人们关注。因患者多属高龄，常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变，而使血液处于高凝状态。同时患者术前因髋关节病损，下肢活动明显减少，术后因伤口疼痛、麻醉反应也使下肢活动明显受限，这些因素均使术后患者下肢血流处于相对滞缓状态。另外患者术中长时间的被动体位、过度旋转、牵拉下肢及骨水泥聚合产热可使邻近血管受到损伤而使形成下肢静脉血栓的机率大大增加[7]。本组股骨颈骨折1例，术后发生患侧下肢静脉栓塞，除考虑上述因素外该患者尚合并心血管疾病和糖尿病。很多国外学者研究指出此类患者术后深静脉栓塞形成的风险明显增加，且股骨颈骨折本身也是下肢深静脉栓塞形成的常见危险因素。故术后予镇痛、鼓励患者早期功能锻炼，特别强调患者踝关节主动屈伸和股四头肌收缩活动，对促进下肢血液回流帮助较大。术后尽量少用或不用止血剂。因右旋糖酐可降低血小板的粘附性和聚集力，改善血循环，改善纤维粒块的结构，提高血栓的易溶性，故可使用低分子右旋糖酐预防静脉血栓形成。其用法为术中静脉滴注500ml，术后隔日500ml，连用3次。
, 百拇医药
因术后髋关节软组织情况较差，且高龄患者术后预防关节脱位意识较差，术后应予“丁”字鞋固定患肢于外展中立位，以防髋关节脱位。
通过远期随访和评估，笔者认为我院人工股骨头置换术的远期疗效是令人满意的。只要严格掌握手术适应证，术中规范操作，精确安置假体，加强围手术期治疗，早期功能锻炼，就能提高患者髋关节功能，改善生活质量。
参考文献
1，Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture treatment by mold arthroplasty an end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg (Am),1969,51:737～755
, http://www.100md.com
2，Gristin AG.Implant failure and the immuno-inwmpetent fibroinflammatory zone.Clin Orehop,1994,(298):106～118
3，Brian P.Total hip arthrooplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral neck.J Bone Surg(Am),1998,80:70
4，Philips TW.Thompson hemiarthroplasty and acetabular erosion,J Bone Joint surg(Am),1989,71:913
5，林向进，杜峻华.全髋和半髋关节置换治疗股骨颈骨折的比较.骨与关节损伤杂志，1999，14(4)：252
6，毛宾尧主编.髋关节外科学.北京：人民卫生出版社，1998，451～452.
7，吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(3)：155～156
(收稿 2000-03-20), http://www.100md.com
单位：蒋尧传(桂林医学院附属医院骨科 广西桂林市 541001)
关键词：人工髋关节置换术；疗效
华夏医学000649 人工髋关节置换治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死，可彻底解决骨不愈合，提高生活质量，以及避免长期卧床引起的褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症。近20～30年来，人工关节置换治疗髋关节疾患，日益普及。我科自1985年2月至1999年11月行人工髋关节置换术108例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例，男46例，女62例。年龄35～81岁，平均61.8岁。股骨颈骨折65例，股骨头缺血性坏死43例。其中全髋41例，半髋67例。
1.2 治疗方法
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1.2.1材料选择 采用国产或进口骨水泥型及生物固定型人工假体，为钴铬钼合金或钛合金。
1.2.2 术前准备 术前根据骨盆平片，按18%放大率测算出所需假体型号，将此型号及比其大一号和小一号的假体选出消毒备用。重要脏器功能测定及备血。术前30min肌注青霉素80万u或使用其他抗生素1次。
1.2.3 手术方法 患者取仰卧位，患侧髋部稍垫高，多数患者采用改良Smith-Peterson切口，少数采用外侧或后外侧切口进入髋关节。用螺旋取头器将股骨头取出。若为股骨头缺血性坏死者先将股骨头截断后再将其取出。在小转子上方1～1.5cm向大转子方向截骨，使截骨面外翻45°，前倾10～12°，用髓腔扩大器等器械扩大髓腔至与假体柄大小相合。若行全髋置换者，磨锉髋臼后安放髋臼杯，使其外展45°，前倾10°。调和骨水泥填入髓腔内，插入假体，使颈托与股骨距相接触，保持前倾角待骨水泥固化后，清除多余骨水泥。填入骨水泥前，髓腔内放置一小导管排气用，骨水泥填好后，将导管缓慢向外拔出。若采用生物固定型假体，应注意髓腔扩大程度与假体柄尺寸是否相合，以确保稳固。可用3%双氧水、1/1 000新洁尔灭及生理盐水浸泡冲洗术灶。将人工股骨头复位。检查髋关节各方位活动度。充分止血，放置负压引流管分层缝合关闭切口。
, 百拇医药
1.2.4 术后治疗 术后予“丁”字鞋固定患肢于外展中立位。使用抗生素预防感染及消肿、镇痛处理。术后3～7d给予下肢CPM功能锻炼。术后2周伤口拆线，3周后拄双拐下床行走，6周后拄单拐行走，12周后弃拐。
2 结果
本组108例，术后随访56例，随访时间3个月至1年。按Harris[1]评分标准，从疼痛程度、关节功能及关节活动度3方面评定：90分以上为优；80～89分为良；60～79分为中；60分以下为差。本组25例，良15例，中16例，优良率71.4%。无1例术后感染、关节脱位，仅继发下肢静脉栓塞及股骨干骨折各1例。
3 讨论
人工髋关节置换术后并发感染是最严重的并发症之一，也是造成手术失败的重要因素。故手术过程严格无菌操作及围手术期使用抗生素意义重大。 Gristin[2]认为假体、骨水泥等材料的置入，促进了细菌的粘附与增殖，故伤口内残余的粘合剂异物应清除干净。假体固定后，可用双氧水及新洁尔灭冲洗消毒术灶，以降低感染机会。术后负压引流要彻底，以免积血继发感染。
, http://www.100md.com
半髋置换应选用大小适宜的人工股骨头，因自体髋臼与人工股骨头不相匹配时，假体头对髋臼的作用力不均匀，在长时间的挤压下，软骨面的某一点渐失弹性，变薄缺血、坏死甚至脱落，造成髋臼的磨损。若假体大小适宜，无髋臼磨损者，术后翻修率亦低[3]。选用假体大小不适宜，往往是造成疼痛的主要原因。半髋置换术后疼痛明显多于全髋置换术[4]，且半髋置换术后的髋臼易磨损[5]，故半髋置换不适合于相对年轻患者。
若假体选用不当、假体位置安放不良及截骨角度不适宜，股骨颈后内侧出现劈裂骨折，甚至波及股骨距，术后可导致假体无菌性松动，故术中操作应谨慎。骨水泥应在调成拉丝期使用，并要清洁髓腔及充分排出髓腔内气体，使骨水泥与骨的显微相嵌作用加强，可降低假体的松动率，提高远期疗效。全髋置换者磨锉髋臼时应保持髋臼锉纵轴与骨盆横轴成45°左右，注意保留髋臼上缘，勿穿透髋臼外板，均有利于髋臼杯的稳定。
本组发生患侧股骨干骨折1例，为高龄女性股骨颈骨折患者，并有明显骨质疏松，单位体积内骨量减少，骨小梁稀疏，且术中操作时力度掌握欠妥，从而造成股骨干骨折。再者，骨质疏松患者股骨承载人工股骨头假体的生物应接能力降低，易引起假体松动、下沉、脱位、关节活动痛等问题[6]。故对于有明显骨质疏松的患者，做人工髋关节置换需慎重考虑。若此类患者须行置换，术前除作一般准备外，应迅速改善血钙、尿钙状况，改善全身骨钙代谢中迅速恶化的循环状况，积极进行患肢患髋以外的关节功能锻炼，并服用骨质疏松症防治药物4～6周，始能进行手术，术后继续进行药物治疗[6]。且应选择骨水泥固定型假体，术中轻柔操作，术后并需较长时间的固定。
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随着人工关节置换术的普及，术后深静脉血栓形成已倍受人们关注。因患者多属高龄，常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变，而使血液处于高凝状态。同时患者术前因髋关节病损，下肢活动明显减少，术后因伤口疼痛、麻醉反应也使下肢活动明显受限，这些因素均使术后患者下肢血流处于相对滞缓状态。另外患者术中长时间的被动体位、过度旋转、牵拉下肢及骨水泥聚合产热可使邻近血管受到损伤而使形成下肢静脉血栓的机率大大增加[7]。本组股骨颈骨折1例，术后发生患侧下肢静脉栓塞，除考虑上述因素外该患者尚合并心血管疾病和糖尿病。很多国外学者研究指出此类患者术后深静脉栓塞形成的风险明显增加，且股骨颈骨折本身也是下肢深静脉栓塞形成的常见危险因素。故术后予镇痛、鼓励患者早期功能锻炼，特别强调患者踝关节主动屈伸和股四头肌收缩活动，对促进下肢血液回流帮助较大。术后尽量少用或不用止血剂。因右旋糖酐可降低血小板的粘附性和聚集力，改善血循环，改善纤维粒块的结构，提高血栓的易溶性，故可使用低分子右旋糖酐预防静脉血栓形成。其用法为术中静脉滴注500ml，术后隔日500ml，连用3次。
, 百拇医药
因术后髋关节软组织情况较差，且高龄患者术后预防关节脱位意识较差，术后应予“丁”字鞋固定患肢于外展中立位，以防髋关节脱位。
通过远期随访和评估，笔者认为我院人工股骨头置换术的远期疗效是令人满意的。只要严格掌握手术适应证，术中规范操作，精确安置假体，加强围手术期治疗，早期功能锻炼，就能提高患者髋关节功能，改善生活质量。
参考文献
1，Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture treatment by mold arthroplasty an end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg (Am),1969,51:737～755
, http://www.100md.com
2，Gristin AG.Implant failure and the immuno-inwmpetent fibroinflammatory zone.Clin Orehop,1994,(298):106～118
3，Brian P.Total hip arthrooplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral neck.J Bone Surg(Am),1998,80:70
4，Philips TW.Thompson hemiarthroplasty and acetabular erosion,J Bone Joint surg(Am),1989,71:913
5，林向进，杜峻华.全髋和半髋关节置换治疗股骨颈骨折的比较.骨与关节损伤杂志，1999，14(4)：252
6，毛宾尧主编.髋关节外科学.北京：人民卫生出版社，1998，451～452.
7，吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(3)：155～156
(收稿 2000-03-20), http://www.100md.com