胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析
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37c医学网
作者：张贵林 荣国威 吴新宝 吴宏华 张力丹
单位：100035北京积水潭医院创伤骨科
关键词：胫骨骨折；骨科手术方法；回顾性研究
中华骨科杂志000409
【摘要】目的对胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因进行分析。方法对1995～1997年在我院治疗的胫骨平台骨折进行回顾，对其中35例关节面复位效果不佳的骨折，通过术后的X线片进行分析。结果总结出七种胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因：(1)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷；(2)骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起；(3)植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位；(4)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块;(5)骨折整体复位垫起不足；(6)手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；(7)骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。结论在胫骨平台骨折手术复位中，如能注意避免以上七种造成复位效果不佳的原因，将可能提高手术的复位水平。
, 百拇医药
Analysis of unsatisfactory open reduction of fractures of the tibial plateau
ZHANG Guilin, RONG Guowei,WU Xinbao, et al.
Department of Traumatology Orthopaedics,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China
【 Abstract】 Objective To analyze the reasons for unsatisfactory open reduction of tibial plateau fracture. Methods Thirty- five tibial plateau fractures treated operatively from l995 to l997 with unsatisfactory reduction of the articular surface had been reviewed. Results Seven potential reasons for unsatisfactory articular reduction were found： 1)Failure to restore the rotational collapse of the articular surface connected with the tibial eminence that results in central collapse of the reduced articular surface. 2) The compression of the fracture fragment had not been completely lifted up during reduction， causing the incongruence of the articular surface. 3) Redisplacement of the reduced articular surface may occur due to loose bone graft and/ or the over compression of the fixing screw. 4) The minor fragments between the condylar fracture line had not been cleared off. 5) The inadequate lifting of the fractured condyle. 6) Mimic image caused by inappropriate projection angle intraoperatively. 7) Separation of the fractured condyles due to over impaction of the bone graft between the fracture line. Conclusion Given the 7 potential reasons being considered, a more successful reduction of the tibial plateau fracture may be achieved.
, 百拇医药
【 Key words】 Tibial fractures; Orthopedic procedures; Retrospective studies
胫骨平台骨折是一种波及关节的损伤，术后关节面修复的平整与否对预后有重要意义。本文对35例胫骨平台骨折手术后关节面复位效果不佳的病例进行分析，总结出七种复位效果不佳的原因，并进行分析，提出了预防方法，以提高胫骨平台骨折手术中对关节面的复位水平。
临床资料
我们从1995～1997年收治的接受切开复位、钢板螺钉内固定的胫骨平台骨折病例中,选择关节面复位效果不佳者进行分析。本组共35例，男24例，女11例；年龄26～62岁，平均42岁。按照Schatzker分型[1]，Ⅱ型骨折11例，Ⅲ型2例，Ⅳ型7例，Ⅴ型9例，Ⅵ型6例。
本文主要通过X线片，特别是正位X线片对关节面复位效果的好坏进行分析。在本组35例骨折中除7例Ⅳ型骨折外，复位差的部位主要是胫骨平台外侧关节面。因胫骨上端的后外侧有腓骨头的阻挡，所以给外侧胫骨平台的复位增加了一定的难度，特别是外侧胫骨平台后部的复位。关节面复位效果不佳主要表现为以下七种原因。
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一、正位X线片显示关节面出现中心凹陷。此种情况共10例，其中Ⅱ型2例，Ⅲ型l例，Ⅳ型l例，Ⅴ型6例。表现为塌陷关节面的连续性已恢复，但关节面中心出现明显凹陷。造成关节面出现凹陷的骨折均有一个共同特点，即与胫骨棘相连的关节面向关节面塌陷方向旋转。此种情况在临床上最常见,在复位过程中易忽视对这部位关节面的复位。
二、移位的骨折块本身有压缩。这种情况共有8例，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。既有骨折部位向外侧的移位，也存在移位骨块所涉及的关节面下骨质本身的压缩，关节面仍不平整。表现为骨折块向关节中部翻转的征象。
部分病例原因一和二是共同存在的。既有与胫骨棘相连的关节面向塌陷方向旋转,又有移位骨块本身的压缩。这种情况共有5例。
三、植骨不实,固定螺钉拧得过紧造成关节面再次移位。此种情况共3例，其中Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ型各1例。胫骨平台骨折塌陷部位都有不同程度的骨质压缩，术中将塌陷部分撬起的同时出现关节面下空洞，其骨缺损部分要进行自体骨或人工骨移植(图1)。因存在矢状面的骨折，很难将植入的骨质完全压实。即使压得很实的植骨也不能和原来的骨质相比。植骨不实可出现两种并发症：(1)术后关节开始活动时，由于关节面的压力可再次出现关节面塌陷。(2)在拧紧垂直于骨折线的固定螺钉时，由于骨折端的挤压，使复位很好的关节面再次出现移位(图2)。
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图1将塌陷的胫骨棘、关节面和压缩骨块撬起后植骨
图2螺钉拧得过紧造成关节面再次移位
四、胫骨平台骨折间夹有碎骨块。此种情况共3例，其中Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型各1例。那些涉及到胫骨外髁后侧平台的骨折因有腓骨头的阻挡，不易将骨折间嵌插的骨块清除；尤其当后侧骨块较大并有旋转或翻转移位时，由于暴露困难，造成较大骨块的复位或清除困难，使复位效果不佳。
五、骨折整体复位垫起不足。此种情况共8例，其中Ⅱ型4例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例，Ⅵ型2例。主要表现为移位的骨折块整体复位不佳，关节面出现台阶明显，发生膝内翻或膝外翻。这往往由于骨折块远端的皮质骨发生骨折，失去了复位的标准所致。
六、术中摄X线片时投照角度不佳造成复位良好的假象。此种情况有1例。胫骨平台骨折主要由正位X线片来反映关节面的情况，用侧位X线片因有重叠等原因不能确切地判断出胫骨平台复位的情况。术中摄X线片的位置不正而出现复位良好的假象，术后拍摄的正位X线片则显示出复位效果不佳。
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七、在骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。特别是当存在额状面骨折时，由于后侧骨块固定困难或因碎裂无法用螺钉固定时，植骨块的填塞可能会导致骨折向后方移位。此种情况共2例。Ⅳ型和Ⅵ型各1例。
讨论
胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素[2]。有关关节内骨折的动物实验的组织学切片电镜观察证实,解剖复位、坚强内固定后关节面的修复为正常透明软骨的修复[3]。由于解剖结构复杂和对骨折认识不足等原因，胫骨平台骨折的复位有一定的困难，我们在复查的复位效果不佳的病例中共总结出以上七种原因。其中第一和第二种原因临床上最为常见，有时这两种原因并存。在某些骨折中，其被压缩部分并未在X线片上显示出来或未被术者发现。本文所列的第一、二种原因均有这一特点。由于关节面下骨质压缩，使手术失去了复位的标准。特别是当与胫骨棘相连的关节面同胫骨棘一起出现旋转、塌陷时，手术中更不易想到将胫骨棘一起撬起。我们认为当不能确定关节面下骨质压缩的范围时，应同时拍摄对侧的X线片以供对比。植骨不实或固定螺钉过紧是造成骨折再次塌陷或移位的重要原因。因大多数胫骨平台骨折既有关节面的塌陷，又有矢状面的劈裂骨折，植骨时就象在一侧壁上植入骨条或碎骨块，故不易压实。或者虽可植入较大的骨块但因大骨块挡住了植骨的入路不能将深部骨缺损的空洞填满。遇此情况，我们往往采用将骨折复位固定后开窗植骨的方法，这样可以较好地解决植骨不实的问题。特别应注意的是，植骨的强度无论如何也不能同胫骨平台软骨下的原骨质相比，况且关节面下的骨皮质往往是破碎的，使骨质进一步失去了原有的强度。此时骨折塌陷后撬起的骨质不能抵抗住拉力螺钉作用在骨折端的压力，故在固定骨折时螺钉不可拧得过紧，以免造成已复位很好的关节面出现移位。
, 百拇医药
骨折端夹有骨折块也是影响其复位效果的原因之一。特别是Ⅱ型和Ⅴ型骨折波及到外侧胫骨平台后侧时,由于腓骨头的阻挡，暴露后侧平台较困难，不易清除夹在骨折端后侧的骨块,也不易将后侧的关节面复位。遇此情况，可将原骨折的间隙加大，尽可能的将嵌在骨折端的骨块复位或清除。我们的经验证明不清除骨块,单纯用夹钳强行复位，往往不能奏效。
骨折端过度的充填骨质，使骨折移位的病例虽不太多，但也是我们术中应注意的问题。对胫骨平台冠状面的骨折，不应过多地向骨折深处填塞植骨块,以防将骨块顶向后方。术前仔细分析X线片是很重要的，必要时可加做CT检查。
在胫骨平台骨折手术中，应注意以上七种造成关节面复位效果不佳的情况,并加以避免,以达到满意的复位。
参考文献
1，Schatzker J， Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag,1987.279- 294.
2，Lachiewic ZP， Funcik T. Factors influencing the result of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Clin Orthop,1984,( 182) :193- 199.
3，齐斌，张满江，王亚军，等.胫骨平台骨折解剖与非解剖复位的实验研究与临床观察.骨与关节损伤杂志，1997,12:214-217.
(收稿日期:1999-07-21), 百拇医药
单位：100035北京积水潭医院创伤骨科
关键词：胫骨骨折；骨科手术方法；回顾性研究
中华骨科杂志000409
【摘要】目的对胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因进行分析。方法对1995～1997年在我院治疗的胫骨平台骨折进行回顾，对其中35例关节面复位效果不佳的骨折，通过术后的X线片进行分析。结果总结出七种胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因：(1)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷；(2)骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起；(3)植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位；(4)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块;(5)骨折整体复位垫起不足；(6)手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；(7)骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。结论在胫骨平台骨折手术复位中，如能注意避免以上七种造成复位效果不佳的原因，将可能提高手术的复位水平。
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Analysis of unsatisfactory open reduction of fractures of the tibial plateau
ZHANG Guilin, RONG Guowei,WU Xinbao, et al.
Department of Traumatology Orthopaedics,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China
【 Abstract】 Objective To analyze the reasons for unsatisfactory open reduction of tibial plateau fracture. Methods Thirty- five tibial plateau fractures treated operatively from l995 to l997 with unsatisfactory reduction of the articular surface had been reviewed. Results Seven potential reasons for unsatisfactory articular reduction were found： 1)Failure to restore the rotational collapse of the articular surface connected with the tibial eminence that results in central collapse of the reduced articular surface. 2) The compression of the fracture fragment had not been completely lifted up during reduction， causing the incongruence of the articular surface. 3) Redisplacement of the reduced articular surface may occur due to loose bone graft and/ or the over compression of the fixing screw. 4) The minor fragments between the condylar fracture line had not been cleared off. 5) The inadequate lifting of the fractured condyle. 6) Mimic image caused by inappropriate projection angle intraoperatively. 7) Separation of the fractured condyles due to over impaction of the bone graft between the fracture line. Conclusion Given the 7 potential reasons being considered, a more successful reduction of the tibial plateau fracture may be achieved.
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【 Key words】 Tibial fractures; Orthopedic procedures; Retrospective studies
胫骨平台骨折是一种波及关节的损伤，术后关节面修复的平整与否对预后有重要意义。本文对35例胫骨平台骨折手术后关节面复位效果不佳的病例进行分析，总结出七种复位效果不佳的原因，并进行分析，提出了预防方法，以提高胫骨平台骨折手术中对关节面的复位水平。
临床资料
我们从1995～1997年收治的接受切开复位、钢板螺钉内固定的胫骨平台骨折病例中,选择关节面复位效果不佳者进行分析。本组共35例，男24例，女11例；年龄26～62岁，平均42岁。按照Schatzker分型[1]，Ⅱ型骨折11例，Ⅲ型2例，Ⅳ型7例，Ⅴ型9例，Ⅵ型6例。
本文主要通过X线片，特别是正位X线片对关节面复位效果的好坏进行分析。在本组35例骨折中除7例Ⅳ型骨折外，复位差的部位主要是胫骨平台外侧关节面。因胫骨上端的后外侧有腓骨头的阻挡，所以给外侧胫骨平台的复位增加了一定的难度，特别是外侧胫骨平台后部的复位。关节面复位效果不佳主要表现为以下七种原因。
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一、正位X线片显示关节面出现中心凹陷。此种情况共10例，其中Ⅱ型2例，Ⅲ型l例，Ⅳ型l例，Ⅴ型6例。表现为塌陷关节面的连续性已恢复，但关节面中心出现明显凹陷。造成关节面出现凹陷的骨折均有一个共同特点，即与胫骨棘相连的关节面向关节面塌陷方向旋转。此种情况在临床上最常见,在复位过程中易忽视对这部位关节面的复位。
二、移位的骨折块本身有压缩。这种情况共有8例，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。既有骨折部位向外侧的移位，也存在移位骨块所涉及的关节面下骨质本身的压缩，关节面仍不平整。表现为骨折块向关节中部翻转的征象。
部分病例原因一和二是共同存在的。既有与胫骨棘相连的关节面向塌陷方向旋转,又有移位骨块本身的压缩。这种情况共有5例。
三、植骨不实,固定螺钉拧得过紧造成关节面再次移位。此种情况共3例，其中Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ型各1例。胫骨平台骨折塌陷部位都有不同程度的骨质压缩，术中将塌陷部分撬起的同时出现关节面下空洞，其骨缺损部分要进行自体骨或人工骨移植(图1)。因存在矢状面的骨折，很难将植入的骨质完全压实。即使压得很实的植骨也不能和原来的骨质相比。植骨不实可出现两种并发症：(1)术后关节开始活动时，由于关节面的压力可再次出现关节面塌陷。(2)在拧紧垂直于骨折线的固定螺钉时，由于骨折端的挤压，使复位很好的关节面再次出现移位(图2)。
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图1将塌陷的胫骨棘、关节面和压缩骨块撬起后植骨
图2螺钉拧得过紧造成关节面再次移位
四、胫骨平台骨折间夹有碎骨块。此种情况共3例，其中Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型各1例。那些涉及到胫骨外髁后侧平台的骨折因有腓骨头的阻挡，不易将骨折间嵌插的骨块清除；尤其当后侧骨块较大并有旋转或翻转移位时，由于暴露困难，造成较大骨块的复位或清除困难，使复位效果不佳。
五、骨折整体复位垫起不足。此种情况共8例，其中Ⅱ型4例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例，Ⅵ型2例。主要表现为移位的骨折块整体复位不佳，关节面出现台阶明显，发生膝内翻或膝外翻。这往往由于骨折块远端的皮质骨发生骨折，失去了复位的标准所致。
六、术中摄X线片时投照角度不佳造成复位良好的假象。此种情况有1例。胫骨平台骨折主要由正位X线片来反映关节面的情况，用侧位X线片因有重叠等原因不能确切地判断出胫骨平台复位的情况。术中摄X线片的位置不正而出现复位良好的假象，术后拍摄的正位X线片则显示出复位效果不佳。
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七、在骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。特别是当存在额状面骨折时，由于后侧骨块固定困难或因碎裂无法用螺钉固定时，植骨块的填塞可能会导致骨折向后方移位。此种情况共2例。Ⅳ型和Ⅵ型各1例。
讨论
胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素[2]。有关关节内骨折的动物实验的组织学切片电镜观察证实,解剖复位、坚强内固定后关节面的修复为正常透明软骨的修复[3]。由于解剖结构复杂和对骨折认识不足等原因，胫骨平台骨折的复位有一定的困难，我们在复查的复位效果不佳的病例中共总结出以上七种原因。其中第一和第二种原因临床上最为常见，有时这两种原因并存。在某些骨折中，其被压缩部分并未在X线片上显示出来或未被术者发现。本文所列的第一、二种原因均有这一特点。由于关节面下骨质压缩，使手术失去了复位的标准。特别是当与胫骨棘相连的关节面同胫骨棘一起出现旋转、塌陷时，手术中更不易想到将胫骨棘一起撬起。我们认为当不能确定关节面下骨质压缩的范围时，应同时拍摄对侧的X线片以供对比。植骨不实或固定螺钉过紧是造成骨折再次塌陷或移位的重要原因。因大多数胫骨平台骨折既有关节面的塌陷，又有矢状面的劈裂骨折，植骨时就象在一侧壁上植入骨条或碎骨块，故不易压实。或者虽可植入较大的骨块但因大骨块挡住了植骨的入路不能将深部骨缺损的空洞填满。遇此情况，我们往往采用将骨折复位固定后开窗植骨的方法，这样可以较好地解决植骨不实的问题。特别应注意的是，植骨的强度无论如何也不能同胫骨平台软骨下的原骨质相比，况且关节面下的骨皮质往往是破碎的，使骨质进一步失去了原有的强度。此时骨折塌陷后撬起的骨质不能抵抗住拉力螺钉作用在骨折端的压力，故在固定骨折时螺钉不可拧得过紧，以免造成已复位很好的关节面出现移位。
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骨折端夹有骨折块也是影响其复位效果的原因之一。特别是Ⅱ型和Ⅴ型骨折波及到外侧胫骨平台后侧时,由于腓骨头的阻挡，暴露后侧平台较困难，不易清除夹在骨折端后侧的骨块,也不易将后侧的关节面复位。遇此情况，可将原骨折的间隙加大，尽可能的将嵌在骨折端的骨块复位或清除。我们的经验证明不清除骨块,单纯用夹钳强行复位，往往不能奏效。
骨折端过度的充填骨质，使骨折移位的病例虽不太多，但也是我们术中应注意的问题。对胫骨平台冠状面的骨折，不应过多地向骨折深处填塞植骨块,以防将骨块顶向后方。术前仔细分析X线片是很重要的，必要时可加做CT检查。
在胫骨平台骨折手术中，应注意以上七种造成关节面复位效果不佳的情况,并加以避免,以达到满意的复位。
参考文献
1，Schatzker J， Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag,1987.279- 294.
2，Lachiewic ZP， Funcik T. Factors influencing the result of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Clin Orthop,1984,( 182) :193- 199.
3，齐斌，张满江，王亚军，等.胫骨平台骨折解剖与非解剖复位的实验研究与临床观察.骨与关节损伤杂志，1997,12:214-217.
(收稿日期:1999-07-21), 百拇医药