椎间盘切吸术在多节段颈椎间盘突出症治疗中应用的研究
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作者：张涛 杨敏杰 赵永强 冯世庆
单位：张涛 杨敏杰 赵永强(河南省人民医院骨科，郑州 450003)；冯世庆(西安医科大学第一临床医学院骨科，西安 710061)
关键词：颈椎；椎间盘突出；多节段；椎间盘切吸术
中国矫形外科杂志001114 摘 要 目的：报告椎间盘切吸术在多节段颈椎间盘突出症治疗中应用的疗效。方法：采用主要病变节段切除植骨加次要节段椎间盘切吸的方法，治疗多节段颈椎间盘突出症31例。结果：随访9月～3年5个月，优良率87.1%。结论：该术式减压彻底，植骨融合率高，不影响颈椎稳定性，在治疗多节段颈椎间盘突出症方面可获得较好疗效。
中图分类号 R681.53 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1085-02
, 百拇医药 A Study on Treatment of Multilevel Cervical Disk Herniation by Cutting-aspiration of Intervetebral Disc
ZHANG Tao YANG Min-jie ZHAO Yong-qiang
(Department of Orthopedic,Henan People's Hospital,Zhengzhou,450003)
Abstract Objective:To report the effectiveness of the new procedure in treatment of multilevel cervical disc herniation.Methods:31 patients were treated with anterior discectomy and fusion in the mainly pathologic segments plus cutting-aspiration in the secondary segments.Results:All patients were followed up with anaverage period of 17 months,the excellent and good result rate was 87.1%.Conclusion:The operation can decompress the cervical canal simutaneously maintain the stability,it demonstrated to be an efficacious management for treating multievel cervical disc heniation.
, 百拇医药
Key words Cervical spine Disc herniation Multilevel Cutting-aspiration of Intervertebral disc
颈椎前路减压融合术是治疗颈椎间盘突出症的主要手段之一，但对于多节段椎间盘突出采用多节段的减压融合术将会导致植骨融合率的下降而影响疗效。作者采用主要病变节段椎间盘切除植骨加次要节段辅助性切吸的方法治疗颈椎间盘突出症31例，取得了满意疗效，并对该方法进行了生物力学测定。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男25例，女6例，年龄最大59岁，最小30岁，平均46岁，病程1月～6年，平均1年8个月，病前有明显外伤史者13例，无明显外伤史者18例，根据症状、体征和影像学表现综合分析，诊断为单纯脊髓型者28例，合并神经根型者2例，混合型1例；病变间隙数：2个间隙突出者10例，3个间隙突出者19例，4个间隙突出者2例。
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1.2 手术方法 首先进行主要病变节段的切除植骨，采用环锯或磨钻，于病变节段将突出的椎间盘及相应椎间上下缘的骨质一并切除，清除减压范围内碎骨屑和组织片，并取自体髂骨，植入减压窗并嵌紧，本组共切除主要病变节段椎间盘33个，平均每例切除1.1个；然后行次要节段的椎间盘切吸术，将椎间盘切割刀直视下穿刺入病变间隙，根据长度及角度确定切割器在髓核内的位置，接负压吸引器进行切割抽吸，手术约进行10～20min，本组每例切吸椎间盘1～3个不等，平均1.7个。
1.3 疗效评定 根据全国第二届颈椎病专题痤谈会纪要，以如下公式计算改善率：
其中改善分=术后分-术前分；损失分=40-术前分。
评定标准 优：改善率≥80%；良：改善率<80%≥50%；可：改善率<50%≥5%；无效：改善率<5%；恶化：症状、体征均加重。
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本组全部病例得到9个月～3年5个月随访，疗效优12例，占38.7%；良15例，占48.4%；可，2例，占6.5%，无效2例，占6.5%；无恶化。优良率为87.1%。1例无效患者在术后X线检查中发现切吸节段不稳，而行二次手术进行该节段植骨融合术，术后症状明显改善。
2 实验方法和结果[1]
采用成人新鲜尸体颈椎(C2～T1)6具，剔除标本上的肌肉组织，保留椎间盘、韧带、关节、关节囊及骨性结构完整，将标本固定于自制加载盘和基座上，CSS-1011型万能试验机(西北工业大学材料力学试验室)加载头提供前屈、后伸、侧弯载荷，由固定于椎体相应高度的百分表刻度盘读数换算出节段运动范围(ROM)，测试顺序按完整颈椎、颈椎间盘切吸，髓核摘除术顺序测定，颈椎间盘切吸和髓核摘除的方法均模拟临床进行。
结果显示髓核切吸量约占髓核总量48%～56%，证实这种髓核切吸方式是一种部分髓核切除术，髓核切吸节段运动范围在前屈、后伸方向上有不同程度增大，但无统计学差异(P>0.05)，而髓核摘除术后该节段在前屈、后伸方向上运动范围明显增大(P<0.05)，分别增加了17.8%和27.6%。
, 百拇医药
3 讨论
国内多数学者的经验证明前路减压融合术是治疗颈椎间盘突出症的重要手段之一[2.3]，它可以彻底切除压迫脊髓的突出椎间盘及椎体后骨刺，并可行椎体间植骨稳定颈椎。该手术尤其适用于单一节段病变，对于多节段椎间盘切除植骨，易招致其间一节植骨不融合，有资料表明，随减压植骨节段增多，植骨不融合率也增加，最高可达42%[4]。同时，椎间植骨融合后，由于颈椎应力状态发生重新分布，将会导致邻近节段应力过度集中而发生退变，这种趋势随着融合节段增多而增加[5]，因此，在治疗多节段颈椎间盘突出方面，植骨融合术还有着难以克服的缺点。贾连顺[6]报道了治疗2个或2个以上颈椎间盘突出时，将其中突出严重或在动态下显示不稳的节段，施行减压和植骨融合术，另外突出较轻者施行单纯椎间盘突出的髓核摘除术，取得了满意效果。由此启发我们在临床上开展辅助性椎间盘切吸治疗多节段颈椎间盘突出，既可达到多节段减压的目的，又能防止多节段融合可能引起的并发症。通过临床应用，我们认为该术式具有以下优点：①手术只切除病变严重的1～2个椎间盘并进行植骨融合，不仅使手术简化，而且融合率高；②椎间盘切吸是将切割器穿刺入椎间盘进行的，最大限度地保留了前纵韧带和纤维环的完整，避免颈椎失稳的发生；③由于是在直视下穿刺切吸椎间盘，具有组织损伤小、安全性高、不易损伤脊髓和神经根的特点。
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从Denis脊柱三柱理论出发，椎节的任何解剖结构遭到破坏都将影响脊柱的承载能力，但承载能力的下降并不一定都导致失稳。我们模拟临床，对离体的颈椎标本进行了椎间盘切吸和髓核摘除术，结果发现，髓核摘除术后，颈椎节段运动范围在前屈、后伸方向上有明显增大，说明髓核在限制颈椎前屈和后伸方面有重要作用，这同Panjabi[7]和朱青安[8]对腰椎髓核摘除的力学研究结论一致，说明髓核在下颈椎和腰椎中所起的作用是近似的；而经历切吸术的颈椎节段在前屈、后伸和侧弯方向运动范围均无明显增大，说明椎间盘切吸术作为一种部分髓核切除术，剩余的髓核及完整的纤维环、韧带等结构仍可保持椎节的稳定性而不致出现失稳。我们认为，颈椎间盘切吸术在颈椎稳定性的保持方面优于单纯髓核摘除术。
手术适应证的选择是手术成败的关键，对于伴有明显椎间隙狭窄、或突出椎间盘有明显钙化、骨化及椎体后缘骨赘形成的病例，不适宜行椎间盘切吸术，同时，应充分考虑到脊柱节段稳定性。如果术前X线片提示有颈椎不稳存在，切吸术后必然加重不稳，本组1例治疗无效的患者，术后X线片显示切吸部位上位椎体向前滑移3mm，经复习术前X线片发现该节段在术前即已存在动力性不稳。因此，对于多节段颈椎退变合并不稳的病例，仍以颈椎椎间植骨融合术更适宜。
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作者简介：张涛(1970-)，男，河南获嘉人，主治医师，医学硕士，研究方向：脊柱外科。
参考文献
[1] Zhang T,Yang MJ,Feng SQ,et al.Cervical stability after cutting-aspiration of nucleus pulposus[J].J Xi'an Med Univ,1996，8(2):117～22.
[2] 杨克勤，卢学思，蔡钦林，等.前路多节段减压及融合术治疗脊髓型颈椎病[J].中华骨科杂志，1985，5(3):130～133.
[3] Depalma AF,Rothman LH,Lewinnek GR,et al.Anterior interbody fusion for severe cervical disc degeneration.Surg Gunecol Obstet,1972，134:755～61.
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[4] Riley LH,Robinson RA,Johnson KA,et al.The results of anterior interbody fusion of the cervical spine[J].J Neurosurg,1969，30:127.
[5] Teramoto T,Ohmori K,Takatsu T,et al.Long-term results of the anterior cervical spondylodesis[J].Neurosurg,1994,39(1):64.
[6] 贾连顺，袁文，倪斌，等.发育性颈椎管狭窄合并椎间盘突出症的治疗[J].中华骨科杂志，1996，16(2)：83～86.
[7] Panjabi MM,Krag MH,Chugn TQ.Effects of disc injury on mechanical behavior of the lumbar spine [J].Spine,1984，9:707～13.
[8] 朱青安，胡庆茂，李慧友，等.脊柱三维运动分析系统及其在腰椎稳定性分析中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，1995，5:153～156.
收稿：2000-05-26
修回：2000-07-13, 百拇医药
单位：张涛 杨敏杰 赵永强(河南省人民医院骨科，郑州 450003)；冯世庆(西安医科大学第一临床医学院骨科，西安 710061)
关键词：颈椎；椎间盘突出；多节段；椎间盘切吸术
中国矫形外科杂志001114 摘 要 目的：报告椎间盘切吸术在多节段颈椎间盘突出症治疗中应用的疗效。方法：采用主要病变节段切除植骨加次要节段椎间盘切吸的方法，治疗多节段颈椎间盘突出症31例。结果：随访9月～3年5个月，优良率87.1%。结论：该术式减压彻底，植骨融合率高，不影响颈椎稳定性，在治疗多节段颈椎间盘突出症方面可获得较好疗效。
中图分类号 R681.53 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1085-02
, 百拇医药 A Study on Treatment of Multilevel Cervical Disk Herniation by Cutting-aspiration of Intervetebral Disc
ZHANG Tao YANG Min-jie ZHAO Yong-qiang
(Department of Orthopedic,Henan People's Hospital,Zhengzhou,450003)
Abstract Objective:To report the effectiveness of the new procedure in treatment of multilevel cervical disc herniation.Methods:31 patients were treated with anterior discectomy and fusion in the mainly pathologic segments plus cutting-aspiration in the secondary segments.Results:All patients were followed up with anaverage period of 17 months,the excellent and good result rate was 87.1%.Conclusion:The operation can decompress the cervical canal simutaneously maintain the stability,it demonstrated to be an efficacious management for treating multievel cervical disc heniation.
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Key words Cervical spine Disc herniation Multilevel Cutting-aspiration of Intervertebral disc
颈椎前路减压融合术是治疗颈椎间盘突出症的主要手段之一，但对于多节段椎间盘突出采用多节段的减压融合术将会导致植骨融合率的下降而影响疗效。作者采用主要病变节段椎间盘切除植骨加次要节段辅助性切吸的方法治疗颈椎间盘突出症31例，取得了满意疗效，并对该方法进行了生物力学测定。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男25例，女6例，年龄最大59岁，最小30岁，平均46岁，病程1月～6年，平均1年8个月，病前有明显外伤史者13例，无明显外伤史者18例，根据症状、体征和影像学表现综合分析，诊断为单纯脊髓型者28例，合并神经根型者2例，混合型1例；病变间隙数：2个间隙突出者10例，3个间隙突出者19例，4个间隙突出者2例。
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1.2 手术方法 首先进行主要病变节段的切除植骨，采用环锯或磨钻，于病变节段将突出的椎间盘及相应椎间上下缘的骨质一并切除，清除减压范围内碎骨屑和组织片，并取自体髂骨，植入减压窗并嵌紧，本组共切除主要病变节段椎间盘33个，平均每例切除1.1个；然后行次要节段的椎间盘切吸术，将椎间盘切割刀直视下穿刺入病变间隙，根据长度及角度确定切割器在髓核内的位置，接负压吸引器进行切割抽吸，手术约进行10～20min，本组每例切吸椎间盘1～3个不等，平均1.7个。
1.3 疗效评定 根据全国第二届颈椎病专题痤谈会纪要，以如下公式计算改善率：
其中改善分=术后分-术前分；损失分=40-术前分。
评定标准 优：改善率≥80%；良：改善率<80%≥50%；可：改善率<50%≥5%；无效：改善率<5%；恶化：症状、体征均加重。
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本组全部病例得到9个月～3年5个月随访，疗效优12例，占38.7%；良15例，占48.4%；可，2例，占6.5%，无效2例，占6.5%；无恶化。优良率为87.1%。1例无效患者在术后X线检查中发现切吸节段不稳，而行二次手术进行该节段植骨融合术，术后症状明显改善。
2 实验方法和结果[1]
采用成人新鲜尸体颈椎(C2～T1)6具，剔除标本上的肌肉组织，保留椎间盘、韧带、关节、关节囊及骨性结构完整，将标本固定于自制加载盘和基座上，CSS-1011型万能试验机(西北工业大学材料力学试验室)加载头提供前屈、后伸、侧弯载荷，由固定于椎体相应高度的百分表刻度盘读数换算出节段运动范围(ROM)，测试顺序按完整颈椎、颈椎间盘切吸，髓核摘除术顺序测定，颈椎间盘切吸和髓核摘除的方法均模拟临床进行。
结果显示髓核切吸量约占髓核总量48%～56%，证实这种髓核切吸方式是一种部分髓核切除术，髓核切吸节段运动范围在前屈、后伸方向上有不同程度增大，但无统计学差异(P>0.05)，而髓核摘除术后该节段在前屈、后伸方向上运动范围明显增大(P<0.05)，分别增加了17.8%和27.6%。
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3 讨论
国内多数学者的经验证明前路减压融合术是治疗颈椎间盘突出症的重要手段之一[2.3]，它可以彻底切除压迫脊髓的突出椎间盘及椎体后骨刺，并可行椎体间植骨稳定颈椎。该手术尤其适用于单一节段病变，对于多节段椎间盘切除植骨，易招致其间一节植骨不融合，有资料表明，随减压植骨节段增多，植骨不融合率也增加，最高可达42%[4]。同时，椎间植骨融合后，由于颈椎应力状态发生重新分布，将会导致邻近节段应力过度集中而发生退变，这种趋势随着融合节段增多而增加[5]，因此，在治疗多节段颈椎间盘突出方面，植骨融合术还有着难以克服的缺点。贾连顺[6]报道了治疗2个或2个以上颈椎间盘突出时，将其中突出严重或在动态下显示不稳的节段，施行减压和植骨融合术，另外突出较轻者施行单纯椎间盘突出的髓核摘除术，取得了满意效果。由此启发我们在临床上开展辅助性椎间盘切吸治疗多节段颈椎间盘突出，既可达到多节段减压的目的，又能防止多节段融合可能引起的并发症。通过临床应用，我们认为该术式具有以下优点：①手术只切除病变严重的1～2个椎间盘并进行植骨融合，不仅使手术简化，而且融合率高；②椎间盘切吸是将切割器穿刺入椎间盘进行的，最大限度地保留了前纵韧带和纤维环的完整，避免颈椎失稳的发生；③由于是在直视下穿刺切吸椎间盘，具有组织损伤小、安全性高、不易损伤脊髓和神经根的特点。
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从Denis脊柱三柱理论出发，椎节的任何解剖结构遭到破坏都将影响脊柱的承载能力，但承载能力的下降并不一定都导致失稳。我们模拟临床，对离体的颈椎标本进行了椎间盘切吸和髓核摘除术，结果发现，髓核摘除术后，颈椎节段运动范围在前屈、后伸方向上有明显增大，说明髓核在限制颈椎前屈和后伸方面有重要作用，这同Panjabi[7]和朱青安[8]对腰椎髓核摘除的力学研究结论一致，说明髓核在下颈椎和腰椎中所起的作用是近似的；而经历切吸术的颈椎节段在前屈、后伸和侧弯方向运动范围均无明显增大，说明椎间盘切吸术作为一种部分髓核切除术，剩余的髓核及完整的纤维环、韧带等结构仍可保持椎节的稳定性而不致出现失稳。我们认为，颈椎间盘切吸术在颈椎稳定性的保持方面优于单纯髓核摘除术。
手术适应证的选择是手术成败的关键，对于伴有明显椎间隙狭窄、或突出椎间盘有明显钙化、骨化及椎体后缘骨赘形成的病例，不适宜行椎间盘切吸术，同时，应充分考虑到脊柱节段稳定性。如果术前X线片提示有颈椎不稳存在，切吸术后必然加重不稳，本组1例治疗无效的患者，术后X线片显示切吸部位上位椎体向前滑移3mm，经复习术前X线片发现该节段在术前即已存在动力性不稳。因此，对于多节段颈椎退变合并不稳的病例，仍以颈椎椎间植骨融合术更适宜。
, http://www.100md.com
作者简介：张涛(1970-)，男，河南获嘉人，主治医师，医学硕士，研究方向：脊柱外科。
参考文献
[1] Zhang T,Yang MJ,Feng SQ,et al.Cervical stability after cutting-aspiration of nucleus pulposus[J].J Xi'an Med Univ,1996，8(2):117～22.
[2] 杨克勤，卢学思，蔡钦林，等.前路多节段减压及融合术治疗脊髓型颈椎病[J].中华骨科杂志，1985，5(3):130～133.
[3] Depalma AF,Rothman LH,Lewinnek GR,et al.Anterior interbody fusion for severe cervical disc degeneration.Surg Gunecol Obstet,1972，134:755～61.
, http://www.100md.com
[4] Riley LH,Robinson RA,Johnson KA,et al.The results of anterior interbody fusion of the cervical spine[J].J Neurosurg,1969，30:127.
[5] Teramoto T,Ohmori K,Takatsu T,et al.Long-term results of the anterior cervical spondylodesis[J].Neurosurg,1994,39(1):64.
[6] 贾连顺，袁文，倪斌，等.发育性颈椎管狭窄合并椎间盘突出症的治疗[J].中华骨科杂志，1996，16(2)：83～86.
[7] Panjabi MM,Krag MH,Chugn TQ.Effects of disc injury on mechanical behavior of the lumbar spine [J].Spine,1984，9:707～13.
[8] 朱青安，胡庆茂，李慧友，等.脊柱三维运动分析系统及其在腰椎稳定性分析中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，1995，5:153～156.
收稿：2000-05-26
修回：2000-07-13, 百拇医药