髂骨截骨延长术治疗下肢缩短畸形48例
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作者：陈耀辉
单位：广西柳州市人民医院骨科 柳州 545000
关键词：
广西医科大学学报990476
1988年10月至1994年10月，我们采用骨盆截骨延长术[1～3]治疗下肢短缩畸形及髋关节不稳48例，取得较好疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组48例，其中男16例，32例，年龄15～31岁，平均22岁。48例中脊髓灰质炎后遗症37例，先天性髋关节脱位11例。术前双下肢长度差3～3.9 cm者21例，4～4.9 cm者15例，5～5.5 cm者12例，48例中均有程度不同的骨盆倾斜，其中33例臀中、小肌肌力小于Ⅲ级，患髋松弛不稳，有不同程度的摇摆跛行步态。
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1.2 手术方法：本组均采用硬膜外腔麻醉，取仰卧位，术侧骨盆垫高30°，切口沿髂骨嵴中点开始，沿髂嵴向前直到髂前上棘下方5 cm止，长约12～15 cm，先自阔筋膜张肌和缝匠肌肌间隙分开，注意保护股外侧皮神经，连带附着点骨皮质切断缝匠肌起始部，骨膜下剥离髂骨内外板，至坐骨大切迹，用弯钳绕过坐骨大切迹导入线锯，在髂前上、下棘之间髋臼上部将髂骨横断[4]，将撑开器插入髂骨断端之间，撑开3～4.5 cm，使附近肌肉放松后，移去撑开器，而后在同侧髂前上棘后方取3 cm×4 cm大小全厚髂骨块(如同侧髂骨发育不好，或切除骨块后影响髂骨负重能力，则可取对侧髂骨)，将骨块修成梯形备用。再次用撑开器插入髂骨骨断端间，术者用撑开器逐步将骨盆撑开，直至达到所需长度，助手同时向下牵引患肢，使下髂骨段向内下移位，撑开的腔隙呈内窄外宽的梯形，将髂骨块垂直嵌入截骨处，再用两枚克氏针经髂骨及植骨块至髋臼后才固定，检查髋关节活动是否受限，以防克氏针误穿入股骨头内，最后冲洗创口，彻底止血，缝合各层组织。
2 结 果
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本组患者平均随访23个月，X线片证实骨折线均已愈合。术后X线检查延长数1.5～4.2 cm，平均延长2.8 cm。3个月后反复查结果同术后有差异，延长多的损失较明显，主要由于撑开的髂骨间隙被压缩所致。3个月后复查照片骨折已愈合，实际延长数为1.5～3.5 cm，平均延长2.5 cm，术后步态改善者46例，占95.8%，自觉功能未改善者2例，占4.2%。并发症：本组有3例股外侧皮神经损伤，患肢大腿前外侧麻木，6～9个月后均恢复。1例延长4.2 cm后，术后患侧骶髂关节疼痛，照片发现骶髂关节间隙较对侧增宽2mm，但无向上移位，经下肢皮牵引3周后疼痛症状消失。全部病例术后未出现切口感染、植骨块脱落、克氏针松动、误穿髋关节、血管损伤等并发症。
3 讨 论
3.1 骨盆截骨延长术的优点：①植骨愈合快。因髂骨血液供应丰富，2～3个月后，基本骨性愈合。功能恢复快，本组病例术后1个月均可扶拐下地行走，3～4个月恢复了肢体功能；而股骨、胫骨延长术后肢体恢复时间一般在半年以上；②增加了髋关节的稳定性。骨盆截骨撑开后，髋臼向下向内旋转，髋关节的CE角度增大，从而加强了髋关节的稳定性。由于髂骨延长术后可进一步发挥臀肌力量，同时股骨头内移，外展肌用较少的力量即可完成单足站立动作，而使步态改善。所以，我们认为改良式Salter髂骨截骨延长术，是治疗下肢短缩畸形和髋关节不稳的行之有效的方法。
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3.2 手术适应证：骨盆截骨延长术最好用于下肢不等长少于5 cm者，特别是伴有同侧髋臼发育不良或髋关节半脱位者。手术年龄国内报道为13～39岁，术者认为最好在16～25岁之间。年龄在25岁以上，由于耻骨联合移动度很少，撑开髂骨间隙时，髋臼向内下方移位困难，即使髂骨间隙能撑开3 cm，但其移动主要发生在骶髂关节处，使下肢延长难以达到满意要求；年龄在15岁以下，尚处在生长发育阶段，此法一次性延长仅为3 cm左右，到成年后又可能造成患肢缩短畸形。另外，青少年时，骶髋关节韧带较薄弱，易发生骶髂关节分离。
3.3 手术的注意点：①我们体会在暴露髂骨过程中，一定要严格在骨膜下剥离，可避免损伤坐骨神经及臀上动脉。因坐骨神经及臀上动脉在坐骨大切迹的后侧经过。植骨时，植骨块需在正确的位置用克氏针牢靠固定，否则术后骨块移位或被吸收；克氏针穿入骨块不可太浅，否则针尖稍有后退即可发生骨块移位；克氏针尖端不可穿入髋臼，以免关节活动时，损伤股骨头关节面；②髂骨切断后，下段髁骨须向下向内旋转，才能达到延长患肢、增加臀肌力量、改善髋臼指数，以达到稳定髋关节的作用。否则非但不能延长肢体，稳定髋关节，反而造成同侧骶髂关节分离，影响其稳定性。因此术中撑开器应放在髂骨切断平面中点偏后，助手向下牵拉患侧肢体，使髂骨切断面逐渐分离；③术后患肢皮牵引，有利于减轻骶髂关节分离和对股骨头的压力，避免股骨头坏死；④此手术一般只能延长患肢2～3 cm左右，若超过4.5 cm，则因神经、血管牵拉过度，易发生损伤。即使术中勉强延长，术后也会因松质骨的被压缩而部分丧失其延长长度。所以患肢缩短不超过5 cm者，较为适合。
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参考文献
1 Salter RB.Roe of innominateosteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the old child.Bone Joint Surg,1996,48:1 413
2 刘广杰.骨盆截骨延长治疗下肢短缩畸形184例报告.中华外科杂志，1986，24(1)：26
3 卢世壁.髂骨延长术治疗下肢短缩畸形43例报告.中华外科杂志，1985，23(9)：452
4 赵挺武，林延军.髂骨延长与腹外斜肌代股四头肌术17例报告.中华骨科杂志，1990，10(6)：426
收稿日期：1998-12-25, 百拇医药
单位：广西柳州市人民医院骨科 柳州 545000
关键词：
广西医科大学学报990476
1988年10月至1994年10月，我们采用骨盆截骨延长术[1～3]治疗下肢短缩畸形及髋关节不稳48例，取得较好疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组48例，其中男16例，32例，年龄15～31岁，平均22岁。48例中脊髓灰质炎后遗症37例，先天性髋关节脱位11例。术前双下肢长度差3～3.9 cm者21例，4～4.9 cm者15例，5～5.5 cm者12例，48例中均有程度不同的骨盆倾斜，其中33例臀中、小肌肌力小于Ⅲ级，患髋松弛不稳，有不同程度的摇摆跛行步态。
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1.2 手术方法：本组均采用硬膜外腔麻醉，取仰卧位，术侧骨盆垫高30°，切口沿髂骨嵴中点开始，沿髂嵴向前直到髂前上棘下方5 cm止，长约12～15 cm，先自阔筋膜张肌和缝匠肌肌间隙分开，注意保护股外侧皮神经，连带附着点骨皮质切断缝匠肌起始部，骨膜下剥离髂骨内外板，至坐骨大切迹，用弯钳绕过坐骨大切迹导入线锯，在髂前上、下棘之间髋臼上部将髂骨横断[4]，将撑开器插入髂骨断端之间，撑开3～4.5 cm，使附近肌肉放松后，移去撑开器，而后在同侧髂前上棘后方取3 cm×4 cm大小全厚髂骨块(如同侧髂骨发育不好，或切除骨块后影响髂骨负重能力，则可取对侧髂骨)，将骨块修成梯形备用。再次用撑开器插入髂骨骨断端间，术者用撑开器逐步将骨盆撑开，直至达到所需长度，助手同时向下牵引患肢，使下髂骨段向内下移位，撑开的腔隙呈内窄外宽的梯形，将髂骨块垂直嵌入截骨处，再用两枚克氏针经髂骨及植骨块至髋臼后才固定，检查髋关节活动是否受限，以防克氏针误穿入股骨头内，最后冲洗创口，彻底止血，缝合各层组织。
2 结 果
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本组患者平均随访23个月，X线片证实骨折线均已愈合。术后X线检查延长数1.5～4.2 cm，平均延长2.8 cm。3个月后反复查结果同术后有差异，延长多的损失较明显，主要由于撑开的髂骨间隙被压缩所致。3个月后复查照片骨折已愈合，实际延长数为1.5～3.5 cm，平均延长2.5 cm，术后步态改善者46例，占95.8%，自觉功能未改善者2例，占4.2%。并发症：本组有3例股外侧皮神经损伤，患肢大腿前外侧麻木，6～9个月后均恢复。1例延长4.2 cm后，术后患侧骶髂关节疼痛，照片发现骶髂关节间隙较对侧增宽2mm，但无向上移位，经下肢皮牵引3周后疼痛症状消失。全部病例术后未出现切口感染、植骨块脱落、克氏针松动、误穿髋关节、血管损伤等并发症。
3 讨 论
3.1 骨盆截骨延长术的优点：①植骨愈合快。因髂骨血液供应丰富，2～3个月后，基本骨性愈合。功能恢复快，本组病例术后1个月均可扶拐下地行走，3～4个月恢复了肢体功能；而股骨、胫骨延长术后肢体恢复时间一般在半年以上；②增加了髋关节的稳定性。骨盆截骨撑开后，髋臼向下向内旋转，髋关节的CE角度增大，从而加强了髋关节的稳定性。由于髂骨延长术后可进一步发挥臀肌力量，同时股骨头内移，外展肌用较少的力量即可完成单足站立动作，而使步态改善。所以，我们认为改良式Salter髂骨截骨延长术，是治疗下肢短缩畸形和髋关节不稳的行之有效的方法。
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3.2 手术适应证：骨盆截骨延长术最好用于下肢不等长少于5 cm者，特别是伴有同侧髋臼发育不良或髋关节半脱位者。手术年龄国内报道为13～39岁，术者认为最好在16～25岁之间。年龄在25岁以上，由于耻骨联合移动度很少，撑开髂骨间隙时，髋臼向内下方移位困难，即使髂骨间隙能撑开3 cm，但其移动主要发生在骶髂关节处，使下肢延长难以达到满意要求；年龄在15岁以下，尚处在生长发育阶段，此法一次性延长仅为3 cm左右，到成年后又可能造成患肢缩短畸形。另外，青少年时，骶髋关节韧带较薄弱，易发生骶髂关节分离。
3.3 手术的注意点：①我们体会在暴露髂骨过程中，一定要严格在骨膜下剥离，可避免损伤坐骨神经及臀上动脉。因坐骨神经及臀上动脉在坐骨大切迹的后侧经过。植骨时，植骨块需在正确的位置用克氏针牢靠固定，否则术后骨块移位或被吸收；克氏针穿入骨块不可太浅，否则针尖稍有后退即可发生骨块移位；克氏针尖端不可穿入髋臼，以免关节活动时，损伤股骨头关节面；②髂骨切断后，下段髁骨须向下向内旋转，才能达到延长患肢、增加臀肌力量、改善髋臼指数，以达到稳定髋关节的作用。否则非但不能延长肢体，稳定髋关节，反而造成同侧骶髂关节分离，影响其稳定性。因此术中撑开器应放在髂骨切断平面中点偏后，助手向下牵拉患侧肢体，使髂骨切断面逐渐分离；③术后患肢皮牵引，有利于减轻骶髂关节分离和对股骨头的压力，避免股骨头坏死；④此手术一般只能延长患肢2～3 cm左右，若超过4.5 cm，则因神经、血管牵拉过度，易发生损伤。即使术中勉强延长，术后也会因松质骨的被压缩而部分丧失其延长长度。所以患肢缩短不超过5 cm者，较为适合。
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参考文献
1 Salter RB.Roe of innominateosteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the old child.Bone Joint Surg,1996,48:1 413
2 刘广杰.骨盆截骨延长治疗下肢短缩畸形184例报告.中华外科杂志，1986，24(1)：26
3 卢世壁.髂骨延长术治疗下肢短缩畸形43例报告.中华外科杂志，1985，23(9)：452
4 赵挺武，林延军.髂骨延长与腹外斜肌代股四头肌术17例报告.中华骨科杂志，1990，10(6)：426
收稿日期：1998-12-25, 百拇医药