中西医结合治疗胫骨骨不连骨缺损
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作者：马景领 宋志勇 段伟焘 张国强
单位：河南省中牟县人民医院 451450
关键词：胫骨骨不连骨缺损；中西医结合疗法；骨折固定术；截骨延长术；临床研究
中医正骨000411 骨不连骨缺损病程长，治疗较为棘手，我们自1992～1998年间，采用延长加压外固定配合口服中药治疗创伤性胫骨骨不连骨缺损17例，获得良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组共17例，其中男12例，女5例；年龄14～50岁，平均32岁；左侧9例，右侧8例；车祸致伤13例，重物砸伤3例，机器绞伤1例；受伤至来我院就诊时间，最短8个月，最长68个月，平均17个月；伴骨折部位伤口慢性感染者8例；入院时伤口内存留有内固定物者6例；胫骨缺损3.0～8.0cm，腓骨已愈合者9例；均有不同程度的膝及踝关节活动受限。
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2 治疗方法
2.1 手术方法 对有感染者，先彻底清创，取出内固定物，在反复冲洗的基础上，对骨折端进行适当的修整，使之适应轴向加压固定，清创完毕后用洗必泰、双氧水、灭滴灵液反复冲洗、浸泡，最后用生理盐水再次冲洗，更换手套、单巾及器械，安装半环槽式外固定器〔1〕。有软组织明显缺损者同时进行转移皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。伤口置闭式引流管。待感染控制后再行断端加压、干骺端肢体延长，腓骨已愈合者避开感染灶平面斜行切断腓骨或部分切除。对无感染或感染静止者，术中彻底清除肉芽组织，修整骨断端，安装外固定架加压使骨折端紧密结合的同时，行胫骨干骺端截骨，必要时处理腓骨同上法。术后7～14天肿胀基本消退后开始延长，延长期间不断活动膝、踝关节。延长以每日1.0mm为度，如出现血管神经危象则暂停止延长，术后常规应用有效抗生素。
2.2 中药治疗 根据骨折三期辨证施治原则进行治疗。术后初、中期治以活血化瘀，给自拟活血化瘀续断汤，药用当归15g、丹参12g、乳香6g、没药6g、地鳖虫6g、苏木10g、泽兰6g、骨碎补12g、续断10g、自然铜(醋制)12g，伴感染或炎性反应甚者加银花30g、连翘20g、公英30g、地丁25g、野菊花15g，每日1剂，水煎服。中、后期治以滋补肝肾，接骨续筋，给壮骨丸，药用当归100g、黄芪150g、熟地100g、白芍50g、人参100g、续断75g、杜仲50g、五加皮75g、补骨脂100g、申姜100g、川芎50g、红花50g、刘寄奴100g、木瓜50g，上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每日2次，每次口服1丸，直至骨折临床愈合。
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3 治疗结果
本组全部获1～3年，平均1.5年的随访。13例伤口一期愈合，有4例伤口部分裂开形成窦道，经换药和窦道搔刮、应用具有抗感染作用的中药后闭合。2例发生外固定针道感染，钢针松动，行拆除外固定。待感染控制后改变穿针部位行延期骨延长，以不影响骨愈合和均衡下肢长度为目的。1例手术后95天骨愈合拆除外固定架，1个月后因外伤原骨不连处再骨折，经再次骨外固定后骨愈合。所有病例均达到骨愈合，骨愈合时间3～10个月，平均5个月。9例同期、8例延期行干骺端截骨延长，延长长度为3～7.5cm，在骨愈合的同时或愈合后纠正了肢体的短缩畸形，功能良好。
4 讨论
胫骨骨不连骨缺损多由严重外伤和早期处理不当所致，对此病运用传统的方法治疗，效果多不满意，尤其是伴有创面并感染者。理想的方法应能同时兼顾控制感染，消灭创面，牢固固定骨折，均衡肢体长度及促进骨折愈合等几个方面，我们就是紧紧围绕上述问题设计出该中西医结合治疗方案的。
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彻底的清创术是治疗本病的重要措施之一，坏死组织一定要清除彻底，但对贴骨瘢痕不阻碍加压外固定时不必切除，骨折端的修整要适应轴向加压固定，坏死组织清除后止血要充分，洗必泰及生理盐水要反复交替运用。这样才可能提高创口的清洁度，改善骨端的血液供应，重新建立微循环，使感染尽快控制。对偏侧性骨缺损，行开放性植骨，以利于断端加压和充分引流。对软组织缺损者，尽量修复，保护骨断端再建血循环，给骨折愈合创造条件。
装置外固定架时，要严格遵照操作程序进行，术中在直视下行骨断端准确复位加压，直至骨断端紧密相嵌，骨-架结构牢稳可靠为止，以充分发挥外固定架的作用。本组结果表明骨外固定有以下优点：创区病灶外穿针骨折断端血液供应干扰小，避免了内固定物对局部的不良作用；骨折断端加压固定方法可靠，能促使骨折早期愈合，外固定的同时行胫骨干骺端延长术可理想的解决骨缺损；外固定后便于伤口局部处理，并能早期活动关节，可有效减少挛缩、强直并发症发生。
应用中药的意义在于活血化瘀续断汤具有活血祛瘀、消肿止痛、续筋接骨之功效，应用于术后初、中期，可使局部血肿吸收、机化，加快肿胀消散，并减少骨延长期间血管、神经、肌肉及骨等组织所出现的不良反应，尤其是自然铜、土鳖虫、骨碎补、续断等药的应用有明显的扩张骨髓腔毛细血管、促进骨折愈合〔2〕的作用。根据创区情况辨证加用清热解毒类药，不单纯在于抗菌、抗病毒，而系对复杂的细胞因子网络进行精密协调，取得同一类型的调节方式使之适量，不至于过度分泌，由此抑制炎质的合成和释放，从而改善了炎症与组织的损害〔3〕。给骨愈合创造了有利条件。壮骨丸为黑龙江中医学院用于治疗损伤后期骨不连或迟延愈合的经验方，具有补肝肾、益气血、壮筋骨的功效。
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总之，清创术、外固定、骨延长及中药等诸治疗方法的恰当配合运用，能相得益彰，使感染尽快控制，迟延愈合或不愈合的骨折较迅速的愈合，体现了中西医结合治疗本病的优越性。为使各种治疗方法能够正确实施，要求我们每个骨伤科医生既要熟练掌握每个治疗方法的技术，又要在临床实施诸个环节中具有严谨的科学态度和高度的责任感，在治疗期对每一个阶段所出现的异常情况都要及时发现，早期给予正确的处理，以免并发症的发生，这才能使病人顺利康复。
参考文献
1，李起鸿。骨外固定原理与临床应用。成都：四川科学技术出版社，1992；57，175
2，贵阳中医学院骨折科研协作组。中药“接骨Ⅱ号”促进骨折愈合作用的实验观察。中华医学杂志 1978；11：670
3，沈自尹。清热解毒药对感染性炎症作用原理的新认识。中国中西医结合杂志 1997；17(10)：628
(1999-10-13收稿 1999-12-11修回), http://www.100md.com
单位：河南省中牟县人民医院 451450
关键词：胫骨骨不连骨缺损；中西医结合疗法；骨折固定术；截骨延长术；临床研究
中医正骨000411 骨不连骨缺损病程长，治疗较为棘手，我们自1992～1998年间，采用延长加压外固定配合口服中药治疗创伤性胫骨骨不连骨缺损17例，获得良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组共17例，其中男12例，女5例；年龄14～50岁，平均32岁；左侧9例，右侧8例；车祸致伤13例，重物砸伤3例，机器绞伤1例；受伤至来我院就诊时间，最短8个月，最长68个月，平均17个月；伴骨折部位伤口慢性感染者8例；入院时伤口内存留有内固定物者6例；胫骨缺损3.0～8.0cm，腓骨已愈合者9例；均有不同程度的膝及踝关节活动受限。
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2 治疗方法
2.1 手术方法 对有感染者，先彻底清创，取出内固定物，在反复冲洗的基础上，对骨折端进行适当的修整，使之适应轴向加压固定，清创完毕后用洗必泰、双氧水、灭滴灵液反复冲洗、浸泡，最后用生理盐水再次冲洗，更换手套、单巾及器械，安装半环槽式外固定器〔1〕。有软组织明显缺损者同时进行转移皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。伤口置闭式引流管。待感染控制后再行断端加压、干骺端肢体延长，腓骨已愈合者避开感染灶平面斜行切断腓骨或部分切除。对无感染或感染静止者，术中彻底清除肉芽组织，修整骨断端，安装外固定架加压使骨折端紧密结合的同时，行胫骨干骺端截骨，必要时处理腓骨同上法。术后7～14天肿胀基本消退后开始延长，延长期间不断活动膝、踝关节。延长以每日1.0mm为度，如出现血管神经危象则暂停止延长，术后常规应用有效抗生素。
2.2 中药治疗 根据骨折三期辨证施治原则进行治疗。术后初、中期治以活血化瘀，给自拟活血化瘀续断汤，药用当归15g、丹参12g、乳香6g、没药6g、地鳖虫6g、苏木10g、泽兰6g、骨碎补12g、续断10g、自然铜(醋制)12g，伴感染或炎性反应甚者加银花30g、连翘20g、公英30g、地丁25g、野菊花15g，每日1剂，水煎服。中、后期治以滋补肝肾，接骨续筋，给壮骨丸，药用当归100g、黄芪150g、熟地100g、白芍50g、人参100g、续断75g、杜仲50g、五加皮75g、补骨脂100g、申姜100g、川芎50g、红花50g、刘寄奴100g、木瓜50g，上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每日2次，每次口服1丸，直至骨折临床愈合。
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3 治疗结果
本组全部获1～3年，平均1.5年的随访。13例伤口一期愈合，有4例伤口部分裂开形成窦道，经换药和窦道搔刮、应用具有抗感染作用的中药后闭合。2例发生外固定针道感染，钢针松动，行拆除外固定。待感染控制后改变穿针部位行延期骨延长，以不影响骨愈合和均衡下肢长度为目的。1例手术后95天骨愈合拆除外固定架，1个月后因外伤原骨不连处再骨折，经再次骨外固定后骨愈合。所有病例均达到骨愈合，骨愈合时间3～10个月，平均5个月。9例同期、8例延期行干骺端截骨延长，延长长度为3～7.5cm，在骨愈合的同时或愈合后纠正了肢体的短缩畸形，功能良好。
4 讨论
胫骨骨不连骨缺损多由严重外伤和早期处理不当所致，对此病运用传统的方法治疗，效果多不满意，尤其是伴有创面并感染者。理想的方法应能同时兼顾控制感染，消灭创面，牢固固定骨折，均衡肢体长度及促进骨折愈合等几个方面，我们就是紧紧围绕上述问题设计出该中西医结合治疗方案的。
, http://www.100md.com
彻底的清创术是治疗本病的重要措施之一，坏死组织一定要清除彻底，但对贴骨瘢痕不阻碍加压外固定时不必切除，骨折端的修整要适应轴向加压固定，坏死组织清除后止血要充分，洗必泰及生理盐水要反复交替运用。这样才可能提高创口的清洁度，改善骨端的血液供应，重新建立微循环，使感染尽快控制。对偏侧性骨缺损，行开放性植骨，以利于断端加压和充分引流。对软组织缺损者，尽量修复，保护骨断端再建血循环，给骨折愈合创造条件。
装置外固定架时，要严格遵照操作程序进行，术中在直视下行骨断端准确复位加压，直至骨断端紧密相嵌，骨-架结构牢稳可靠为止，以充分发挥外固定架的作用。本组结果表明骨外固定有以下优点：创区病灶外穿针骨折断端血液供应干扰小，避免了内固定物对局部的不良作用；骨折断端加压固定方法可靠，能促使骨折早期愈合，外固定的同时行胫骨干骺端延长术可理想的解决骨缺损；外固定后便于伤口局部处理，并能早期活动关节，可有效减少挛缩、强直并发症发生。
应用中药的意义在于活血化瘀续断汤具有活血祛瘀、消肿止痛、续筋接骨之功效，应用于术后初、中期，可使局部血肿吸收、机化，加快肿胀消散，并减少骨延长期间血管、神经、肌肉及骨等组织所出现的不良反应，尤其是自然铜、土鳖虫、骨碎补、续断等药的应用有明显的扩张骨髓腔毛细血管、促进骨折愈合〔2〕的作用。根据创区情况辨证加用清热解毒类药，不单纯在于抗菌、抗病毒，而系对复杂的细胞因子网络进行精密协调，取得同一类型的调节方式使之适量，不至于过度分泌，由此抑制炎质的合成和释放，从而改善了炎症与组织的损害〔3〕。给骨愈合创造了有利条件。壮骨丸为黑龙江中医学院用于治疗损伤后期骨不连或迟延愈合的经验方，具有补肝肾、益气血、壮筋骨的功效。
, 百拇医药
总之，清创术、外固定、骨延长及中药等诸治疗方法的恰当配合运用，能相得益彰，使感染尽快控制，迟延愈合或不愈合的骨折较迅速的愈合，体现了中西医结合治疗本病的优越性。为使各种治疗方法能够正确实施，要求我们每个骨伤科医生既要熟练掌握每个治疗方法的技术，又要在临床实施诸个环节中具有严谨的科学态度和高度的责任感，在治疗期对每一个阶段所出现的异常情况都要及时发现，早期给予正确的处理，以免并发症的发生，这才能使病人顺利康复。
参考文献
1，李起鸿。骨外固定原理与临床应用。成都：四川科学技术出版社，1992；57，175
2，贵阳中医学院骨折科研协作组。中药“接骨Ⅱ号”促进骨折愈合作用的实验观察。中华医学杂志 1978；11：670
3，沈自尹。清热解毒药对感染性炎症作用原理的新认识。中国中西医结合杂志 1997；17(10)：628
(1999-10-13收稿 1999-12-11修回), http://www.100md.com