颅内胆脂瘤高场强MRI分析
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37c医学网
作者：程振江 王承缘
单位：程振江(436000 湖北省鄂州一医院放射科)；王承缘(430030 武汉，同济医科大学附属同济医院放射科)
关键词：胆脂瘤；磁共振成像；脂肪抑制；反转恢复
放射学实践990211 【摘要】 目的：颅内胆脂瘤高场强MRI在颅内胆脂瘤检查中扫描序列的选择，压脂技术(FS)和3D SPGR技术的应用，进一步认识颅内胆脂瘤的信号特征。方法：收集8例临床资料完整，手术、病理证实的颅内胆脂瘤病例，常规采用自旋回波(SE)序列，部分加反转恢复脂肪抑制技术，常规增强，应用3D SPGR技术，Sag、Cor、Axl重建成像。结果：肿瘤部分以桥小脑角区(cpa)最多(5例)，中、后颅窝共3例，形态呈不规则形(5例)，类圆形(3例)，边界清楚，大部分光整，均无灶周水肿。信号特征为长T1、短T2(2例)，且多数不均匀。压脂后扫描见信号明显由高变低，增强后大多完全不强化，仅少数可强化。结论：高场强MRI在胆脂瘤检查中的脂肪抑制技术及3D SPGR技术应用，能够清晰地显示胆脂瘤的结构信号特征，与其它肿瘤相鉴别，作出准确的术前诊断。
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MRI analysis of intracranial cholesteatoma
Cheng Zhengjiang,Wang Chengyuan.
(The First Hospital of Ezhou,Hubei 436000)
【Abstract】 Purpose:To assess the choice of scanning sequence and the application of FS and 3D SPGR technique in MRI of cholesteatoma,to improve the recognition of the characteristic signals and master the diagnosis and differential diangnasis of cholesteatoma.Methods:8 surgical confirmed cases with complete clinical data were collected.All contrast enhanced MR image had spine-echo (SE),inversion recovery fat suppression IRFSE,3D SPGR was performed partly.Results:Cholesteatoma was located in cerebello-pontine angle (CPA) (5 cases),mediacranial fossae (1 case),postcranial fossae (2 cases).The shape of the masses were irregular-(5 cases),oval (3 cases). All were regular and well-demarcated without perifocal edema,MR image signal patterns were long-T1，long-T2(6 cases). Short-T1 short-T2 (2 cases) and mostly with inhomogenous density.There was no enhancement following contrast media injection in most cases,and hyperintense signal turned to hypointensity after using FS.Conclusion:FS and 3D SPGR sequence in MRI of cholesteatoma present specific signals and constructive patterns.Therefore differential diagnosis and accurate qualitative diagnosis can be drawn before operation.
, 百拇医药
【Key words】 Cholesteatoma MRI IRFSE Qualilative diagnosis
CT、MRI对颅内胆脂瘤的诊断早年已有报道，但有关颅内胆脂瘤的MRI特征，近年报道不多，且对有些征象的认识存在不同看法[1]，尤其是高场强MRI对颅内胆脂瘤的检查技术有了进一步拓展。本文收集了同济医院MRI室8例临床资料完整，且经手术、病理证实的颅内胆脂瘤进行分析，并就有关问题作初步探讨，现报道如下。
资料与方法
1. 一般资料
本组8例，均手术病理证实。其中男5例，女3例，年龄10～63岁。病程3个月至8年不等。临床症状随着病变部位不同而异，主要症状有头痛头昏3例，步态不稳3例，听力下降2例，视力下降1例。
, 百拇医药 2. 成像设备及方法
所有病例均采用GE 1.5T Signa advantage超导型MRI机，头线圈。数据采集矩阵256×192，体层厚度5mm，间隔2.5mm，2nex。扫描常规序列：平扫矢状位SE-T1WI和横轴位SE-T1WI、FSE-T2WI。部分病例加脂肪抑制(FS)和反转恢复序列(STIR)。增强后：SE-T1WI、3D SPGR、Sag、cor、Axl重建成像。造影剂为GD-DTPA，按0.2ml/kg体重静脉注射。
结 果
1. 肿瘤部位
本组8例中，发生在桥小脑角区(CPA)最多，占5例，其中3例同时伴有中颅窝底及鞍旁生长，且幕上幕下均见肿瘤。中颅窝前部右眼眶尖及上颌窦后方1例。后颅窝底2例，均发生在脑外。
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2. 肿瘤形态及边缘
肿瘤形态不规则形5例，类圆形3例。边缘清楚但不光整者5例，而类圆形则边缘清楚光整。灶周均未见水肿。
3. 肿瘤信号特征
表现为长T1、T2者6例(图1)，短T1，短、长T2信号2例。其中经压脂后信号由高变低者3例，而信号不均匀者多为不规则形(图2)。增强扫描采用SE-T1WI和3D SPGR两种方式，完全不强化6例，少许强化1例，环形强化1例。病灶位于CPA者听神经均显示正常，2例可见听神经受压，与临床听力下降相符。类圆形病灶有明显占位效应，邻近结构可见受压改变。不规则形病灶占位征象不明显，可见沿蛛网膜下腔生长。颅底骨质未见明显受侵。
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图1 (a)横断面T1WI，(b)横断面T2WI。MR平扫见右侧桥小脑角长T1、长T2信号，肿瘤边缘清楚，形态不规则。
图2 (a)横断面T1WI，(b)横断面T2WI；后颅窝可见形态不规则之肿瘤，呈长T1、长T2信号，其内信号不均匀，边缘亦欠光整。
讨 论
颅内胆脂瘤属一种起自外胚层的先天性囊肿，是颅内最常见的外胚层组织肿瘤，约占颅内肿瘤的1%。桥小脑角区肿瘤的7%～9%[2]，为胚胎3～5周当神经管闭合时，原始上皮组织包埋其内发展而成。故该类肿瘤常发生于颅底或后颅窝近中线区，如桥小脑角、中颅窝底鞍旁、后颅窝四脑室等处，属脑外肿瘤。其结构特点为一层由角质上皮所构成的包膜围绕，囊内大量角化蛋白、胆固醇结晶及脂肪组织。由于肿瘤的结构特点，也就决定了肿瘤的MRI信号特征。典型的胆脂瘤表现为长T1、长T2信号。SE-T1WI肿瘤信号与脑脊液相似或略高于脑脊液信号，FSE-T2WI呈略低于脑脊液的高信号。肿瘤内的MRI信号强度与肿瘤内水的成分有关。本组SE-T1WI像4例呈均匀性低信号，2例呈以低信号为主的混杂少许等信号改变，2例呈高信号。与文献报道胆脂瘤大多数呈均匀低信号不一致[3]。我们认为高场强MRI的高分辨力可能是发现病灶内信号不均匀的主要原因，从胆脂瘤的病灶内信号特点看支持这一说法。
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Hdenig[4]曾报道6例颅内胆脂瘤，在SE-T1WI表现为脂肪样高信号，并认为是由于瘤内含有大量短T1值的胆固醇结晶所致。本组亦有2例SE-T1WI表现为高信号，经压脂技术处理后为低信号，证实瘤内确因脂质成分而致SE-T1WI高信号，与其报道一致。据此我们认为SE-T1WI高信号病灶，应常规压脂扫描。SE-T1WI高信号经压脂后变为低信号这一特征，也是胆脂瘤的常见表现(图3)。
图3 (a)横断面T1WI，(b)横断面T2WI压脂，见后颅窝肿瘤信号不均匀，其内T1WI有不规则形高信号，压脂扫描后见高信号变成低信号。
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国内文献曾有报道[5]胆脂瘤内成片地出血，本组1例SE-T1WI呈不均匀高信号，FSE-T2WI高信号中可见块状低信号(图4)，境界清楚，手术亦证实为陈旧性出血，但原因尚不清楚。
图4 (a)横断面T1WI，(b)横断面T2WI，右侧桥小脑角区见T1高信号肿瘤，T2WI见肿瘤高信号内块状低信号，边界较清楚。
胆脂瘤增强后，绝大多数不强化，其原因可能为瘤体内缺乏血管，加之瘤表面有一层较厚的包膜，其周围的神经组织内胶质增多。但本组有1例增强后可见周边明显呈环形强化，其原因可能是由于包膜轻度增厚，囊壁血管丰富。在增强扫描方式选择上，本组病例常规使用3D SPGR。它的优点是有极好的密度分辨率，加上薄层扫描，任意方向的断面重建，可以提高病变细节的显示，提供更多的信息，有利于鉴别诊断。
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胆脂瘤是良性、生长缓慢的颅内肿瘤，其柔软且富有粘性，常膨胀伸入周围间隙，可沿蛛网膜下腔匍匐生长，因此脑室系统常无积水改变或改变轻微。本组病例支持这一说法。本组有6例虽然肿瘤较大，但均未见脑室系统扩大。可见肿瘤沿幕上幕下顺蛛网膜下腔生长呈不规则形。仅见2例后颅窝肿瘤可见双侧脑室轻度扩大。
颅内胆脂瘤与囊性颅咽管瘤、蛛网膜囊肿、胶质瘤、皮样囊肿、听神经瘤等鉴别。发生在中颅窝的胆脂瘤与囊性颅咽管瘤二者皆为近似于脑脊液的MRI信号。但SE-T1WI中胆脂瘤未见等于脑实质信号的病灶，而颅咽管瘤则可见。增强后囊性颅咽管瘤的囊壁多可见环形强化，有利于二者的鉴别。位于四叠体池或枕大池的胆脂瘤，应与蛛网膜囊肿区别。蛛网膜囊肿为圆形或椭圆形，其信号强度与脑脊液相同。胆脂瘤形态多不规则，其信号强度均匀也有差异。一般蛛网膜囊肿信号均匀而胆脂瘤信号欠均匀。当发生在后颅窝内胆脂瘤信号不均匀时，还应与胶质瘤(尤其是星形细胞瘤)鉴别，本组1例术前曾误诊为小脑蚓部胶质瘤，复习阅片见肿瘤边界清楚、灶周无水肿，明显不支持胶质瘤改变。胶质瘤为脑内肿瘤，边界多不清楚，常伴有程度不一的灶周水肿，增强后一般均有不同程度强化。
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位于中线的胆脂瘤易与皮样囊肿混淆，后者系起源于中胚层的肿瘤，常表现为信号不均匀的囊性肿瘤，多有均匀较厚的囊壁，可发生钙化。胆脂瘤发生在桥小脑角时，最易误诊的是囊变的听神经瘤。前者可压迫听神经，产生相应的临床症状，但不引起听神经本身的改变。后者由于肿瘤起源于听神经，常有听神经增粗或肿块，增强后3DSPGR扫描从不同方位常能显示其非囊变部分的强化，可资鉴别。
由于胆脂瘤常发生在颅底或后颅窝，CT检查受骨伪影干扰，显示较小的胆脂瘤有一定困难，而MRI则显示较好。在胆脂瘤的高场强MRI检查中，多序列、多方位、多功能成像、脂肪抑制以及3D SPGR等技术的应用尤为重要。尽管胆脂瘤MRI的表现较复杂，但根据病变的部位、形态及信号特征的清楚显示，MRI同样能在术前作出较为准确的定性诊断。
参考文献
1 胡和平，黄其鎏.颅内先天性胆脂瘤的MRI.第一军医大学学报，1991，1∶26.
, 百拇医药
2 戴建平.神经影像学手册(第1版).北京：科学技术出版社，1993.317.
3 高培毅，戴建平，房永欣,等.21例颅内表皮样囊肿磁共振成像与CT对比分析.中华放射学杂志，1990，3∶148-149.
4 Koenig H.Temporal bone region;high-resolution MR imaging using surface coils.Radiology,1985,159∶191.
5 高萍，马俊英，张丽杰，等.颅内胆脂瘤的CT诊断.实用放射学杂志，1993，6∶322.
(1999-01-05 收稿), 百拇医药
单位：程振江(436000 湖北省鄂州一医院放射科)；王承缘(430030 武汉，同济医科大学附属同济医院放射科)
关键词：胆脂瘤；磁共振成像；脂肪抑制；反转恢复
放射学实践990211 【摘要】 目的：颅内胆脂瘤高场强MRI在颅内胆脂瘤检查中扫描序列的选择，压脂技术(FS)和3D SPGR技术的应用，进一步认识颅内胆脂瘤的信号特征。方法：收集8例临床资料完整，手术、病理证实的颅内胆脂瘤病例，常规采用自旋回波(SE)序列，部分加反转恢复脂肪抑制技术，常规增强，应用3D SPGR技术，Sag、Cor、Axl重建成像。结果：肿瘤部分以桥小脑角区(cpa)最多(5例)，中、后颅窝共3例，形态呈不规则形(5例)，类圆形(3例)，边界清楚，大部分光整，均无灶周水肿。信号特征为长T1、短T2(2例)，且多数不均匀。压脂后扫描见信号明显由高变低，增强后大多完全不强化，仅少数可强化。结论：高场强MRI在胆脂瘤检查中的脂肪抑制技术及3D SPGR技术应用，能够清晰地显示胆脂瘤的结构信号特征，与其它肿瘤相鉴别，作出准确的术前诊断。
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MRI analysis of intracranial cholesteatoma
Cheng Zhengjiang,Wang Chengyuan.
(The First Hospital of Ezhou,Hubei 436000)
【Abstract】 Purpose:To assess the choice of scanning sequence and the application of FS and 3D SPGR technique in MRI of cholesteatoma,to improve the recognition of the characteristic signals and master the diagnosis and differential diangnasis of cholesteatoma.Methods:8 surgical confirmed cases with complete clinical data were collected.All contrast enhanced MR image had spine-echo (SE),inversion recovery fat suppression IRFSE,3D SPGR was performed partly.Results:Cholesteatoma was located in cerebello-pontine angle (CPA) (5 cases),mediacranial fossae (1 case),postcranial fossae (2 cases).The shape of the masses were irregular-(5 cases),oval (3 cases). All were regular and well-demarcated without perifocal edema,MR image signal patterns were long-T1，long-T2(6 cases). Short-T1 short-T2 (2 cases) and mostly with inhomogenous density.There was no enhancement following contrast media injection in most cases,and hyperintense signal turned to hypointensity after using FS.Conclusion:FS and 3D SPGR sequence in MRI of cholesteatoma present specific signals and constructive patterns.Therefore differential diagnosis and accurate qualitative diagnosis can be drawn before operation.
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【Key words】 Cholesteatoma MRI IRFSE Qualilative diagnosis
CT、MRI对颅内胆脂瘤的诊断早年已有报道，但有关颅内胆脂瘤的MRI特征，近年报道不多，且对有些征象的认识存在不同看法[1]，尤其是高场强MRI对颅内胆脂瘤的检查技术有了进一步拓展。本文收集了同济医院MRI室8例临床资料完整，且经手术、病理证实的颅内胆脂瘤进行分析，并就有关问题作初步探讨，现报道如下。
资料与方法
1. 一般资料
本组8例，均手术病理证实。其中男5例，女3例，年龄10～63岁。病程3个月至8年不等。临床症状随着病变部位不同而异，主要症状有头痛头昏3例，步态不稳3例，听力下降2例，视力下降1例。
, 百拇医药 2. 成像设备及方法
所有病例均采用GE 1.5T Signa advantage超导型MRI机，头线圈。数据采集矩阵256×192，体层厚度5mm，间隔2.5mm，2nex。扫描常规序列：平扫矢状位SE-T1WI和横轴位SE-T1WI、FSE-T2WI。部分病例加脂肪抑制(FS)和反转恢复序列(STIR)。增强后：SE-T1WI、3D SPGR、Sag、cor、Axl重建成像。造影剂为GD-DTPA，按0.2ml/kg体重静脉注射。
结 果
1. 肿瘤部位
本组8例中，发生在桥小脑角区(CPA)最多，占5例，其中3例同时伴有中颅窝底及鞍旁生长，且幕上幕下均见肿瘤。中颅窝前部右眼眶尖及上颌窦后方1例。后颅窝底2例，均发生在脑外。
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2. 肿瘤形态及边缘
肿瘤形态不规则形5例，类圆形3例。边缘清楚但不光整者5例，而类圆形则边缘清楚光整。灶周均未见水肿。
3. 肿瘤信号特征
表现为长T1、T2者6例(图1)，短T1，短、长T2信号2例。其中经压脂后信号由高变低者3例，而信号不均匀者多为不规则形(图2)。增强扫描采用SE-T1WI和3D SPGR两种方式，完全不强化6例，少许强化1例，环形强化1例。病灶位于CPA者听神经均显示正常，2例可见听神经受压，与临床听力下降相符。类圆形病灶有明显占位效应，邻近结构可见受压改变。不规则形病灶占位征象不明显，可见沿蛛网膜下腔生长。颅底骨质未见明显受侵。
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图1 (a)横断面T1WI，(b)横断面T2WI。MR平扫见右侧桥小脑角长T1、长T2信号，肿瘤边缘清楚，形态不规则。
图2 (a)横断面T1WI，(b)横断面T2WI；后颅窝可见形态不规则之肿瘤，呈长T1、长T2信号，其内信号不均匀，边缘亦欠光整。
讨 论
颅内胆脂瘤属一种起自外胚层的先天性囊肿，是颅内最常见的外胚层组织肿瘤，约占颅内肿瘤的1%。桥小脑角区肿瘤的7%～9%[2]，为胚胎3～5周当神经管闭合时，原始上皮组织包埋其内发展而成。故该类肿瘤常发生于颅底或后颅窝近中线区，如桥小脑角、中颅窝底鞍旁、后颅窝四脑室等处，属脑外肿瘤。其结构特点为一层由角质上皮所构成的包膜围绕，囊内大量角化蛋白、胆固醇结晶及脂肪组织。由于肿瘤的结构特点，也就决定了肿瘤的MRI信号特征。典型的胆脂瘤表现为长T1、长T2信号。SE-T1WI肿瘤信号与脑脊液相似或略高于脑脊液信号，FSE-T2WI呈略低于脑脊液的高信号。肿瘤内的MRI信号强度与肿瘤内水的成分有关。本组SE-T1WI像4例呈均匀性低信号，2例呈以低信号为主的混杂少许等信号改变，2例呈高信号。与文献报道胆脂瘤大多数呈均匀低信号不一致[3]。我们认为高场强MRI的高分辨力可能是发现病灶内信号不均匀的主要原因，从胆脂瘤的病灶内信号特点看支持这一说法。
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Hdenig[4]曾报道6例颅内胆脂瘤，在SE-T1WI表现为脂肪样高信号，并认为是由于瘤内含有大量短T1值的胆固醇结晶所致。本组亦有2例SE-T1WI表现为高信号，经压脂技术处理后为低信号，证实瘤内确因脂质成分而致SE-T1WI高信号，与其报道一致。据此我们认为SE-T1WI高信号病灶，应常规压脂扫描。SE-T1WI高信号经压脂后变为低信号这一特征，也是胆脂瘤的常见表现(图3)。
图3 (a)横断面T1WI，(b)横断面T2WI压脂，见后颅窝肿瘤信号不均匀，其内T1WI有不规则形高信号，压脂扫描后见高信号变成低信号。
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国内文献曾有报道[5]胆脂瘤内成片地出血，本组1例SE-T1WI呈不均匀高信号，FSE-T2WI高信号中可见块状低信号(图4)，境界清楚，手术亦证实为陈旧性出血，但原因尚不清楚。
图4 (a)横断面T1WI，(b)横断面T2WI，右侧桥小脑角区见T1高信号肿瘤，T2WI见肿瘤高信号内块状低信号，边界较清楚。
胆脂瘤增强后，绝大多数不强化，其原因可能为瘤体内缺乏血管，加之瘤表面有一层较厚的包膜，其周围的神经组织内胶质增多。但本组有1例增强后可见周边明显呈环形强化，其原因可能是由于包膜轻度增厚，囊壁血管丰富。在增强扫描方式选择上，本组病例常规使用3D SPGR。它的优点是有极好的密度分辨率，加上薄层扫描，任意方向的断面重建，可以提高病变细节的显示，提供更多的信息，有利于鉴别诊断。
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胆脂瘤是良性、生长缓慢的颅内肿瘤，其柔软且富有粘性，常膨胀伸入周围间隙，可沿蛛网膜下腔匍匐生长，因此脑室系统常无积水改变或改变轻微。本组病例支持这一说法。本组有6例虽然肿瘤较大，但均未见脑室系统扩大。可见肿瘤沿幕上幕下顺蛛网膜下腔生长呈不规则形。仅见2例后颅窝肿瘤可见双侧脑室轻度扩大。
颅内胆脂瘤与囊性颅咽管瘤、蛛网膜囊肿、胶质瘤、皮样囊肿、听神经瘤等鉴别。发生在中颅窝的胆脂瘤与囊性颅咽管瘤二者皆为近似于脑脊液的MRI信号。但SE-T1WI中胆脂瘤未见等于脑实质信号的病灶，而颅咽管瘤则可见。增强后囊性颅咽管瘤的囊壁多可见环形强化，有利于二者的鉴别。位于四叠体池或枕大池的胆脂瘤，应与蛛网膜囊肿区别。蛛网膜囊肿为圆形或椭圆形，其信号强度与脑脊液相同。胆脂瘤形态多不规则，其信号强度均匀也有差异。一般蛛网膜囊肿信号均匀而胆脂瘤信号欠均匀。当发生在后颅窝内胆脂瘤信号不均匀时，还应与胶质瘤(尤其是星形细胞瘤)鉴别，本组1例术前曾误诊为小脑蚓部胶质瘤，复习阅片见肿瘤边界清楚、灶周无水肿，明显不支持胶质瘤改变。胶质瘤为脑内肿瘤，边界多不清楚，常伴有程度不一的灶周水肿，增强后一般均有不同程度强化。
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位于中线的胆脂瘤易与皮样囊肿混淆，后者系起源于中胚层的肿瘤，常表现为信号不均匀的囊性肿瘤，多有均匀较厚的囊壁，可发生钙化。胆脂瘤发生在桥小脑角时，最易误诊的是囊变的听神经瘤。前者可压迫听神经，产生相应的临床症状，但不引起听神经本身的改变。后者由于肿瘤起源于听神经，常有听神经增粗或肿块，增强后3DSPGR扫描从不同方位常能显示其非囊变部分的强化，可资鉴别。
由于胆脂瘤常发生在颅底或后颅窝，CT检查受骨伪影干扰，显示较小的胆脂瘤有一定困难，而MRI则显示较好。在胆脂瘤的高场强MRI检查中，多序列、多方位、多功能成像、脂肪抑制以及3D SPGR等技术的应用尤为重要。尽管胆脂瘤MRI的表现较复杂，但根据病变的部位、形态及信号特征的清楚显示，MRI同样能在术前作出较为准确的定性诊断。
参考文献
1 胡和平，黄其鎏.颅内先天性胆脂瘤的MRI.第一军医大学学报，1991，1∶26.
, 百拇医药
2 戴建平.神经影像学手册(第1版).北京：科学技术出版社，1993.317.
3 高培毅，戴建平，房永欣,等.21例颅内表皮样囊肿磁共振成像与CT对比分析.中华放射学杂志，1990，3∶148-149.
4 Koenig H.Temporal bone region;high-resolution MR imaging using surface coils.Radiology,1985,159∶191.
5 高萍，马俊英，张丽杰，等.颅内胆脂瘤的CT诊断.实用放射学杂志，1993，6∶322.
(1999-01-05 收稿), 百拇医药