颅脑损伤开颅术中并发迟发性血肿19例报告
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作者：蒋云召 陆华 朱万祥 庞炳坤
单位：无锡市第三人民医院 江苏无锡，214040
关键词：颅脑损伤；开颅手术；迟发性血肿
苏州医学院学报000528 摘要 分析19例颅脑损伤术中出现迟发性血肿的形成原因、易发征象及各种防治措施。认为其形成与颅内压突然下降、压迫止血作用消失、颅内容物迅速移位以及颅骨骨折等各种因素有关，早期发现可取得较好的疗效。
中图法分类号 R651.1506▲
1995～1998年12月，我院在600例颅脑外伤急诊开颅术中发现术中迟发性血肿19例，占3.2%。由于术前准备充分，术中仔细探查及术后立即复查CT，经积极抢救，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 19例中，男12例，女7例。年龄9～70岁，平均41岁。致伤原因：车祸伤11例，砸伤及打击伤3例，坠落伤3例，平地跌伤2例。术前昏迷11例，意识模糊5例，意识清醒3例。术前GCS≤8分12例，9～12分4例，13～15分3例。术前瞳孔单侧散大10例，双侧散大3例，无散大6例。受伤至手术时间<3h 3例，>3h 14例。
1.2 影像学检查 头颅X线平片及CT扫描，发现颅骨骨折11例，均有颅内血肿。硬膜下血肿9例，硬膜外血肿6例，脑内血肿4例，血肿量大，中线移位明显。其它部位存在脑挫裂伤灶或硬膜外、硬膜下小血肿者15例。
1.3 术中迟发性血肿部位 同侧脑内3例，硬膜外、硬膜下血肿各1例，对侧硬膜外血肿9例，硬膜下血肿3例，脑内2例。其中17例术中发现，2例术后立即复查CT出现。
1.4 治疗与结果 同侧骨窗附近的硬膜外血肿行钻孔清除血肿加硬膜悬吊，若距骨窗较远或位于对侧，则重新设计切口清除血肿。治愈9例，轻残4例，重残2例，死亡4例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 发生机制 颅脑损伤术中迟发性血肿可能与以下因素有关：①颅内压突然下降，压迫止血作用消失；由于手术前血肿和脑水肿产生的颅内高压有压迫止血作用，当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除后，压迫止血作用消失或减轻，可迅速出血形成血肿[1]，若使用强力脱水剂引起的颅内压下降亦有加速出血的作用[2]。②手术减压引起颅内容物迅速移位[3]；可造成硬脑膜与颅骨内板剥离或者桥静脉撕裂，形成血肿 。③血肿形成需要一个时间过程，如果受伤至手术时间较短时，手术过程中也可形成迟发性血肿[4]。④血凝障碍在迟发性血肿形成中亦起作用。根据本组病例，我们认为迟发性血肿有以下易发因素：(1)需手术清除的血肿较大，颅内压力极高，中线明显移位；(2)有跨脑膜中动脉沟或跨静脉窦的骨折线，骨折线宽，粉碎性骨折，尤其是骨折附近已有小的硬膜外、下血肿形成者；(3)血肿同侧或对侧有脑挫裂伤存在者；(4)出凝血时间异常及外伤至手术时间极短者等。
, 百拇医药
2.2 预防措施 迟发性血肿预后较差，故重在预防。我们对有易发因素的病例，采用术前应用止血剂及全头消毒铺巾法，开始钻颅时快速静滴250ml甘露醇，硬膜外、下血肿可先在血肿中心钻颅孔一枚，吸除部分血肿，然后再打骨瓣，脑内血肿“十”字切开硬膜约1.5cm×1.5cm，直接此层造瘘，吸除部分血肿，然后剪开硬膜，这些措施均可使脑压逐渐下降，减少迟发性血肿的发生。
2.3 诊断治疗 我们的体会是：①有同侧深部脑挫伤灶者，可用脑穿刺探查脑内及同侧硬膜外、硬膜下。脑膨出不严重时，用剥离子触探，如膨出严重者，可切除非功能区部叶探查。②有对侧骨折则在相应部位探查。③若以上仍阴性则按照额部开颅探查顶枕部，颞枕开颅探查额顶部，顶枕部开颅探查额部的原则。④无急性脑压升高及脑膨出者，手术结束前，也应探查。若全部探查阴性，而术前CT提示有急性脑肿胀征象，关闭切口后立即复查CT，以排除迟发性血肿可能。若复查CT有迟发性血肿，则按大小、部位及患者病情状况采取保守或再手术治疗。
参 考 文 献
[1] Becker DP,Gade GF,Young HF. Neurological Surgery.Philadephia:Saunders.1990∶2079～2080
[2] 梁玉敏，卢亦成，朱诚，等.中国神经精神病杂志，1996，22∶360～361
[3] 董吉荣，江基尧，朱诚等.中华神经外科杂志，1999，15∶4～6
[4] 罗健.国外医学∶神经病学神经外科分册，1998，15∶55, 百拇医药
单位：无锡市第三人民医院 江苏无锡，214040
关键词：颅脑损伤；开颅手术；迟发性血肿
苏州医学院学报000528 摘要 分析19例颅脑损伤术中出现迟发性血肿的形成原因、易发征象及各种防治措施。认为其形成与颅内压突然下降、压迫止血作用消失、颅内容物迅速移位以及颅骨骨折等各种因素有关，早期发现可取得较好的疗效。
中图法分类号 R651.1506▲
1995～1998年12月，我院在600例颅脑外伤急诊开颅术中发现术中迟发性血肿19例，占3.2%。由于术前准备充分，术中仔细探查及术后立即复查CT，经积极抢救，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 19例中，男12例，女7例。年龄9～70岁，平均41岁。致伤原因：车祸伤11例，砸伤及打击伤3例，坠落伤3例，平地跌伤2例。术前昏迷11例，意识模糊5例，意识清醒3例。术前GCS≤8分12例，9～12分4例，13～15分3例。术前瞳孔单侧散大10例，双侧散大3例，无散大6例。受伤至手术时间<3h 3例，>3h 14例。
1.2 影像学检查 头颅X线平片及CT扫描，发现颅骨骨折11例，均有颅内血肿。硬膜下血肿9例，硬膜外血肿6例，脑内血肿4例，血肿量大，中线移位明显。其它部位存在脑挫裂伤灶或硬膜外、硬膜下小血肿者15例。
1.3 术中迟发性血肿部位 同侧脑内3例，硬膜外、硬膜下血肿各1例，对侧硬膜外血肿9例，硬膜下血肿3例，脑内2例。其中17例术中发现，2例术后立即复查CT出现。
1.4 治疗与结果 同侧骨窗附近的硬膜外血肿行钻孔清除血肿加硬膜悬吊，若距骨窗较远或位于对侧，则重新设计切口清除血肿。治愈9例，轻残4例，重残2例，死亡4例。
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2 讨论
2.1 发生机制 颅脑损伤术中迟发性血肿可能与以下因素有关：①颅内压突然下降，压迫止血作用消失；由于手术前血肿和脑水肿产生的颅内高压有压迫止血作用，当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除后，压迫止血作用消失或减轻，可迅速出血形成血肿[1]，若使用强力脱水剂引起的颅内压下降亦有加速出血的作用[2]。②手术减压引起颅内容物迅速移位[3]；可造成硬脑膜与颅骨内板剥离或者桥静脉撕裂，形成血肿 。③血肿形成需要一个时间过程，如果受伤至手术时间较短时，手术过程中也可形成迟发性血肿[4]。④血凝障碍在迟发性血肿形成中亦起作用。根据本组病例，我们认为迟发性血肿有以下易发因素：(1)需手术清除的血肿较大，颅内压力极高，中线明显移位；(2)有跨脑膜中动脉沟或跨静脉窦的骨折线，骨折线宽，粉碎性骨折，尤其是骨折附近已有小的硬膜外、下血肿形成者；(3)血肿同侧或对侧有脑挫裂伤存在者；(4)出凝血时间异常及外伤至手术时间极短者等。
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2.2 预防措施 迟发性血肿预后较差，故重在预防。我们对有易发因素的病例，采用术前应用止血剂及全头消毒铺巾法，开始钻颅时快速静滴250ml甘露醇，硬膜外、下血肿可先在血肿中心钻颅孔一枚，吸除部分血肿，然后再打骨瓣，脑内血肿“十”字切开硬膜约1.5cm×1.5cm，直接此层造瘘，吸除部分血肿，然后剪开硬膜，这些措施均可使脑压逐渐下降，减少迟发性血肿的发生。
2.3 诊断治疗 我们的体会是：①有同侧深部脑挫伤灶者，可用脑穿刺探查脑内及同侧硬膜外、硬膜下。脑膨出不严重时，用剥离子触探，如膨出严重者，可切除非功能区部叶探查。②有对侧骨折则在相应部位探查。③若以上仍阴性则按照额部开颅探查顶枕部，颞枕开颅探查额顶部，顶枕部开颅探查额部的原则。④无急性脑压升高及脑膨出者，手术结束前，也应探查。若全部探查阴性，而术前CT提示有急性脑肿胀征象，关闭切口后立即复查CT，以排除迟发性血肿可能。若复查CT有迟发性血肿，则按大小、部位及患者病情状况采取保守或再手术治疗。
参 考 文 献
[1] Becker DP,Gade GF,Young HF. Neurological Surgery.Philadephia:Saunders.1990∶2079～2080
[2] 梁玉敏，卢亦成，朱诚，等.中国神经精神病杂志，1996，22∶360～361
[3] 董吉荣，江基尧，朱诚等.中华神经外科杂志，1999，15∶4～6
[4] 罗健.国外医学∶神经病学神经外科分册，1998，15∶55, 百拇医药