102例二尖瓣交界分离术后再行心脏瓣膜置换术的麻醉处理
http://www.100md.com
37c医学网
作者：徐伟兴 周全福 高天华
单位：上海市胸科医院麻醉科 200030
关键词：
临床麻醉学杂志001020 我院自1997年1月至1999年7月底，在二尖瓣交界分离术后再择期行心脏瓣膜置换术102例，现将有关麻醉处理报告如下。
资料与方法
一般资料 全组102例，男性40例，女性62例，年龄49.5±9.2岁(32～74岁)，体重54.7±9.2kg(35～84kg)。单独二尖瓣再狭窄者40例，二尖瓣再狭窄伴关闭不全39例，二尖瓣再狭窄伴主动脉瓣关闭不全或狭窄22例，二尖瓣再狭窄伴冠心病者1例。术前一次二尖瓣交界分离术者95例，二次者7例，交界分离术后再行心脏瓣膜置换术时限4～24年。手术种类：二尖瓣置换术79例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术22例，二尖瓣置换术加冠状动脉旁路移植术1例。心功能Ⅱ级者13例，Ⅲ级者75例，Ⅳ级者14例。心胸比0.50～0.60者19例，0.61～0.70者52例，0.71～0.80者16例，≥0.81者15例。
, http://www.100md.com
麻醉方法 麻醉诱导：静注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼10～20μg/kg、潘库溴铵0.1mg/kg，肌松满意后，0.5%利多卡因局部咽喉喷雾，气管内插管，并控制呼吸。麻醉维持：静滴芬太尼20～30μg/kg、咪唑安定0.1～0.2mg/kg，其中52例吸入0.5%～1.0%安氟醚。
监测 全组连续监测EKG、SpO2，桡动脉置管连续监测SBP、DBP、MAP，同时测咽部温度、尿量、电解质、动脉血气、激活全血凝固时间(ACT)。
体外循环及心肌保护 本组95例麻醉诱导后静滴抑肽酶200万U，体外循环预充液中另外加入200万U，以减少术后渗血。升主动脉供血配合中度低温(24～28℃)体外循环，总转流时间55～210分钟(117±24.6分钟)，主动脉阻断时间30～140分钟(75±24.3分钟)，均采用主动脉根部灌注4℃含钾冷停跳液配合心脏局部冰屑降温保护心肌。
, http://www.100md.com 统计分析 所有数据采用
±s表示，实验结果分析采用t检验，P<0.05为显著性差异。
结果
麻醉诱导前、气管插管后、切皮、锯胸骨时HR、BP的变化见表1。
表1 诱导前、气管插管后、切皮、锯胸骨时HR、BP变化(±s)(n＝102)
诱导前
气管插管后
切皮
锯胸骨
, http://www.100md.com SBP(kPa)
16.3±2.73
15.0±2.12
15.9±2.31
15.9±2.35
DBP(kPa)
9.9±2.34
8.9±1.90
9.1±1.08
9.3±1.93
, http://www.100md.com HR(bpm)
116±25.89
109±22.48
105±17.29
107±15.22
RPP(kPa*bpm)
1?890.8±249.62
1?655.2±234.52
1?689.5±165.25
1?781.3±105.62
, 百拇医药
与诱导前值比较，P<0.05 P<0.01
体外循环结束后35例应用正性肌力药物，32例使用正性肌力药物合并血管扩张药物纠正低心排量，6例需主动脉内囊反搏，支持时间为3～5天，术后剖胸止血者3例。全组术后均呼吸机通气，82例术后24小时内拔管，6例于术后48小时改鼻插管，其中4例呼吸支持7天后做气管造口术。
讨论
麻醉选择及处理 二尖瓣狭窄交界分离术后再行心脏瓣膜置换术的患者，由于瓣膜再次损坏，常伴心房颤动(90/102)，心功能显著减低，因此麻醉宜选用对心肌抑制轻、对心肌氧供需平衡影响小的药物。本组选择芬太尼麻醉，全组资料显示诱导前、气管插管后比较SBP、DBP(P<0.01)，HR(P<0.05)比较稳定。本组52例以静吸麻醉维持，在切皮、锯胸骨强刺激时辅以吸入低浓度(0.5%～1.0%)安氟醚加深麻醉，统计结果表明：SBP、DBP略有下降(P<0.05)，HR减慢(P<0.01)，心血管系统基本平稳。
, http://www.100md.com
抑肽酶的使用 抑肽酶能保护血小板功能，抑制内源性凝血系统及防止纤溶亢进，因而具有止血作用，适用于术后创面易广泛渗血的二次开心手术。
停体外循环后心功能的维持 体外循环停止后，本组35例MAP偏低，LAP偏低，表现为“低排低阻”，我们对此类患者处理以输血扩容，辅以多巴胺1～2μg*kg-1*min-1。32例患者MAP偏低，LAP偏高，表现为“低排高阻”，我们的处理除应用多巴胺和(或)少量肾上腺素以增强心肌收缩力外，尽早应用硝普钠和(或)硝酸甘油，降低体循环阻力，增加心排血量。对术后无法脱离体外循环、药物支持又无法奏效者，应及时采用主动脉内囊泵反搏，本组6例于心脏手术后因严重低排而采用主动脉内囊泵反搏，以提高心脏舒张压，增加冠脉血流，结果4例存活、2例死于严重低排。
呼吸管理 二尖瓣交界分离术后再行心脏瓣膜置换术的患者，长期肺淤血、肺动脉高压、肺顺应性降低，因此术后应维持一段时间呼吸机通气。对呼吸支持时间>48小时者应及早改用鼻插管，>7天者应考虑气管造口术。
(收稿：1999-11-21 修回：2000-01-14), http://www.100md.com
单位：上海市胸科医院麻醉科 200030
关键词：
临床麻醉学杂志001020 我院自1997年1月至1999年7月底，在二尖瓣交界分离术后再择期行心脏瓣膜置换术102例，现将有关麻醉处理报告如下。
资料与方法
一般资料 全组102例，男性40例，女性62例，年龄49.5±9.2岁(32～74岁)，体重54.7±9.2kg(35～84kg)。单独二尖瓣再狭窄者40例，二尖瓣再狭窄伴关闭不全39例，二尖瓣再狭窄伴主动脉瓣关闭不全或狭窄22例，二尖瓣再狭窄伴冠心病者1例。术前一次二尖瓣交界分离术者95例，二次者7例，交界分离术后再行心脏瓣膜置换术时限4～24年。手术种类：二尖瓣置换术79例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术22例，二尖瓣置换术加冠状动脉旁路移植术1例。心功能Ⅱ级者13例，Ⅲ级者75例，Ⅳ级者14例。心胸比0.50～0.60者19例，0.61～0.70者52例，0.71～0.80者16例，≥0.81者15例。
, http://www.100md.com
麻醉方法 麻醉诱导：静注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼10～20μg/kg、潘库溴铵0.1mg/kg，肌松满意后，0.5%利多卡因局部咽喉喷雾，气管内插管，并控制呼吸。麻醉维持：静滴芬太尼20～30μg/kg、咪唑安定0.1～0.2mg/kg，其中52例吸入0.5%～1.0%安氟醚。
监测 全组连续监测EKG、SpO2，桡动脉置管连续监测SBP、DBP、MAP，同时测咽部温度、尿量、电解质、动脉血气、激活全血凝固时间(ACT)。
体外循环及心肌保护 本组95例麻醉诱导后静滴抑肽酶200万U，体外循环预充液中另外加入200万U，以减少术后渗血。升主动脉供血配合中度低温(24～28℃)体外循环，总转流时间55～210分钟(117±24.6分钟)，主动脉阻断时间30～140分钟(75±24.3分钟)，均采用主动脉根部灌注4℃含钾冷停跳液配合心脏局部冰屑降温保护心肌。
, http://www.100md.com 统计分析 所有数据采用
±s表示，实验结果分析采用t检验，P<0.05为显著性差异。结果
麻醉诱导前、气管插管后、切皮、锯胸骨时HR、BP的变化见表1。
表1 诱导前、气管插管后、切皮、锯胸骨时HR、BP变化(
±s)(n＝102)诱导前
气管插管后
切皮
锯胸骨
, http://www.100md.com SBP(kPa)
16.3±2.73
15.0±2.12
15.9±2.31
15.9±2.35
DBP(kPa)
9.9±2.34
8.9±1.90
9.1±1.08
9.3±1.93
, http://www.100md.com HR(bpm)
116±25.89
109±22.48
105±17.29
107±15.22
RPP(kPa*bpm)
1?890.8±249.62
1?655.2±234.52
1?689.5±165.25
1?781.3±105.62
, 百拇医药
与诱导前值比较，P<0.05 P<0.01
体外循环结束后35例应用正性肌力药物，32例使用正性肌力药物合并血管扩张药物纠正低心排量，6例需主动脉内囊反搏，支持时间为3～5天，术后剖胸止血者3例。全组术后均呼吸机通气，82例术后24小时内拔管，6例于术后48小时改鼻插管，其中4例呼吸支持7天后做气管造口术。
讨论
麻醉选择及处理 二尖瓣狭窄交界分离术后再行心脏瓣膜置换术的患者，由于瓣膜再次损坏，常伴心房颤动(90/102)，心功能显著减低，因此麻醉宜选用对心肌抑制轻、对心肌氧供需平衡影响小的药物。本组选择芬太尼麻醉，全组资料显示诱导前、气管插管后比较SBP、DBP(P<0.01)，HR(P<0.05)比较稳定。本组52例以静吸麻醉维持，在切皮、锯胸骨强刺激时辅以吸入低浓度(0.5%～1.0%)安氟醚加深麻醉，统计结果表明：SBP、DBP略有下降(P<0.05)，HR减慢(P<0.01)，心血管系统基本平稳。
, http://www.100md.com
抑肽酶的使用 抑肽酶能保护血小板功能，抑制内源性凝血系统及防止纤溶亢进，因而具有止血作用，适用于术后创面易广泛渗血的二次开心手术。
停体外循环后心功能的维持 体外循环停止后，本组35例MAP偏低，LAP偏低，表现为“低排低阻”，我们对此类患者处理以输血扩容，辅以多巴胺1～2μg*kg-1*min-1。32例患者MAP偏低，LAP偏高，表现为“低排高阻”，我们的处理除应用多巴胺和(或)少量肾上腺素以增强心肌收缩力外，尽早应用硝普钠和(或)硝酸甘油，降低体循环阻力，增加心排血量。对术后无法脱离体外循环、药物支持又无法奏效者，应及时采用主动脉内囊泵反搏，本组6例于心脏手术后因严重低排而采用主动脉内囊泵反搏，以提高心脏舒张压，增加冠脉血流，结果4例存活、2例死于严重低排。
呼吸管理 二尖瓣交界分离术后再行心脏瓣膜置换术的患者，长期肺淤血、肺动脉高压、肺顺应性降低，因此术后应维持一段时间呼吸机通气。对呼吸支持时间>48小时者应及早改用鼻插管，>7天者应考虑气管造口术。
(收稿：1999-11-21 修回：2000-01-14), http://www.100md.com