结肠癌6例误漏诊分析
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作者：赵小云
单位：赵小云(重庆市巴南区人民医院，重庆631320)
关键词：结肠肿瘤；误诊；医学肿瘤学
右江民族医学院学报0004113 中图分类号：R735.3+7 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)04-0628-02
我院1992～1998年共收治结肠肿瘤32例，其中6例误诊、漏诊及误治，占总数的18%，其误诊率较高，总结误诊原因，提高对结肠肿瘤的认识有重要意义。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男3例，女3例，年龄28～70岁，误诊时间：最短1周，最长3年，其中结肠肝曲癌2例，脾曲癌1例，盲肠、升结肠、乙状结肠癌各1例。误诊疾病：慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿2例，脾囊肿感染、腰部脓肿瘘道形成、肠梗阻结肠穿孔各1例，卵巢肿瘤并存结肠癌漏诊1例，各例均经手术后病检确诊为腺癌。
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1.2 典型病例
例1，男，57岁。因上腹痛，发热2天，于1992年2月以胃穿孔腹膜炎住市某医院，行剖腹探查，术中发现左侧脾窝、结肠脾曲部粘连严重，解剖不清，有少许脓液，结合既往曾行B超提示脾囊肿，故诊断脾囊肿感染关腹。术后患者反复间断出现腹痛、发热住我院治疗，诊断粘连性不全性肠梗阻。1995年9月患者症状加重，消瘦，以粘连性肠梗阻再入院。查体：T37.2℃，BP14/10kPa，腹平软，肝脾未扪及，腹无包块，肠鸣活跃，偶闻气过水声，B超提示：肝脾有占位病灶，腹腔少量腹水，考虑：粘连性肠梗阻，肝转移性癌，行剖腹探查，术中发现：结肠脾曲有一个约5cm×6cm包块质硬与脾、胰尾部及后腹壁严重粘连，浸润，脾曲近端以上大小肠扩张明显，包块已无法切除，行横结肠姑息性双腔造瘘术。
例2，男，54岁。因右腰部红肿、疼痛，以腰部脓肿入院，行脓肿切开引流，红肿消退好转出院。2月后引流口经久不愈，以右腰部脓肿引流术后瘘道形成再入院，经抗感染，换药治疗，1周后在局麻下行瘘道壁切除，探查发现瘘道深约8cm，由于瘘道深，仅切除部分窦道壁及窦底搔括后继续换药，疗效不佳，1周后行瘘道造影，提示升结肠瘘，剖腹探查，见结肠肝曲部有5cm×5cm，菜花样包块，中央破溃与腰部瘘道相通，行右半结肠切除及瘘道切除，术后恢复顺利。
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例3，女，41岁。因腹胀1个月，下腹部包块3天以卵巢囊肿入我院妇产科，查体：腹膨隆，未见肠型，肠鸣活跃。妇科检查发现盆腔内有约20cm×15cm×15cm包块，结合B超提示右侧卵巢囊肿，诊断卵巢囊肿，伴肿块压迫致不全肠梗阻行剖腹探查，术中发现，结肠、小肠广泛胀气，右侧卵巢巨大囊性肿块，同结肠、小肠大网膜广泛粘连，分离粘连，切除卵巢囊肿，术毕。病检提示卵巢囊腺癌。术后10天，患者腹胀未缓解，且明显加重，未解大便，肛门少量排气。外科会诊粘连性肠梗阻，转入外科剖腹探查，术中发现：结肠小肠高度胀气，乙状结肠下段有一个5cm×4cm×4cm包块，呈缩窄性生长，肠腔几乎完全阻塞，切除包块，乙状结肠造瘘，术后恢复顺利。
2 讨论
2.1 误诊、漏诊原因分析
2.1.1 解剖因素 结肠系腹膜间位器官，除横结肠乙状结肠外余结肠的位置较深，多位于后腹膜，特别是结肠的肝曲和脾曲，因此，在这些部位的原发性肿瘤，体检不易扪及。本组发生于此的病例占50%。结肠肠腔较大，出现症状相对较缓慢，呈间隙性表现。
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2.1.2 早期症状体征不明显，病程较长者，症状发展缓慢，体征亦不典型，体检阳性发现少，早期常被误诊慢性肠炎、胃炎及慢性阑尾炎，原因不明贫血等，待典型的梗阻症状出现，扪及包块，都已进入疾病晚期，失去根治的较好时机。
2.1.3 治疗过程不仔细，医师询问病史不够系统、全面，常常满足于用一个诊断来治疗，解释病程的全过程，当疗效差不理想时，仍缺乏全面系统的思考、分析及可能的鉴别诊断，本组病例中的三个典型病例即属此类。
2.1.4 手术探查过程粗心，缺乏全面系统的解剖知识和临床经验，满足于发现的某一点问题，以此来解释整个疾病的全过程和探查发现，致使一叶障目，未能发现整个疾病的核心问题。如例1，以探查发现的脓性液体，广泛粘连结合B超提示的脾囊肿，进而得出脾囊肿感染结论。例3发现了解实存在的卵巢癌，就以癌的浸润后的粘连来解释肠梗阻，由此忽略了乙状结肠癌并存导致肠梗阻这个主要病因，造成漏诊。
, http://www.100md.com 2.2 防止误诊、漏诊、误治的措施
2.2.1 全面系统、仔细地采集病史及治疗过程中的动态观察，综合分析，抓住主要矛盾，尤其是既往治疗情况，力诫头痛医头，脚痛医脚的简单诊疗方法，当某种疾病，按常规处理后疗效较差时，就应该多问几个为什么，如例2腰部脓肿切开引流后常规抗感染换药治疗，仍经久不愈，且瘘道形成，深达8cm，就应考虑到后腹膜器官病变的可能，就应该把问题考虑得复杂一些，更应该积极利用我们现有的辅助检查手段，较快进行诸如窦道造影、结肠纤维镜检查及钡剂灌肠造影，大便常规加隐血检查，只有早期明确了病因，才可能有理想的疗效。
2.2.2 全面而仔细的手术探查是避免误诊、漏诊的关键手段，在手术探查中，切记不要以所发现的单一病理变化来勉强解释整个探查发现，应做到系统，有秩序、有步骤的，以解剖部程序来探查，当发现的病因不能全部解释探查结果时，就应警惕同时伴发有其它问题存在的可能。如例3切除了卵巢肿瘤，粘连和压迫是否是引起肠梗阻的原因应是一目了然的，同时，这是否一定就是原发病灶，是否是转移性病灶，是否有多原发癌存在可能，都是术者应考虑和重视的问题。经过探查，仍不能完全解释疾病的表现，就应该请你的上级医师或经验更丰富的医师协助你探查处理，涉及其它专科问题，则应请相关专科会诊处理。有的病例，就应常规作病检，本组中1例结肠穿孔，就未取穿孔部组织病检，按一般肠穿孔处理，结果是结肠癌性穿孔，延误了疾病的进一步诊断处理。因此，如何提高结肠癌的诊断治疗水平，希望本组病例的报告对此有一点有益的启示。
参考文献：
[1] 张伟辉，薛东波，等.结肠癌误诊为急性阑尾炎22例分析[J].中国实用外科杂志，1998；18(11)：678.
[2] 郭铃新.与青年医师浅谈在临床工作中可能遇到的一些问题[J].临床误诊误治，1998；11(3)：129.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com
单位：赵小云(重庆市巴南区人民医院，重庆631320)
关键词：结肠肿瘤；误诊；医学肿瘤学
右江民族医学院学报0004113 中图分类号：R735.3+7 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)04-0628-02
我院1992～1998年共收治结肠肿瘤32例，其中6例误诊、漏诊及误治，占总数的18%，其误诊率较高，总结误诊原因，提高对结肠肿瘤的认识有重要意义。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男3例，女3例，年龄28～70岁，误诊时间：最短1周，最长3年，其中结肠肝曲癌2例，脾曲癌1例，盲肠、升结肠、乙状结肠癌各1例。误诊疾病：慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿2例，脾囊肿感染、腰部脓肿瘘道形成、肠梗阻结肠穿孔各1例，卵巢肿瘤并存结肠癌漏诊1例，各例均经手术后病检确诊为腺癌。
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1.2 典型病例
例1，男，57岁。因上腹痛，发热2天，于1992年2月以胃穿孔腹膜炎住市某医院，行剖腹探查，术中发现左侧脾窝、结肠脾曲部粘连严重，解剖不清，有少许脓液，结合既往曾行B超提示脾囊肿，故诊断脾囊肿感染关腹。术后患者反复间断出现腹痛、发热住我院治疗，诊断粘连性不全性肠梗阻。1995年9月患者症状加重，消瘦，以粘连性肠梗阻再入院。查体：T37.2℃，BP14/10kPa，腹平软，肝脾未扪及，腹无包块，肠鸣活跃，偶闻气过水声，B超提示：肝脾有占位病灶，腹腔少量腹水，考虑：粘连性肠梗阻，肝转移性癌，行剖腹探查，术中发现：结肠脾曲有一个约5cm×6cm包块质硬与脾、胰尾部及后腹壁严重粘连，浸润，脾曲近端以上大小肠扩张明显，包块已无法切除，行横结肠姑息性双腔造瘘术。
例2，男，54岁。因右腰部红肿、疼痛，以腰部脓肿入院，行脓肿切开引流，红肿消退好转出院。2月后引流口经久不愈，以右腰部脓肿引流术后瘘道形成再入院，经抗感染，换药治疗，1周后在局麻下行瘘道壁切除，探查发现瘘道深约8cm，由于瘘道深，仅切除部分窦道壁及窦底搔括后继续换药，疗效不佳，1周后行瘘道造影，提示升结肠瘘，剖腹探查，见结肠肝曲部有5cm×5cm，菜花样包块，中央破溃与腰部瘘道相通，行右半结肠切除及瘘道切除，术后恢复顺利。
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例3，女，41岁。因腹胀1个月，下腹部包块3天以卵巢囊肿入我院妇产科，查体：腹膨隆，未见肠型，肠鸣活跃。妇科检查发现盆腔内有约20cm×15cm×15cm包块，结合B超提示右侧卵巢囊肿，诊断卵巢囊肿，伴肿块压迫致不全肠梗阻行剖腹探查，术中发现，结肠、小肠广泛胀气，右侧卵巢巨大囊性肿块，同结肠、小肠大网膜广泛粘连，分离粘连，切除卵巢囊肿，术毕。病检提示卵巢囊腺癌。术后10天，患者腹胀未缓解，且明显加重，未解大便，肛门少量排气。外科会诊粘连性肠梗阻，转入外科剖腹探查，术中发现：结肠小肠高度胀气，乙状结肠下段有一个5cm×4cm×4cm包块，呈缩窄性生长，肠腔几乎完全阻塞，切除包块，乙状结肠造瘘，术后恢复顺利。
2 讨论
2.1 误诊、漏诊原因分析
2.1.1 解剖因素 结肠系腹膜间位器官，除横结肠乙状结肠外余结肠的位置较深，多位于后腹膜，特别是结肠的肝曲和脾曲，因此，在这些部位的原发性肿瘤，体检不易扪及。本组发生于此的病例占50%。结肠肠腔较大，出现症状相对较缓慢，呈间隙性表现。
, http://www.100md.com
2.1.2 早期症状体征不明显，病程较长者，症状发展缓慢，体征亦不典型，体检阳性发现少，早期常被误诊慢性肠炎、胃炎及慢性阑尾炎，原因不明贫血等，待典型的梗阻症状出现，扪及包块，都已进入疾病晚期，失去根治的较好时机。
2.1.3 治疗过程不仔细，医师询问病史不够系统、全面，常常满足于用一个诊断来治疗，解释病程的全过程，当疗效差不理想时，仍缺乏全面系统的思考、分析及可能的鉴别诊断，本组病例中的三个典型病例即属此类。
2.1.4 手术探查过程粗心，缺乏全面系统的解剖知识和临床经验，满足于发现的某一点问题，以此来解释整个疾病的全过程和探查发现，致使一叶障目，未能发现整个疾病的核心问题。如例1，以探查发现的脓性液体，广泛粘连结合B超提示的脾囊肿，进而得出脾囊肿感染结论。例3发现了解实存在的卵巢癌，就以癌的浸润后的粘连来解释肠梗阻，由此忽略了乙状结肠癌并存导致肠梗阻这个主要病因，造成漏诊。
, http://www.100md.com 2.2 防止误诊、漏诊、误治的措施
2.2.1 全面系统、仔细地采集病史及治疗过程中的动态观察，综合分析，抓住主要矛盾，尤其是既往治疗情况，力诫头痛医头，脚痛医脚的简单诊疗方法，当某种疾病，按常规处理后疗效较差时，就应该多问几个为什么，如例2腰部脓肿切开引流后常规抗感染换药治疗，仍经久不愈，且瘘道形成，深达8cm，就应考虑到后腹膜器官病变的可能，就应该把问题考虑得复杂一些，更应该积极利用我们现有的辅助检查手段，较快进行诸如窦道造影、结肠纤维镜检查及钡剂灌肠造影，大便常规加隐血检查，只有早期明确了病因，才可能有理想的疗效。
2.2.2 全面而仔细的手术探查是避免误诊、漏诊的关键手段，在手术探查中，切记不要以所发现的单一病理变化来勉强解释整个探查发现，应做到系统，有秩序、有步骤的，以解剖部程序来探查，当发现的病因不能全部解释探查结果时，就应警惕同时伴发有其它问题存在的可能。如例3切除了卵巢肿瘤，粘连和压迫是否是引起肠梗阻的原因应是一目了然的，同时，这是否一定就是原发病灶，是否是转移性病灶，是否有多原发癌存在可能，都是术者应考虑和重视的问题。经过探查，仍不能完全解释疾病的表现，就应该请你的上级医师或经验更丰富的医师协助你探查处理，涉及其它专科问题，则应请相关专科会诊处理。有的病例，就应常规作病检，本组中1例结肠穿孔，就未取穿孔部组织病检，按一般肠穿孔处理，结果是结肠癌性穿孔，延误了疾病的进一步诊断处理。因此，如何提高结肠癌的诊断治疗水平，希望本组病例的报告对此有一点有益的启示。
参考文献：
[1] 张伟辉，薛东波，等.结肠癌误诊为急性阑尾炎22例分析[J].中国实用外科杂志，1998；18(11)：678.
[2] 郭铃新.与青年医师浅谈在临床工作中可能遇到的一些问题[J].临床误诊误治，1998；11(3)：129.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com