严重骨盆骨折及合并伤的治疗体会
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作者：胡常胜 肖立功
单位：皖南医学院附属二院骨科，芜湖 241000
关键词：骨盆骨；损伤；创伤和损伤；治疗
安徽医科大学学报000235
中图分类号 R683
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)02-0164-02
骨盆骨折往往合并全身多个部位脏器损伤，是创伤外科中的一种严重复合伤，常伴有休克。我院1988年10月～1998年12月收治15例严重骨盆骨折及合并伤，现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例，年龄7～39岁。损伤原因：车祸碾压伤9例，高空坠落伤3例，塌方压砸伤3例。骨盆骨折按Tile分类〔1〕：骨盆环双侧破裂伴耻骨坐骨支骨折9例，单侧耻骨坐骨支伴有髂骨骨折3例，髋臼骨折1例，骶髂关节脱位伴耻骨联合分离4例。入院时收缩压<7.98 kPa 10例，重度休克7例。
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1.2 合并伤情况 股骨干骨折4例，胫腓骨骨折伴胫前动脉破裂1例，锁骨骨折1例，后尿道断裂3例，膀胱破裂2例，肾挫伤2例，多发性肋骨骨折、血气胸并创伤性湿肺2例，肠系膜撕裂伤伴肠破裂肠坏死2例，会阴部广泛撕裂伤5例，上下肢广泛挫灭伤2例，颅脑损伤2例，消化道大出血1例，腹膜外巨大血肿3例，坐骨神经挫伤2例，创伤性睾丸脱位2例。
2 治疗方法
首先抢救生命，迅速开通两条静脉通道，快速输入平衡液、全血，进行抗休克治疗。最多1例12 h内输入总量6 900 ml(全血2 700 ml，晶体液4 200 ml)，平均输血1 200 ml。全组病例分别选择：骨盆骨折移位明显者手法整复、骨盆兜固定或骨盆悬吊牵引并下肢牵引。合并伤的处理：尿道会师术3例，膀胱修补耻骨上造瘘2例，肠系膜修补肠切除肠吻合2例，胃大部切除1例，胸腔闭式引流2例，股骨干骨折髓内钉固定4例，胫前动脉吻合1例，睾丸切除及闭合复位各1例，肩关节离断1例，同侧上下肢截肢1例。
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3 结果
13例痊愈，2例死于失血性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)。
4 体会
4.1 系统地体格检查，避免漏诊或误诊 车祸碾压、高空坠落或重物挤压等直接暴力造成骨盆骨折，常伴有会阴部软组织损伤、局部组织肿胀大片的皮下淤斑，疼痛剧烈，骨盆挤压征阳性较显著，诊断并不困难。而对于有无合并腹腔内闭合性损伤则常常因为伤情的严重而限制了一些必要的检查，早期很难作出准确的诊断。我们的体会是：仔细系统地体格检查是提高对多发伤和复合伤的诊断基础。对疑有腹腔内脏器损伤者必须反复作腹腔穿刺，观察腹部压痛、反跳痛或腹膜刺激征等体征。伤情允许搬动时行X线、CT、B超等检查有利于明确诊断。本组1例患者系拉板车下坡时撞击电线杆致骨盆前后位挤压伤引起腹痛、腹肌紧张，经两下腹反复穿刺，抽出粪性积液，腹部X线片显示膈下有游离气体，立即剖腹探查，发现小肠肠管有多处破裂，行肠修补。1例睾丸脱位漏诊患者为车祸摔伤致多发性肋骨骨折、血气胸、骨盆开放性骨折、会阴部广泛撕裂伤、股骨干骨折等全身8处重伤，入院时血压为0，抢救至第11天发生消化道出血，保守治疗无效行胃大部切除，手术消毒时发现左侧睾丸移位于腹壁下粘连固定，试图睾丸复位失败而将该睾丸切除。另1例合并睾丸脱位患者在入院体检时发现，即刻闭合复位还纳阴囊内。
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4.2 有效的早期抗休克治疗是抢救成功的关键 本组病例失血量在800～3 000 ml以上，多伴有休克发生，而休克的程度与伤情的严重性成正比，及时恢复有效循环血量是治疗的重要环节。因此，早期有效的扩容治疗(迅速补充平衡液及“血代”制品)可使体内有效血容量得到补偿，防止水电解质失衡，高粘度血液得以稀释，微循环痉挛得以解除。同时输入适量全血可使休克迅速得以纠正。对于低血压患者可应用多巴胺、异丙肾上腺素等缓解微循环痉挛，保证毛细血管的灌流，减少和防止低血压造成的不良后果。骨盆骨折应常规保留导尿，以了解有无泌尿系损伤，又可动态观察和指导抗休克治疗〔2〕。
4.3 迅速控制出血，有利于合并伤的进一步处理 骨盆骨折常因骶丛静脉或闭孔动脉撕裂出血，止血颇为重要。文献报道用动脉导管插入到闭孔动脉，在荧光透视控制下注入明胶海绵片(栓子)达到止血。这一技术可用于骨盆血肿的非手术治疗。抗休克裤的应用可起到“自身输血”作用，同时有压迫止血和固定骨折作用〔3〕。我们认为及早进行双下肢牵引有利于骨盆的稳定和减少出血，切开止血难以达到目的〔4〕。笔者曾抢救1例碾压伤造成骨盆粉碎性骨折重度休克患者，入院时血压为0，腹膜外巨大血肿导致腹部膨隆，膈肌上抬，呼吸急促。紧急气管插管人工呼吸，快速大量输血补液抗休克处理至72 h血压回升，10天后伤情平稳，行腹膜外血肿切开引流，排放出积血4 000 ml，骨盆悬吊牵引至骨折愈合。另1例车祸伤自行车把手扎穿髂后部造成骶尾骨粉碎性骨折，骶丛血管损伤，伤口出血喷涌，腹腔穿刺抽出不凝血液。迅速用纱布填塞压迫止血，待出血停止行剖腹探查，发现肠系膜撕裂伴回肠两段缺血坏死，即行肠系膜修补、坏死肠段切除肠吻合。我们主张对于开放性骨盆骨折活动性出血患者采用大块纱布填塞压迫止血，能有效控制出血并为抢救生命赢得时间。切不可在生命体征不平稳、低血压未得到纠正时就急于进行手术治疗，否则将可能发生腹膜后间隙或盆腔内创面的广泛出血而难以控制。
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有关后尿道损伤的处理，单纯耻骨上膀胱造瘘或尿道会师术，狭窄发生率高，并且需二期再行尿道修补术或尿道扩张。目前主张耻骨上膀胱造瘘，待伤情稳定二期切开后尿道端端直接吻合。也有报道〔5〕采用尿道会师牵引术加硅胶管持续扩张治疗。
研究指出〔6，7〕，应用外固定支架治疗骨盆损伤能迅速减小骨盆容量，缓解出血。同时，借助器械自身的加压能力或撑开作用可以整复骨折脱位，使其断端获得稳定。Leen〔7〕报道开放不稳定骨盆骨折行内固定术有利于骨折愈合并具有良好功能。有关骨盆骨折的外科治疗，我们尚缺乏经验，有待于今后进一步改进和提高。
胡常胜，男，52岁，副主任医师，外科教研室副主任
参考文献
1 江泽宽，谭 益，熊小江等.开放性骨盆骨折会阴损伤的治疗.中华创伤杂志，1999；15(1)：57
, 百拇医药
2 自卫东，高劲谋.71例骨盆骨折及合并伤的早期急救.中华创伤杂志，1998；14(4)：249
3 何 锐编译，李海平审校.骨盆.见：柳用墨，李海平，孙材江等编译.儿童骨骺损伤，第1版，北京：人民卫生出版社，1987：291～295
4 赵定麟，贾连顺，李国栋.骨盆骨折.见：赵定麟主编.实用创伤骨科学，第2版，上海：上海科技文献出版社，1993：215～217
5 陈福定，梁大用.尿道会师牵引术加硅胶管持续尿道扩张治疗尿道断裂.中华泌尿外科杂志，2000；21(2)：110～111
6 贾 健，金鸿宾.骨盆损伤的诊断及外科治疗.中华骨科杂志，2000；20(2)：121～122
7 Leen LPH.开放性不稳定骨盆骨折的内固定.国外医学—创伤与外科基本问题分册，1994；15(4)：241～242
2000-01-04收稿，2000-03-21修回, 百拇医药
单位：皖南医学院附属二院骨科，芜湖 241000
关键词：骨盆骨；损伤；创伤和损伤；治疗
安徽医科大学学报000235
中图分类号 R683
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)02-0164-02
骨盆骨折往往合并全身多个部位脏器损伤，是创伤外科中的一种严重复合伤，常伴有休克。我院1988年10月～1998年12月收治15例严重骨盆骨折及合并伤，现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例，年龄7～39岁。损伤原因：车祸碾压伤9例，高空坠落伤3例，塌方压砸伤3例。骨盆骨折按Tile分类〔1〕：骨盆环双侧破裂伴耻骨坐骨支骨折9例，单侧耻骨坐骨支伴有髂骨骨折3例，髋臼骨折1例，骶髂关节脱位伴耻骨联合分离4例。入院时收缩压<7.98 kPa 10例，重度休克7例。
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1.2 合并伤情况 股骨干骨折4例，胫腓骨骨折伴胫前动脉破裂1例，锁骨骨折1例，后尿道断裂3例，膀胱破裂2例，肾挫伤2例，多发性肋骨骨折、血气胸并创伤性湿肺2例，肠系膜撕裂伤伴肠破裂肠坏死2例，会阴部广泛撕裂伤5例，上下肢广泛挫灭伤2例，颅脑损伤2例，消化道大出血1例，腹膜外巨大血肿3例，坐骨神经挫伤2例，创伤性睾丸脱位2例。
2 治疗方法
首先抢救生命，迅速开通两条静脉通道，快速输入平衡液、全血，进行抗休克治疗。最多1例12 h内输入总量6 900 ml(全血2 700 ml，晶体液4 200 ml)，平均输血1 200 ml。全组病例分别选择：骨盆骨折移位明显者手法整复、骨盆兜固定或骨盆悬吊牵引并下肢牵引。合并伤的处理：尿道会师术3例，膀胱修补耻骨上造瘘2例，肠系膜修补肠切除肠吻合2例，胃大部切除1例，胸腔闭式引流2例，股骨干骨折髓内钉固定4例，胫前动脉吻合1例，睾丸切除及闭合复位各1例，肩关节离断1例，同侧上下肢截肢1例。
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3 结果
13例痊愈，2例死于失血性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)。
4 体会
4.1 系统地体格检查，避免漏诊或误诊 车祸碾压、高空坠落或重物挤压等直接暴力造成骨盆骨折，常伴有会阴部软组织损伤、局部组织肿胀大片的皮下淤斑，疼痛剧烈，骨盆挤压征阳性较显著，诊断并不困难。而对于有无合并腹腔内闭合性损伤则常常因为伤情的严重而限制了一些必要的检查，早期很难作出准确的诊断。我们的体会是：仔细系统地体格检查是提高对多发伤和复合伤的诊断基础。对疑有腹腔内脏器损伤者必须反复作腹腔穿刺，观察腹部压痛、反跳痛或腹膜刺激征等体征。伤情允许搬动时行X线、CT、B超等检查有利于明确诊断。本组1例患者系拉板车下坡时撞击电线杆致骨盆前后位挤压伤引起腹痛、腹肌紧张，经两下腹反复穿刺，抽出粪性积液，腹部X线片显示膈下有游离气体，立即剖腹探查，发现小肠肠管有多处破裂，行肠修补。1例睾丸脱位漏诊患者为车祸摔伤致多发性肋骨骨折、血气胸、骨盆开放性骨折、会阴部广泛撕裂伤、股骨干骨折等全身8处重伤，入院时血压为0，抢救至第11天发生消化道出血，保守治疗无效行胃大部切除，手术消毒时发现左侧睾丸移位于腹壁下粘连固定，试图睾丸复位失败而将该睾丸切除。另1例合并睾丸脱位患者在入院体检时发现，即刻闭合复位还纳阴囊内。
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4.2 有效的早期抗休克治疗是抢救成功的关键 本组病例失血量在800～3 000 ml以上，多伴有休克发生，而休克的程度与伤情的严重性成正比，及时恢复有效循环血量是治疗的重要环节。因此，早期有效的扩容治疗(迅速补充平衡液及“血代”制品)可使体内有效血容量得到补偿，防止水电解质失衡，高粘度血液得以稀释，微循环痉挛得以解除。同时输入适量全血可使休克迅速得以纠正。对于低血压患者可应用多巴胺、异丙肾上腺素等缓解微循环痉挛，保证毛细血管的灌流，减少和防止低血压造成的不良后果。骨盆骨折应常规保留导尿，以了解有无泌尿系损伤，又可动态观察和指导抗休克治疗〔2〕。
4.3 迅速控制出血，有利于合并伤的进一步处理 骨盆骨折常因骶丛静脉或闭孔动脉撕裂出血，止血颇为重要。文献报道用动脉导管插入到闭孔动脉，在荧光透视控制下注入明胶海绵片(栓子)达到止血。这一技术可用于骨盆血肿的非手术治疗。抗休克裤的应用可起到“自身输血”作用，同时有压迫止血和固定骨折作用〔3〕。我们认为及早进行双下肢牵引有利于骨盆的稳定和减少出血，切开止血难以达到目的〔4〕。笔者曾抢救1例碾压伤造成骨盆粉碎性骨折重度休克患者，入院时血压为0，腹膜外巨大血肿导致腹部膨隆，膈肌上抬，呼吸急促。紧急气管插管人工呼吸，快速大量输血补液抗休克处理至72 h血压回升，10天后伤情平稳，行腹膜外血肿切开引流，排放出积血4 000 ml，骨盆悬吊牵引至骨折愈合。另1例车祸伤自行车把手扎穿髂后部造成骶尾骨粉碎性骨折，骶丛血管损伤，伤口出血喷涌，腹腔穿刺抽出不凝血液。迅速用纱布填塞压迫止血，待出血停止行剖腹探查，发现肠系膜撕裂伴回肠两段缺血坏死，即行肠系膜修补、坏死肠段切除肠吻合。我们主张对于开放性骨盆骨折活动性出血患者采用大块纱布填塞压迫止血，能有效控制出血并为抢救生命赢得时间。切不可在生命体征不平稳、低血压未得到纠正时就急于进行手术治疗，否则将可能发生腹膜后间隙或盆腔内创面的广泛出血而难以控制。
, http://www.100md.com
有关后尿道损伤的处理，单纯耻骨上膀胱造瘘或尿道会师术，狭窄发生率高，并且需二期再行尿道修补术或尿道扩张。目前主张耻骨上膀胱造瘘，待伤情稳定二期切开后尿道端端直接吻合。也有报道〔5〕采用尿道会师牵引术加硅胶管持续扩张治疗。
研究指出〔6，7〕，应用外固定支架治疗骨盆损伤能迅速减小骨盆容量，缓解出血。同时，借助器械自身的加压能力或撑开作用可以整复骨折脱位，使其断端获得稳定。Leen〔7〕报道开放不稳定骨盆骨折行内固定术有利于骨折愈合并具有良好功能。有关骨盆骨折的外科治疗，我们尚缺乏经验，有待于今后进一步改进和提高。
胡常胜，男，52岁，副主任医师，外科教研室副主任
参考文献
1 江泽宽，谭 益，熊小江等.开放性骨盆骨折会阴损伤的治疗.中华创伤杂志，1999；15(1)：57
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5 陈福定，梁大用.尿道会师牵引术加硅胶管持续尿道扩张治疗尿道断裂.中华泌尿外科杂志，2000；21(2)：110～111
6 贾 健，金鸿宾.骨盆损伤的诊断及外科治疗.中华骨科杂志，2000；20(2)：121～122
7 Leen LPH.开放性不稳定骨盆骨折的内固定.国外医学—创伤与外科基本问题分册，1994；15(4)：241～242
2000-01-04收稿，2000-03-21修回, 百拇医药
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