心肌灌注显像中的药物负荷试验(1)
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作者：范成中 谭天秩
单位：华西医科大学附属第一医院核医学科 成都 610041
关键词：
华西医学000390
[中图分类号]R817.4；R541.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0387-02
虽然大部分冠心病心肌缺血病人通过运动负荷 试验可以获得其诊断及预后评价，但是加大心脏负荷 的药物的使用，对某些病人变得尤为重要，特别是那些不能完成足量运动或有运动障碍的患者。现有3种药物负荷试剂应用于心脏核医学：潘生丁[1]、腺苷[2，3]、多巴酚丁胺[4，5]。
, 百拇医药
1 潘生丁负荷试验
潘生丁试验是心肌灌注显像最常 用者，它对诊断冠心病和评价其预后的临床意义已为世界各国所公认，现已广泛应用于临床。
1.1 作用机理 潘生丁可抑制红细胞、肺脏、心肌中的腺苷脱氢酶对腺苷的灭活作用。在正常状态下，机休腺苷水平较低，血流中腺苷的生物半衰期为15～30秒。注射潘生丁后，循环血中腺苷水平将增高3～4倍，而腺苷与平滑肌细胞上的腺苷A2受体结合，可使血管壁的平滑肌松驰和血管扩张，特别是冠状阻力血管。正常冠状动脉流量可增加3～5倍，其作用的最快时间为2～5min，持续10～30min。由于冠心病患者缺血区的阻力血管本身已代偿地处于扩张状态，此时潘生丁只能间接地通过内源性腺苷扩张非缺血区阻力血管，当其阻力低于缺血区时，血液将从缺血区通过侧枝循环倒流入非缺血区，形成窃血现象。潘生丁正是基于这一药理效应而应用于临床〔6，7〕。
, 百拇医药 1.2 方法 临床常用静脉注射法：检查前48小时停用含茶碱类药物，试验前12小时禁服所有血管活性药物及咖啡、茶等饮料。受试前做常规心电图后，静脉注射潘生丁0.14mg.kg-1.min-1，于4min内完成(潘生丁可用生理盐水或15%葡萄糖稀释成5mg.ml-1)。注射完毕，病人起坐或作适量运动以减少某些内脏器官的血容量。当使用99mTc-标记化合物时更应考虑这一点，因为内脏血管床摄取比201TL注射时更多的放射性。3min后静脉注射201Tl 74～11MBq(2～3mCi)或静脉注射99mTc-MIBI>40MBq(20mCi)完成常规采集。试验前准备好氨茶碱，注射中或注射后若出现心绞，则立即静脉注射氨茶碱0.25g缓解潘生丁诱发的心绞痛。整个试验过程应在心电监护下进行。
1.3 安全性及副作用 Lette对43，000例潘生丁负荷心肌灌注显像研究结果显示，即使将潘生丁的推荐剂量加大5%，其死亡率也与运动负荷相近〔8〕。
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虽然潘生丁的危险性与运动负荷相似，但是对不稳定性心绞痛或近期心肌梗塞的病人注射潘生丁时应格外小心。由于潘生丁诱发腺苷水平增高可导致支气管痉挛，对近期呼吸衰竭、严重慢性阻塞性肺病或急性哮喘病人应禁止进行潘生丁负荷试验。对有慢性阻塞性肺病或哮喘病史而未使用支气管扩张剂的患者，在灌注显像前并无哮喘发作，使用潘生丁负荷是安全的。然而若病人诉气紧或哮喘发作时则应立即停止注射并快速静脉注射氨茶碱。
灌注显像前使用咖啡因能降低潘生丁的血流动力学反应。对忘记停止饮用咖啡类饮料的患者，潘生丁的用量应增加，或者用多巴酚丁胺代替。应当注意：轻微的血流动力学反应不一定提示缺乏充血反应。某些病人，尤其是那些糖尿病或血管性疾病而又伴有自主机能失调的患者，对负荷 试验显示无血流动力学反应。
潘生丁负荷试验的主要禁忌症是潘生丁或氨茶碱过敏，但不常见(1/10，000)〔7〕。
1.4 试验效能 有人曾报道，对201TL次极量运动负荷 显像阴性的可疑CAD患者进行潘生丁负荷灌注显像，结果发现的缺血征象者中有25%未被次极量运动负荷试验检出。
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在临床实践中，如果病人为排除冠心病而进行次极量运动负荷试验是不经济的，因为其结果通常是低心率、无症状、正常ECG改变和均匀的心肌灌注影像。这些病人常常还是要再次求助于药物负荷 试验。即使当病人似乎可能获得足够的运动量，潘生丁负荷 试验也能防止产生假阳性并有助于获得可靠的诊断结果〔2〕。
对绝大部分能运动的病人，潘生丁负荷试验能提供与运动负荷相同的结果。但对不能运动的患者，潘生丁负荷灌注显像可显示比次极量运动负荷更好的结果。此外，潘生丁扩张冠状动脉也用于PET诊断和评价冠心病的研究〔2〕。
Hendel等〔9〕对500例可疑CAD病人进行潘生丁负荷 201 TL灌注显像研究，结果发现：灌注正常者随访2年以上生存率为95%，而灌注异常者随访2年以上生存率仅为85%，并且还可以根据灌注缺损的数量和程度对冠心病病人继后发生心脏事件的危险性作出分级预测。
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潘生丁负荷 心肌灌注显像研究最多的是围手术期发生心脏事件的高危人群〔10～14〕。对所有因心血管疾病欲行手术治疗的病人进行心肌灌注显像，结果发现：再分布或暂时性灌注缺损的存在是预测围手术期发生心脏事件最有力的证据。影响预后评价的其他危险因素包括：糖尿病、继往发生过心肌梗塞、心绞痛和ECG出现病理性Q波。无临床症状或无ECG改变的病人围手术期发生心脏事件的危险性低，有一种或两种危险因素存在的病人，通过潘生丁负荷心肌灌注显像能对其围手术期发生心脏事件的危险性作出评价。
总之，潘生丁负荷心肌灌注显像不仅能和极量运动负荷试验一样准确地诊断冠心病，而且能对冠心病患者围手术期发生心脏事件的危险性预测提供有力证据。它特别适用于不能运动或无法获得足量运动的患者用201TL或99mTc-标记化合物进行心肌灌注显像。
参考文献
1，Ogiby D,Iskandrin AS,Untereker W,et al.Effect of intravenous adenosine infusions on myocardial perfusion and function:hemodynamic angiographic and scintigraphy study.Circulation,1992;86:887.
, 百拇医药
2，Cerqueira MD,Verani MS,Schwaiger M,et al.Safety profile of adenosine stress perfusion imaging in 9,256 ratients:results from the adenoscan multicenter trial registry.J Am Coll Cardiol,1993;23:384.
3，Lee J，Heo J，Obilby，JD，et al.A trioventricular block during adenosine thallium imaging.Am Heart J 1992；123∶1569.
4，Chan SY，Brunken RD，Czernin J，et al.
Comparison of maximal blood folw during adenosine infusion with that of intravenous dipyridamole in normal men.J Am Coll Cardiol，1992；20∶979.
, 百拇医药
5，Gupta NC，Esterbrooks，DJ，Hilleman DE，et al.Comparison of adenosine and exercise thallium-201 SPECT myocardial perfusion imaging.J Am Coll Cardiol，1992；19∶248.
6，Krivokapich J，Huang SC，Schelbert HR.
Assessment of the effects of dobutamine on myocardial blood flow and oxidative metabolism in normal human subjects using nitrogen-13 ammonia and carbon-11 acetate.Am J Cardiol，1993；71∶1351.
7，Borges-Neto S，Mahmarian JJ，Jian A.Quantitative thallium-201 single photon emission computed topography after oral dipyridamole for assessing the presence，anatomic location and severity of coronary artery disease.J Am Coll
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Cardiol，1988；11∶962.
8，Mahmarina JJ，Boyce TM，Goldberg RK，et al.Quantitative exercise thallium-201 single photon emission completed tomography for the enhanced diagnosis of ischemic heart disease.J Am Coll Cardiol，1990；15∶318.
9，Pennell DJ，Underwood SR，Swanton RH，et al.Dobutamine thallium myocardial perfusion tomography.J Am Coll Cardiol，1991；18∶1471.
10，Forster T，McNeill AJ，Salustri A，et al.Stimulataneous dobutamine stress echocardiography and technetium-99m isnoitrile single-photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery disease.J Am Coll Cardiol，1993；21∶1591.
, 百拇医药
11，Wanger HN JR，Rhodes BA，Sasaki Y，et al.Studies of the circulation with radioactive microsphers.Invest Radiol，1969；4∶374.
12，Marshall RC，Leidholdt Jr EM，Zhang DY，et al.Technetium-99m hexakis 2-methoxy-2-isobilty isnoitrile and Thallium-201 Extraction，Washollt，and Retention at Varying Coronary Flow Rates in Rabbit Heart.Circulation，1990；82∶998.
13，Heymann MA，Payne BD，Hoffman JE，et al.Blood flow measurements with radionuclide-labeled particles.Prog Cardiovasc Dis，1977；20∶55.
14，Mousa SA.Animal models in radiotracer design of a Tc-labeled myocardial perfusion imaging agent.Am J Phyiol Imaging，1991；6∶16.
(收稿日期：1999-12-09), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院核医学科 成都 610041
关键词：
华西医学000390
[中图分类号]R817.4；R541.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0387-02
虽然大部分冠心病心肌缺血病人通过运动负荷 试验可以获得其诊断及预后评价，但是加大心脏负荷 的药物的使用，对某些病人变得尤为重要，特别是那些不能完成足量运动或有运动障碍的患者。现有3种药物负荷试剂应用于心脏核医学：潘生丁[1]、腺苷[2，3]、多巴酚丁胺[4，5]。
, 百拇医药
1 潘生丁负荷试验
潘生丁试验是心肌灌注显像最常 用者，它对诊断冠心病和评价其预后的临床意义已为世界各国所公认，现已广泛应用于临床。
1.1 作用机理 潘生丁可抑制红细胞、肺脏、心肌中的腺苷脱氢酶对腺苷的灭活作用。在正常状态下，机休腺苷水平较低，血流中腺苷的生物半衰期为15～30秒。注射潘生丁后，循环血中腺苷水平将增高3～4倍，而腺苷与平滑肌细胞上的腺苷A2受体结合，可使血管壁的平滑肌松驰和血管扩张，特别是冠状阻力血管。正常冠状动脉流量可增加3～5倍，其作用的最快时间为2～5min，持续10～30min。由于冠心病患者缺血区的阻力血管本身已代偿地处于扩张状态，此时潘生丁只能间接地通过内源性腺苷扩张非缺血区阻力血管，当其阻力低于缺血区时，血液将从缺血区通过侧枝循环倒流入非缺血区，形成窃血现象。潘生丁正是基于这一药理效应而应用于临床〔6，7〕。
, 百拇医药 1.2 方法 临床常用静脉注射法：检查前48小时停用含茶碱类药物，试验前12小时禁服所有血管活性药物及咖啡、茶等饮料。受试前做常规心电图后，静脉注射潘生丁0.14mg.kg-1.min-1，于4min内完成(潘生丁可用生理盐水或15%葡萄糖稀释成5mg.ml-1)。注射完毕，病人起坐或作适量运动以减少某些内脏器官的血容量。当使用99mTc-标记化合物时更应考虑这一点，因为内脏血管床摄取比201TL注射时更多的放射性。3min后静脉注射201Tl 74～11MBq(2～3mCi)或静脉注射99mTc-MIBI>40MBq(20mCi)完成常规采集。试验前准备好氨茶碱，注射中或注射后若出现心绞，则立即静脉注射氨茶碱0.25g缓解潘生丁诱发的心绞痛。整个试验过程应在心电监护下进行。
1.3 安全性及副作用 Lette对43，000例潘生丁负荷心肌灌注显像研究结果显示，即使将潘生丁的推荐剂量加大5%，其死亡率也与运动负荷相近〔8〕。
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虽然潘生丁的危险性与运动负荷相似，但是对不稳定性心绞痛或近期心肌梗塞的病人注射潘生丁时应格外小心。由于潘生丁诱发腺苷水平增高可导致支气管痉挛，对近期呼吸衰竭、严重慢性阻塞性肺病或急性哮喘病人应禁止进行潘生丁负荷试验。对有慢性阻塞性肺病或哮喘病史而未使用支气管扩张剂的患者，在灌注显像前并无哮喘发作，使用潘生丁负荷是安全的。然而若病人诉气紧或哮喘发作时则应立即停止注射并快速静脉注射氨茶碱。
灌注显像前使用咖啡因能降低潘生丁的血流动力学反应。对忘记停止饮用咖啡类饮料的患者，潘生丁的用量应增加，或者用多巴酚丁胺代替。应当注意：轻微的血流动力学反应不一定提示缺乏充血反应。某些病人，尤其是那些糖尿病或血管性疾病而又伴有自主机能失调的患者，对负荷 试验显示无血流动力学反应。
潘生丁负荷试验的主要禁忌症是潘生丁或氨茶碱过敏，但不常见(1/10，000)〔7〕。
1.4 试验效能 有人曾报道，对201TL次极量运动负荷 显像阴性的可疑CAD患者进行潘生丁负荷灌注显像，结果发现的缺血征象者中有25%未被次极量运动负荷试验检出。
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在临床实践中，如果病人为排除冠心病而进行次极量运动负荷试验是不经济的，因为其结果通常是低心率、无症状、正常ECG改变和均匀的心肌灌注影像。这些病人常常还是要再次求助于药物负荷 试验。即使当病人似乎可能获得足够的运动量，潘生丁负荷 试验也能防止产生假阳性并有助于获得可靠的诊断结果〔2〕。
对绝大部分能运动的病人，潘生丁负荷试验能提供与运动负荷相同的结果。但对不能运动的患者，潘生丁负荷灌注显像可显示比次极量运动负荷更好的结果。此外，潘生丁扩张冠状动脉也用于PET诊断和评价冠心病的研究〔2〕。
Hendel等〔9〕对500例可疑CAD病人进行潘生丁负荷 201 TL灌注显像研究，结果发现：灌注正常者随访2年以上生存率为95%，而灌注异常者随访2年以上生存率仅为85%，并且还可以根据灌注缺损的数量和程度对冠心病病人继后发生心脏事件的危险性作出分级预测。
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潘生丁负荷 心肌灌注显像研究最多的是围手术期发生心脏事件的高危人群〔10～14〕。对所有因心血管疾病欲行手术治疗的病人进行心肌灌注显像，结果发现：再分布或暂时性灌注缺损的存在是预测围手术期发生心脏事件最有力的证据。影响预后评价的其他危险因素包括：糖尿病、继往发生过心肌梗塞、心绞痛和ECG出现病理性Q波。无临床症状或无ECG改变的病人围手术期发生心脏事件的危险性低，有一种或两种危险因素存在的病人，通过潘生丁负荷心肌灌注显像能对其围手术期发生心脏事件的危险性作出评价。
总之，潘生丁负荷心肌灌注显像不仅能和极量运动负荷试验一样准确地诊断冠心病，而且能对冠心病患者围手术期发生心脏事件的危险性预测提供有力证据。它特别适用于不能运动或无法获得足量运动的患者用201TL或99mTc-标记化合物进行心肌灌注显像。
参考文献
1，Ogiby D,Iskandrin AS,Untereker W,et al.Effect of intravenous adenosine infusions on myocardial perfusion and function:hemodynamic angiographic and scintigraphy study.Circulation,1992;86:887.
, 百拇医药
2，Cerqueira MD,Verani MS,Schwaiger M,et al.Safety profile of adenosine stress perfusion imaging in 9,256 ratients:results from the adenoscan multicenter trial registry.J Am Coll Cardiol,1993;23:384.
3，Lee J，Heo J，Obilby，JD，et al.A trioventricular block during adenosine thallium imaging.Am Heart J 1992；123∶1569.
4，Chan SY，Brunken RD，Czernin J，et al.
Comparison of maximal blood folw during adenosine infusion with that of intravenous dipyridamole in normal men.J Am Coll Cardiol，1992；20∶979.
, 百拇医药
5，Gupta NC，Esterbrooks，DJ，Hilleman DE，et al.Comparison of adenosine and exercise thallium-201 SPECT myocardial perfusion imaging.J Am Coll Cardiol，1992；19∶248.
6，Krivokapich J，Huang SC，Schelbert HR.
Assessment of the effects of dobutamine on myocardial blood flow and oxidative metabolism in normal human subjects using nitrogen-13 ammonia and carbon-11 acetate.Am J Cardiol，1993；71∶1351.
7，Borges-Neto S，Mahmarian JJ，Jian A.Quantitative thallium-201 single photon emission computed topography after oral dipyridamole for assessing the presence，anatomic location and severity of coronary artery disease.J Am Coll
, http://www.100md.com
Cardiol，1988；11∶962.
8，Mahmarina JJ，Boyce TM，Goldberg RK，et al.Quantitative exercise thallium-201 single photon emission completed tomography for the enhanced diagnosis of ischemic heart disease.J Am Coll Cardiol，1990；15∶318.
9，Pennell DJ，Underwood SR，Swanton RH，et al.Dobutamine thallium myocardial perfusion tomography.J Am Coll Cardiol，1991；18∶1471.
10，Forster T，McNeill AJ，Salustri A，et al.Stimulataneous dobutamine stress echocardiography and technetium-99m isnoitrile single-photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery disease.J Am Coll Cardiol，1993；21∶1591.
, 百拇医药
11，Wanger HN JR，Rhodes BA，Sasaki Y，et al.Studies of the circulation with radioactive microsphers.Invest Radiol，1969；4∶374.
12，Marshall RC，Leidholdt Jr EM，Zhang DY，et al.Technetium-99m hexakis 2-methoxy-2-isobilty isnoitrile and Thallium-201 Extraction，Washollt，and Retention at Varying Coronary Flow Rates in Rabbit Heart.Circulation，1990；82∶998.
13，Heymann MA，Payne BD，Hoffman JE，et al.Blood flow measurements with radionuclide-labeled particles.Prog Cardiovasc Dis，1977；20∶55.
14，Mousa SA.Animal models in radiotracer design of a Tc-labeled myocardial perfusion imaging agent.Am J Phyiol Imaging，1991；6∶16.
(收稿日期：1999-12-09), 百拇医药