心肌灌注显像中的运动负荷试验
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作者：范成中 谭天秩
单位：华西医科大学附属第一医院核医学科 成都 610041
关键词：
华西医学000299
[中图分类号]R817.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0261-02
正常人心脏具有很强的储备功能，能适应各种应激负荷增加对供血的需求，通过冠状动脉扩张，可使冠状动脉血流量从正常的300ml*min-1增加到2000ml*min-1，以满足心肌耗氧量的增加。许多冠心病患者，虽然冠状动脉的储备能力已显著下降，但平衡时仍能维持心肌的供血需求，无心肌缺血发作的表现。为了揭示这种已经减小或者相对固定的冠状循环储备，通常可以通过增加心脏负荷的方法诱发心肌缺血，负荷显像表现为局部心肌放射性分布稀疏或缺损，而静息显像可恢复正常。因此，心脏负荷 试验可反映冠状动脉的相对储备功能，它较解剖上的血管狭窄程度能更正确地显示病理生理的意义。常用的心脏负荷 方法有运动负荷(包括平板运动、卧位或立位踏车运动)、药物负荷(如潘生丁、腺苷、多巴酚丁胺等)。本文主要介绍心肌灌注显像中的运动负荷试验。
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心肌灌注显像中运动生理负荷试验的重要作用基于下列两个原因：①运动负荷对于在正常冠脉与狭窄冠脉局部供血区之间产生有意义的血流灌注差异是必不可少的；②运动负荷能影响对灌注显像结果进行解释的重要信息。而负荷 影像的解释及其与运动负荷间的相互关联又是评价病人预后的有价值的指征。
放谢性核素心肌灌注显像检测冠心病(CAD)的机制依赖于通过负荷增大心脏的代谢需求，同时使正常冠脉与有临床意义狭窄的冠脉支供血区之间产生一定程度的血流灌注量差异，并将这种差异显示出来与静息状态比较，从而得出心肌缺血的诊断。
静息状态下，大部分冠心病人(CAD)均无症状，即使存在明显的冠状动脉狭窄(如50%以上)，静息时正常冠脉与狭窄冠脉支供血区血流灌注量相同，而且冠脉血流足以维持正常心肌细胞代谢，在这种基础状态下，心肌的血流灌注是均匀的，注射心肌灌注显像剂后，整个心肌摄取显像剂是均匀一致的，结果显示正常影像。
然而在一定量的运动负荷状态下，正常的冠脉为适应心肌氧耗的增加可自动扩张血管，增加血流量3～5倍，而病变的冠脉内血流量无法相应增加，导致局部心肌血流灌注量不足和心肌对氧的供/需的不平衡，造成心肌缺血，注射心肌灌注显像剂后即可观察到这种血流灌注量的差别，表现为心肌局部出现放射性分布稀疏或缺损。
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1 冠心病心肌缺血的诊断
现已证实平面的SPECT运动负荷心肌灌注显像诊断冠心病具有重要价值〔1～2〕。据文献报道〔3〕，用定量分析法获得运动负荷试验诊断冠心病的敏感性和特异性为80%～90%，有些报道特异性较低，这取决于病例的选择〔4〕，因为心肌灌注显像异常的病人比灌注显像正常者更可能首先进行冠状动脉造影检查，而冠状动脉造影结果正常的病人也更可能显示为运动负荷心肌灌注异常，值得注意的是参照健康的正常影像信息就运动负荷心肌灌注显像结果进行定量分析并作出客观解释，对获得可靠的正确诊断非常重要〔5〕。
2 冠心病预后的评价
虽然运动负荷心肌灌注显像对冠心病心肌缺血的诊断具有重要价值，但对临床心脏科医生与病人而言，较仅诊断冠心病更重要的是确定冠心病的长期结果及预后〔6〕。
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是否有了冠状动脉的狭窄，就一定会发生心肌梗塞?或发生其他心脏事件?对这个问题的回答当然是否定的。有些已知的冠心病患者在内科药物的治疗下，取得很好的效果，10～20年随诊安然健在，他们的长期生存率与接受外科搭桥术的病人无明显差别；而有的病人则不行，在随诊过程发生心肌梗塞或心血管死亡。哪些危险因素影响病人的预后的确是临床医生与病人关心的问题。Mock等(1982年)、Pryor等(1984)、Bonow等(1984年)都提到静息左室射血分数(LVEF)和运动射血分数的反应是预测心血管死亡或心肌梗塞的独立因素，有重要的临床价值〔6〕。Lee等于1990年报道，应用静息—运动核素心室显像观察了571例内科治疗冠心病患者的预后，随诊时间8年，发现运动高峰时的LVEF是预测病人死亡率的最好指标：如运动高峰时的LVEF≥50%，8年的存活率在90%以上，而LVEF<3%，8年的存在率在50%以下〔7〕。此外，核素心肌灌注显像的运动试验也有肯定的价值〔6，8，9〕。Brown等1983年、1991年和1995年，Iskandrian等于1985年，Kaul等于1988年的报道都认为201TL运动试验心肌灌注显像是测冠心病患者预后的好方法。Kaul等于1988年报道，对201TL运动试验心肌灌注显像中149例无再分布图像患者5年随访，80%以上没有发生心脏事件，而150例201TL心肌显像有缺血表现的患者，5年内有60%以上发生心脏事件。Landenheim等于1986年报道，201TL心肌显像为可逆性缺损，缺损部位愈多，心脏事件的发生率愈高，预后不良，几乎呈指数函数关系。一个正常的201TL心肌灌注显像，预后良好，它并不取决于冠状动脉造影的结果(Pamelia等1985年，Wackers等，1985年)。此外，运动试验时201TL肺部摄取增加与心腔一过性扩大是冠心病患者预后不良的另一指征(Gill等，1987年；kaul等，1986年，Weiss等，1987年)，也是多支血管病变的标志之一。
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3 运动负荷心肌灌注影像的解释
除上述运动负荷心肌灌注显像结果能提供冠心病诊断及预后的信息外，运动负荷试验本身也能提供与灌注影像密切关联的重要信息，如：运动时间、负荷量、心率变化及心电图改变。核医学和心脏病学医生应该明白，即使每个运动负荷参数本身的价值可能较负荷灌注影像提供信息的价值有限，但这些运动负荷参数对于获得对灌注影像的更加符合临床实际的解释却能提供巨大帮助。所以，结合运动负荷参数及ECG改变分析灌注影像必将对冠心病的诊断及预后评价作出更全面、合理的解释。
参考文献
1，Brown KA.Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging:A diagnostic tool comes of age.Circulation,1991;83:363.
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2，Brown KA.Prognostic value of cardiac imaging in patients with know or suspected coronary artery disease:comparison of myocardial perfusion imaging,stress echocardiography,and positron emission tomography.Am J Cardiol,1995;75:35D.
3，Eagle KA,Singer DE,Brewster DC,et al.Dipryidamole-thallium scanning in patients undergoing vascular surgery optimizing preperative evaluation of cardiac risk.JAMA,1987;257:2185.
4，Eagle KA,Coley CM,Newell JB,et al.Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery.Ann Intern Med ,1989;110:85915 Leppo JA.Dipyridamole myocardial perfusion imaging.J Nucl Med,1994;35(4):730.
, 百拇医药
5，Culter BS.Interpretation and results of intravenous dipyridamole thallium scintigraphy.Semin Vasc Surg,1991;4:83.
6，Lette J,waters D,Lassonde J,et al.Multivariate clinical models and quantitative dipyridole thallium imaging to predict cardiac morbidyty and death after vascular reconstruction.J Vasc Surg,1991;14:16016.
7，Varani MS,Mahmarian JJ,Hixson JB,et al.Diagnosis of coronary artery disease by controlled coronary vasodilation with adenosine and thallium-201 scintigraphy in patients unable to exercise.Circulation,1990;82:80.
, 百拇医药
8，Verani MS,Mahmarian JJ.Myocardial perfusion scintigraphy during maximal coronary artery vasodilation with adenosine.Am J Cardiol,1991;67:120.
9，Iskandrian AS,Verani MS,Heo J.Pharmacologica stress testing.J Nucal Cardiol,1994;in press.
10，Wilson RF,Wyche K,Christense BV,et al.Effects of adenosine on human coronary arterial circulation.Circulation,1990;82:1595.
(收稿日期：1999-01-25), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院核医学科 成都 610041
关键词：
华西医学000299
[中图分类号]R817.4 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0261-02
正常人心脏具有很强的储备功能，能适应各种应激负荷增加对供血的需求，通过冠状动脉扩张，可使冠状动脉血流量从正常的300ml*min-1增加到2000ml*min-1，以满足心肌耗氧量的增加。许多冠心病患者，虽然冠状动脉的储备能力已显著下降，但平衡时仍能维持心肌的供血需求，无心肌缺血发作的表现。为了揭示这种已经减小或者相对固定的冠状循环储备，通常可以通过增加心脏负荷的方法诱发心肌缺血，负荷显像表现为局部心肌放射性分布稀疏或缺损，而静息显像可恢复正常。因此，心脏负荷 试验可反映冠状动脉的相对储备功能，它较解剖上的血管狭窄程度能更正确地显示病理生理的意义。常用的心脏负荷 方法有运动负荷(包括平板运动、卧位或立位踏车运动)、药物负荷(如潘生丁、腺苷、多巴酚丁胺等)。本文主要介绍心肌灌注显像中的运动负荷试验。
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心肌灌注显像中运动生理负荷试验的重要作用基于下列两个原因：①运动负荷对于在正常冠脉与狭窄冠脉局部供血区之间产生有意义的血流灌注差异是必不可少的；②运动负荷能影响对灌注显像结果进行解释的重要信息。而负荷 影像的解释及其与运动负荷间的相互关联又是评价病人预后的有价值的指征。
放谢性核素心肌灌注显像检测冠心病(CAD)的机制依赖于通过负荷增大心脏的代谢需求，同时使正常冠脉与有临床意义狭窄的冠脉支供血区之间产生一定程度的血流灌注量差异，并将这种差异显示出来与静息状态比较，从而得出心肌缺血的诊断。
静息状态下，大部分冠心病人(CAD)均无症状，即使存在明显的冠状动脉狭窄(如50%以上)，静息时正常冠脉与狭窄冠脉支供血区血流灌注量相同，而且冠脉血流足以维持正常心肌细胞代谢，在这种基础状态下，心肌的血流灌注是均匀的，注射心肌灌注显像剂后，整个心肌摄取显像剂是均匀一致的，结果显示正常影像。
然而在一定量的运动负荷状态下，正常的冠脉为适应心肌氧耗的增加可自动扩张血管，增加血流量3～5倍，而病变的冠脉内血流量无法相应增加，导致局部心肌血流灌注量不足和心肌对氧的供/需的不平衡，造成心肌缺血，注射心肌灌注显像剂后即可观察到这种血流灌注量的差别，表现为心肌局部出现放射性分布稀疏或缺损。
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1 冠心病心肌缺血的诊断
现已证实平面的SPECT运动负荷心肌灌注显像诊断冠心病具有重要价值〔1～2〕。据文献报道〔3〕，用定量分析法获得运动负荷试验诊断冠心病的敏感性和特异性为80%～90%，有些报道特异性较低，这取决于病例的选择〔4〕，因为心肌灌注显像异常的病人比灌注显像正常者更可能首先进行冠状动脉造影检查，而冠状动脉造影结果正常的病人也更可能显示为运动负荷心肌灌注异常，值得注意的是参照健康的正常影像信息就运动负荷心肌灌注显像结果进行定量分析并作出客观解释，对获得可靠的正确诊断非常重要〔5〕。
2 冠心病预后的评价
虽然运动负荷心肌灌注显像对冠心病心肌缺血的诊断具有重要价值，但对临床心脏科医生与病人而言，较仅诊断冠心病更重要的是确定冠心病的长期结果及预后〔6〕。
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是否有了冠状动脉的狭窄，就一定会发生心肌梗塞?或发生其他心脏事件?对这个问题的回答当然是否定的。有些已知的冠心病患者在内科药物的治疗下，取得很好的效果，10～20年随诊安然健在，他们的长期生存率与接受外科搭桥术的病人无明显差别；而有的病人则不行，在随诊过程发生心肌梗塞或心血管死亡。哪些危险因素影响病人的预后的确是临床医生与病人关心的问题。Mock等(1982年)、Pryor等(1984)、Bonow等(1984年)都提到静息左室射血分数(LVEF)和运动射血分数的反应是预测心血管死亡或心肌梗塞的独立因素，有重要的临床价值〔6〕。Lee等于1990年报道，应用静息—运动核素心室显像观察了571例内科治疗冠心病患者的预后，随诊时间8年，发现运动高峰时的LVEF是预测病人死亡率的最好指标：如运动高峰时的LVEF≥50%，8年的存活率在90%以上，而LVEF<3%，8年的存在率在50%以下〔7〕。此外，核素心肌灌注显像的运动试验也有肯定的价值〔6，8，9〕。Brown等1983年、1991年和1995年，Iskandrian等于1985年，Kaul等于1988年的报道都认为201TL运动试验心肌灌注显像是测冠心病患者预后的好方法。Kaul等于1988年报道，对201TL运动试验心肌灌注显像中149例无再分布图像患者5年随访，80%以上没有发生心脏事件，而150例201TL心肌显像有缺血表现的患者，5年内有60%以上发生心脏事件。Landenheim等于1986年报道，201TL心肌显像为可逆性缺损，缺损部位愈多，心脏事件的发生率愈高，预后不良，几乎呈指数函数关系。一个正常的201TL心肌灌注显像，预后良好，它并不取决于冠状动脉造影的结果(Pamelia等1985年，Wackers等，1985年)。此外，运动试验时201TL肺部摄取增加与心腔一过性扩大是冠心病患者预后不良的另一指征(Gill等，1987年；kaul等，1986年，Weiss等，1987年)，也是多支血管病变的标志之一。
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3 运动负荷心肌灌注影像的解释
除上述运动负荷心肌灌注显像结果能提供冠心病诊断及预后的信息外，运动负荷试验本身也能提供与灌注影像密切关联的重要信息，如：运动时间、负荷量、心率变化及心电图改变。核医学和心脏病学医生应该明白，即使每个运动负荷参数本身的价值可能较负荷灌注影像提供信息的价值有限，但这些运动负荷参数对于获得对灌注影像的更加符合临床实际的解释却能提供巨大帮助。所以，结合运动负荷参数及ECG改变分析灌注影像必将对冠心病的诊断及预后评价作出更全面、合理的解释。
参考文献
1，Brown KA.Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging:A diagnostic tool comes of age.Circulation,1991;83:363.
, http://www.100md.com
2，Brown KA.Prognostic value of cardiac imaging in patients with know or suspected coronary artery disease:comparison of myocardial perfusion imaging,stress echocardiography,and positron emission tomography.Am J Cardiol,1995;75:35D.
3，Eagle KA,Singer DE,Brewster DC,et al.Dipryidamole-thallium scanning in patients undergoing vascular surgery optimizing preperative evaluation of cardiac risk.JAMA,1987;257:2185.
4，Eagle KA,Coley CM,Newell JB,et al.Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery.Ann Intern Med ,1989;110:85915 Leppo JA.Dipyridamole myocardial perfusion imaging.J Nucl Med,1994;35(4):730.
, 百拇医药
5，Culter BS.Interpretation and results of intravenous dipyridamole thallium scintigraphy.Semin Vasc Surg,1991;4:83.
6，Lette J,waters D,Lassonde J,et al.Multivariate clinical models and quantitative dipyridole thallium imaging to predict cardiac morbidyty and death after vascular reconstruction.J Vasc Surg,1991;14:16016.
7，Varani MS,Mahmarian JJ,Hixson JB,et al.Diagnosis of coronary artery disease by controlled coronary vasodilation with adenosine and thallium-201 scintigraphy in patients unable to exercise.Circulation,1990;82:80.
, 百拇医药
8，Verani MS,Mahmarian JJ.Myocardial perfusion scintigraphy during maximal coronary artery vasodilation with adenosine.Am J Cardiol,1991;67:120.
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10，Wilson RF,Wyche K,Christense BV,et al.Effects of adenosine on human coronary arterial circulation.Circulation,1990;82:1595.
(收稿日期：1999-01-25), 百拇医药