肝门胆管癌的磁共振诊断
http://www.100md.com
37c医学网
作者：林江 陈祖望 周康荣 沈继章 陈财忠 施伟斌 王炳生 孙宝荣
单位：林江(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 陈祖望(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 周康荣(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 沈继章(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 陈财忠(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 施伟斌(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 王炳生(普外科)； 孙宝荣(病理科)
关键词：磁共振成像；肝门胆管癌；病理学
临床放射学杂志000209 摘 要：目的 评价磁共振成像(MRI)在肝门胆管癌检查中的用途，肝门胆管癌的MRI表现与组织病理学的关系。材料与方法 搜集24例经手术和病理证实的肝门胆管癌，分析肿瘤在MRI上的表现，包括肿瘤生长类型、自旋回波(SE)T1和T2WI上的信号特点以及动态增强规律，评价用MRI判断肿瘤累及范围的准确性，研究肿瘤的组织病理学特点。结果 MRI对肝门胆管癌的检出率达到100%，其中浸润型10例，外生型13例，管内型1例。所有肿块在T1WI上为低信号，多数肿块在T2WI上为等或略高信号，动态增强表现为缓慢持续强化。多数肿块含有丰富的纤维间质，而癌细胞数量较少。MRI判断肝门胆管癌累及范围的准确性为49%。结论 MRI扫描能准确检出和识别肝门胆管癌。多数肝门胆管癌具有典型MRI征象，该征象同组织病理学密切相关。但目前用MRI判断肿瘤侵犯范围尚欠准确。
, http://www.100md.com
MR Imaging of Hepatic Hilar Cholangiocarcinoma
LIN Jiang, CHEN Zuwang, ZHOU Kangrong
(Department of Radiology, The Affiliated Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To assess the use of MR imaging in diagnosing of hepatic hilar cholangiocarcinoma and to correlate its MR features with pathologic findings.Materials and Methods MRI was performed in 24 patients with surgically- and pathologically-proved hilar cholangio-carcinoma. MR features, including growth type, signal intensity on spin-echo and dynamic enhancement pattern of the tumor, were analyzed. The extent of the tumor involvement was assessed with MRI, and the histopathologic features were studied.Results MRI depicted all the lesions with 100% detection rate, including 10 infiltrating, 13 exophytic and 1 intraluminal lesions. All the tumors were hypointense on T1-weighted spin-echo images. Most of the tumors presented iso- or mild hyper-intensity on T2-weighted images. Most tumors exhibited gradual, progressive enhancement on dynamic scanning. The majority of the lesions consisted of abundant fibrous stoma and a few tumor cells. The accuracy of MRI in assessing tumor involvement was 49%.Conclusion MRI can accurately detect and characterize hepatic hilar cholangiocarcinoma as most of them carry typical MR features, which are closely related to their pathologic characteristics. Unfortunately, up now it is still unsatisfactory for MR to determine the involvement extent of hilar cholangiocarcinoma.
, 百拇医药
Key words：MRI Hilar cholangiocarcinoma Pathology▲
肝门胆管癌是来源于近左右肝管汇合处胆管上皮的腺癌。虽然生长缓慢，但预后很差。影像学诊断的目的是为了检出病灶并作定性，此外还要了解病灶的范围，包括有无肝实质和血管的侵犯等，以帮助临床医师设计治疗方案。笔者搜集24例经手术和病理证实的肝门胆管癌，评价磁共振成像(MRI)在肝门胆管癌检查中的用途，肝门胆管癌的MRI表现与组织病理学的关系。
1 材料与方法
搜集1995年5月～1998年12月 24例经手术和病理证实的肝门胆管癌。男15例，女9例。年龄36～77岁，平均58岁。24例在MRI检查后1～10天内接受剖腹探查，部分患者行根治性肿瘤切除，部分患者行姑息性治疗如肿瘤部分切除和放置内支架。所有病例都有详细的手术记录和病理诊断。
, 百拇医药
使用GE Signa 1.5T MR机。SE T1WI和T2WI，快速多层扰相梯度回波(FMPSPGR)动态扫描。所用参数：SE T1WI：TR=400～640ms，TE=16ms，层厚7.0mm，间隔3.0mm；SE T2WI：TR=2000～2200ms，TE=30、90ms，层厚7.0mm，间隔3.0mm；FMPSPGR：TR=130～180ms，TE=2.3～2.6ms。反转角90°，层厚5.0～7.0mm，间隔1.5～3.0mm。以上诸序列，视野均采用35～40cm×35～40cm，矩阵256×128，激励1次。以上序列均作横断面扫描，范围包括肝脏和肝内外胆管。FMPSPGR平扫后作增强动态扫描。所用对比剂为磁显葡胺(Gd-DTPA)，剂量20ml，注射速率2ml/s。从肘静脉手推注射对比剂，自开始注射起约30、60、90、120s完成4个回合扫描。24例中有21例又作了MR胰胆管造影(MRCP)。
将MRI上肝门胆管癌的生长方式分为3种类型：(1) 浸润型：近左右肝管汇合处肝管管壁局限性不规则增厚，管腔有不同程度狭窄；(2) 外生型：近肝总管分叉处肝门区肿块伴肝管狭窄或中断；(3) 管内型：近左右肝管汇合处肝管内肿块，肝管壁尚完好。计算以上各型在本组病例中所占比例，分析肿块在SE T1WI和T2WI上的信号特点以及动态增强规律，评价用MRI判断肿瘤累及范围的准确性，包括有无肝实质、胆囊浸润，肝动脉、门静脉侵犯，肝内转移，肝门、腹腔淋巴结肿大以及腹膜种植等，最后分析肿瘤的组织病理学特点。对每一病例随意取肿瘤病理切片上5个低倍视野，观察所含瘤细胞、纤维间质和坏死成分的相对多少，研究肿瘤的组织病理学特点同MRI征象的关系。
, 百拇医药
2 结果
2.1 病灶分型
根据MRI表现和手术病理对照结果，其中：(1)浸润型10例，占42%。管壁呈不规则增厚(图1)，最厚处达1～2cm，2例伴肝管表面毛糙。(2) 外生型13例，占54%。肿块大小2～4cm，有10例显示肿块沿左右肝管浸润肝实质。(3) 管内型1例，占4%。肿块填充肝总管和右肝管，肝管明显增宽，管壁完整，肿块沿右肝管累及肝右叶(图2)。
2.2 SE信号特点
以肝脏为参照，所有病灶在T1WI上为低信号。极大多数病灶在T2WI上为等或偏高信号(图3)，信号欠均匀。1例管内型病灶在T2WI上信号较高(图2)，且不均匀。
2.3 动态增强规律
, 百拇医药
22例病灶为缓慢持续强化，表现为：30s延迟扫描时开始出现强化，但强化较弱且不均匀，随着时间的延长，60、90、120s时病灶强化渐趋明显，信号变得均匀，病灶边界显示也趋于清楚，以120s延迟扫描病灶显示最佳(图3)。多数情况下动态增强扫描后期较SE序列能更好地显示病灶(图3)。有2例病灶强化方式较特别。1例外生型病灶30s延迟扫描时见明显强化而到60s时信号显著消退(图4)；1例管内型病灶始终未见强化。
2.4 其他征象
24例均见左右肝管不同程度扩张，5例伴左叶萎缩。21例MRCP直观地显示肝内胆管扩张和肝门处胆道梗阻。
2.5 肿瘤累及范围(附表)
MRI准确显示2例肝内转移，2例肝门和后腹腔淋巴结肿大，3例胆囊体部侵犯，以及10例较大范围的肝脏浸润，包括5例累及左叶，2例累及右叶，3例同时累及左右叶。但MRI漏检5例局部肝脏浸润和2例胆囊颈管侵犯。本组24例病灶中有5例术中发现病灶累及肝动脉分支，有10例累及门静脉，MRI未能显示这5例肝动脉分支受累，只检出3例局限性门脉管壁破坏，漏检2例腹膜种植。因而MRI判断肿瘤累及范围的准确性为49%(20/41)。
, 百拇医药
附表 MRI显示肝门胆管癌累及范围 (例)
MRI
手术/病理
肝脏侵犯
10
15
胆囊侵犯
3
5
肝内转移
2
2
肝门腹腔淋巴结肿大
, 百拇医药
2
2
肝动脉累及
0
5
门脉累及
3
10
腹膜种植
0
2
总计
20
41
, 百拇医药
2.6 组织病理学和MRI表现的关系
22例表现为缓慢持续强化的病灶，T2WI多为等或略高信号。组织病理学显示含有丰富的纤维组织，而肿瘤细胞相对较少(图3)。1例病灶早期明显强化，信号消退很快，镜下观察见大量肿瘤细胞，而纤维组织却很少(图4)，1例管内型病灶T2WI信号较高且不均匀，始终未见强化，病理显示含大量坏死成分，肿瘤细胞和纤维组织都很少。
图1 A和B T2WI自上而下连续2个层面。浸润型肝门胆管癌表现为肝总管管壁不规则增厚(箭)。C和A为相同层面，增强后显示肝总管管壁增厚更好(箭) 图2 T2WI。肝管管内型肿块，信号较高且不均匀(箭) 图3 A.T1WI见肝门区低信号肿块(箭)。B.T2WI肝门区肿块信号略高于肝实质(箭)。C.增强后延迟30s病灶轻度强化(箭)。D.增强后延迟60s病灶强化程度增加(箭)。E.增强后延迟120s病灶明显强化，轮廓和范围显示较好(箭)。F.镜下显示肿块含大量纤维成分(黑箭)，而癌细胞相对较少(白箭)(HE染色，×50) 图4 A.肝门区偏右肿块，增强后延迟30s病灶明显强化(箭)。B.延迟60s病灶信号明显下降(箭)。C.镜下显示肿块含大量癌细胞(白箭)，黑箭所指为炎细胞(HE染色，×50)
, http://www.100md.com
3 讨论
本组MRI横断面多序列扫描检测肝门胆管癌，检出率达到100%。其中浸润型10例，占总例数的42%。该类病灶多较小，约1～2cm大小，采用5～7mm层厚在SE和FMPSPGR上均发现了病灶。尽管病灶小，但MRI显示肝内胆管均有扩张。这是由于病灶呈环壁浸润生长，早期即造成胆汁淤滞，因而接受检查早，病灶较小。本组外生型肿瘤13例，病灶较大，这类病灶主要向胆管外生长，浸润周围组织，而胆道梗阻症状出现较迟，因而MRI显示病灶多已较大。本组仅见1例管内型病灶，同文献报道一样，该型较少见[1，2]。Guthrie等[3]对24例肝门胆管癌作MRI检查，检出率也为100%，但其接受检查的病灶多较大(大于4cm)，浸润型只有1例，因此尚不能很好反映MRI对小病灶的检出率。本组中所含小病灶比例较高，应能较为客观地评价检出率。Tillich等[1]用螺旋CT薄层扫描检测29例肝门胆管癌，检出率为100%，其中浸润型占59%。而常规增强CT扫描对肝门胆管癌的检出率仅为40%～63%[4，5]。笔者认为螺旋CT和MR扫描之所以能较常规增强CT检出更多病灶是因为它们能够发现较小和较为局限的浸润型病灶。
, 百拇医药
本组所有肿块在T1WI上为低信号，多数肿块在T2WI上为等或略高信号，动态增强表现为缓慢持续强化，这同Guthrie等的研究结果相仿。CT增强扫描也发现相似的强化规律[6]。笔者认为由于MRI采用多序列扫描且具有很高的组织分辨率，检测病灶可能更有把握。尽管未做定量分析，但本组的结果和Guthrie等的报道都发现多数病例动态增强后期扫描能更好地显示病灶。不过我们也发现极少数肝门胆管癌的强化会有例外，本组1例表现为早期明显强化但信号消退很快，另1例始终无强化，类似MRI平扫表现，以往未见有文献报道，我们在鉴别诊断时须引起警惕。
鉴于文献上关于肝内胆管癌的MRI征象和组织病理学关系的报道较多[7，8]，而对肝门胆管癌的研究极少，笔者对这24例肿瘤的组织病理学特点作了分析，发现其组织病理成分同MRI征象密切相关。多数肝门胆管癌含丰富的纤维组织，而癌细胞较少，在T2WI上信号不太高，由于细胞外间隙大，对比剂进入和廓清均较慢，所以增强后肿块表现为缓慢持续强化，后期显示病灶更好。相反，本组1例病理学显示含癌细胞较多而纤维成分较少者，早期强化就很明显且信号下降很快，这种表现类似于肝内胆管癌的早期周边强化，因为肝内胆管癌的癌细胞主要分布于肿瘤周边，而纤维组织多位于肿瘤中心[7]。本组中1例T2WI信号较高又无明显强化者，病理学显示含大量嗜伊红坏死成分而癌细胞和纤维成分都很少。
, 百拇医药
掌握肝门胆管癌的分型和MRI表现有助于检出和识别肝门胆管癌。肝门胆管癌须与靠近肝门生长的肝内胆管癌相鉴别，后者有时压迫主肝管造成肝内胆管扩张，其表现同肝门胆管癌很相似，但其增强表现不同于肝门胆管癌，典型的肝内胆管癌增强后早期为周边强化，进而向心性缓慢填充，部分病灶内有疤痕[7，9]。本组中无1例有类似强化表现，也无疤痕。另外浸润型肝门胆管癌须与硬化性胆管炎相鉴别，一般浸润型癌肿较局限，管壁不规则增厚或有管壁毛糙，而硬化性胆管炎范围可较广，管壁增厚较均匀。管内型肝门胆管癌尚须与胆管内结石特别是“泥沙”样结石相鉴别，一般前者管腔局部可不规则增宽，T2WI可显示不均匀高信号，而胆管内结石主要导致阻塞端上方肝内胆管扩张，结石本身多表现为低信号。
关于MRCP的临床应用国内外文献已有大量报道，本文不再赘述。本组24例中有21例接受了该项检查，实践证明，MRCP能准确显示肝内胆管扩张程度和胆管狭窄程度，对肝门胆管癌的诊断起重要辅助作用。
, http://www.100md.com
研究表明，尽管MRI能很好地检出和识别肝门胆管癌，但它容易低估肿瘤的侵犯范围。MRI除能发现肝转移、肝门和腹腔淋巴结肿大以及较大范围的肝脏、胆囊侵犯之外，难以识别肝脏局部浸润、胆囊颈侵犯和肝动脉、门静脉的破坏。本组手术和病理显示肝门胆管癌多伴有肝脏浸润(15/24)，即便是浸润型肿瘤也会有肝脏受累。另外肝门胆管癌累及周围血管也很常见(15/24)，手术和病理多表现为肝动脉分支中断和门静脉管壁的局部破坏。目前MRI检查的空间分辨率仍较低，扫描速度尚不够快，难以显示肝动脉分支，也难以准确判断局限性血管壁的破坏。Tillich等[1]用螺旋CT对肝门胆管癌做分期，其准确率也仅为60%。因而如何提高肝门胆管癌术前分期的准确性是CT和MRI共同面临的问题。笔者认为随着MRI软硬件的升级换代，空间分辨率和扫描速度必将大幅度提高，用三维薄层超快速动态扫描和多层面重建技术一定能更好地显示病灶，并能够改善MRI判断肿瘤侵犯范围的准确率低的缺陷。
总之，MRI扫描能准确检出和识别肝门胆管癌。多数肝门胆管癌具有典型MRI征象，该征象同组织病理学密切相关。但目前用MRI判断肿瘤侵犯范围尚欠准确。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH,et al. Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. AJR, 1998, 171:651
[2]Carr DH, Hadjis NS, Banks LM,et al. Computed tomography of hilar cholangiocarcinoma: A new sign. AJR, 1985, 195:53
[3]Guthrie JA, Ward J, Robinson PJ. Hilar cholangiocarcinomas: T2-weighted spin-echo and gadolinium-enhanced FLASH MR imaging. Radiology, 1996, 201:347
, 百拇医药
[4]Chio BI, Lee JH, Han MC,et al. Hilar cholangiocarcinoma: Comparative study with sonography and CT. Radiology, 1989, 172:689
[5]Yamashita Y, Takahashi M, Kanazawa S,et al. Hilar cholangiocarcinoma: An evaluation of subtypes with CT and angiography. Acta Radiol, 1992, 33:351
[6]Keogan MT, Seabourn JT, Paulson EK,et al. Contrast-enhanced CT of intrahepatic and hilar cholangiocarcinoma: Delay time for optimal imaging. AJR, 1997, 169:1493
, 百拇医药
[7]Vilgrain V, Van beers BE, Flejou JF,et al. Intrahepatic cholangio-carcinoma: MRI and pathologic correlation in 14 patients. J Comput Assist Tomogr, 1997, 21:59
[8]Soyer P, Bluemke DA, Silbert A,et al. MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma. Abdom Imaging, 1995, 20:126
[9]Soyer P, Bluemke DA, Reichle R,et al. Imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma. AJR, 1995, 165:1427
收稿日期：1999-02-26
修稿日期：1999-07-10, 百拇医药
单位：林江(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 陈祖望(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 周康荣(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 沈继章(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 陈财忠(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 施伟斌(上海医科大学附属中山医院放射科 200032)； 王炳生(普外科)； 孙宝荣(病理科)
关键词：磁共振成像；肝门胆管癌；病理学
临床放射学杂志000209 摘 要：目的 评价磁共振成像(MRI)在肝门胆管癌检查中的用途，肝门胆管癌的MRI表现与组织病理学的关系。材料与方法 搜集24例经手术和病理证实的肝门胆管癌，分析肿瘤在MRI上的表现，包括肿瘤生长类型、自旋回波(SE)T1和T2WI上的信号特点以及动态增强规律，评价用MRI判断肿瘤累及范围的准确性，研究肿瘤的组织病理学特点。结果 MRI对肝门胆管癌的检出率达到100%，其中浸润型10例，外生型13例，管内型1例。所有肿块在T1WI上为低信号，多数肿块在T2WI上为等或略高信号，动态增强表现为缓慢持续强化。多数肿块含有丰富的纤维间质，而癌细胞数量较少。MRI判断肝门胆管癌累及范围的准确性为49%。结论 MRI扫描能准确检出和识别肝门胆管癌。多数肝门胆管癌具有典型MRI征象，该征象同组织病理学密切相关。但目前用MRI判断肿瘤侵犯范围尚欠准确。
, http://www.100md.com
MR Imaging of Hepatic Hilar Cholangiocarcinoma
LIN Jiang, CHEN Zuwang, ZHOU Kangrong
(Department of Radiology, The Affiliated Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To assess the use of MR imaging in diagnosing of hepatic hilar cholangiocarcinoma and to correlate its MR features with pathologic findings.Materials and Methods MRI was performed in 24 patients with surgically- and pathologically-proved hilar cholangio-carcinoma. MR features, including growth type, signal intensity on spin-echo and dynamic enhancement pattern of the tumor, were analyzed. The extent of the tumor involvement was assessed with MRI, and the histopathologic features were studied.Results MRI depicted all the lesions with 100% detection rate, including 10 infiltrating, 13 exophytic and 1 intraluminal lesions. All the tumors were hypointense on T1-weighted spin-echo images. Most of the tumors presented iso- or mild hyper-intensity on T2-weighted images. Most tumors exhibited gradual, progressive enhancement on dynamic scanning. The majority of the lesions consisted of abundant fibrous stoma and a few tumor cells. The accuracy of MRI in assessing tumor involvement was 49%.Conclusion MRI can accurately detect and characterize hepatic hilar cholangiocarcinoma as most of them carry typical MR features, which are closely related to their pathologic characteristics. Unfortunately, up now it is still unsatisfactory for MR to determine the involvement extent of hilar cholangiocarcinoma.
, 百拇医药
Key words：MRI Hilar cholangiocarcinoma Pathology▲
肝门胆管癌是来源于近左右肝管汇合处胆管上皮的腺癌。虽然生长缓慢，但预后很差。影像学诊断的目的是为了检出病灶并作定性，此外还要了解病灶的范围，包括有无肝实质和血管的侵犯等，以帮助临床医师设计治疗方案。笔者搜集24例经手术和病理证实的肝门胆管癌，评价磁共振成像(MRI)在肝门胆管癌检查中的用途，肝门胆管癌的MRI表现与组织病理学的关系。
1 材料与方法
搜集1995年5月～1998年12月 24例经手术和病理证实的肝门胆管癌。男15例，女9例。年龄36～77岁，平均58岁。24例在MRI检查后1～10天内接受剖腹探查，部分患者行根治性肿瘤切除，部分患者行姑息性治疗如肿瘤部分切除和放置内支架。所有病例都有详细的手术记录和病理诊断。
, 百拇医药
使用GE Signa 1.5T MR机。SE T1WI和T2WI，快速多层扰相梯度回波(FMPSPGR)动态扫描。所用参数：SE T1WI：TR=400～640ms，TE=16ms，层厚7.0mm，间隔3.0mm；SE T2WI：TR=2000～2200ms，TE=30、90ms，层厚7.0mm，间隔3.0mm；FMPSPGR：TR=130～180ms，TE=2.3～2.6ms。反转角90°，层厚5.0～7.0mm，间隔1.5～3.0mm。以上诸序列，视野均采用35～40cm×35～40cm，矩阵256×128，激励1次。以上序列均作横断面扫描，范围包括肝脏和肝内外胆管。FMPSPGR平扫后作增强动态扫描。所用对比剂为磁显葡胺(Gd-DTPA)，剂量20ml，注射速率2ml/s。从肘静脉手推注射对比剂，自开始注射起约30、60、90、120s完成4个回合扫描。24例中有21例又作了MR胰胆管造影(MRCP)。
将MRI上肝门胆管癌的生长方式分为3种类型：(1) 浸润型：近左右肝管汇合处肝管管壁局限性不规则增厚，管腔有不同程度狭窄；(2) 外生型：近肝总管分叉处肝门区肿块伴肝管狭窄或中断；(3) 管内型：近左右肝管汇合处肝管内肿块，肝管壁尚完好。计算以上各型在本组病例中所占比例，分析肿块在SE T1WI和T2WI上的信号特点以及动态增强规律，评价用MRI判断肿瘤累及范围的准确性，包括有无肝实质、胆囊浸润，肝动脉、门静脉侵犯，肝内转移，肝门、腹腔淋巴结肿大以及腹膜种植等，最后分析肿瘤的组织病理学特点。对每一病例随意取肿瘤病理切片上5个低倍视野，观察所含瘤细胞、纤维间质和坏死成分的相对多少，研究肿瘤的组织病理学特点同MRI征象的关系。
, 百拇医药
2 结果
2.1 病灶分型
根据MRI表现和手术病理对照结果，其中：(1)浸润型10例，占42%。管壁呈不规则增厚(图1)，最厚处达1～2cm，2例伴肝管表面毛糙。(2) 外生型13例，占54%。肿块大小2～4cm，有10例显示肿块沿左右肝管浸润肝实质。(3) 管内型1例，占4%。肿块填充肝总管和右肝管，肝管明显增宽，管壁完整，肿块沿右肝管累及肝右叶(图2)。
2.2 SE信号特点
以肝脏为参照，所有病灶在T1WI上为低信号。极大多数病灶在T2WI上为等或偏高信号(图3)，信号欠均匀。1例管内型病灶在T2WI上信号较高(图2)，且不均匀。
2.3 动态增强规律
, 百拇医药
22例病灶为缓慢持续强化，表现为：30s延迟扫描时开始出现强化，但强化较弱且不均匀，随着时间的延长，60、90、120s时病灶强化渐趋明显，信号变得均匀，病灶边界显示也趋于清楚，以120s延迟扫描病灶显示最佳(图3)。多数情况下动态增强扫描后期较SE序列能更好地显示病灶(图3)。有2例病灶强化方式较特别。1例外生型病灶30s延迟扫描时见明显强化而到60s时信号显著消退(图4)；1例管内型病灶始终未见强化。
2.4 其他征象
24例均见左右肝管不同程度扩张，5例伴左叶萎缩。21例MRCP直观地显示肝内胆管扩张和肝门处胆道梗阻。
2.5 肿瘤累及范围(附表)
MRI准确显示2例肝内转移，2例肝门和后腹腔淋巴结肿大，3例胆囊体部侵犯，以及10例较大范围的肝脏浸润，包括5例累及左叶，2例累及右叶，3例同时累及左右叶。但MRI漏检5例局部肝脏浸润和2例胆囊颈管侵犯。本组24例病灶中有5例术中发现病灶累及肝动脉分支，有10例累及门静脉，MRI未能显示这5例肝动脉分支受累，只检出3例局限性门脉管壁破坏，漏检2例腹膜种植。因而MRI判断肿瘤累及范围的准确性为49%(20/41)。
, 百拇医药
附表 MRI显示肝门胆管癌累及范围 (例)
MRI
手术/病理
肝脏侵犯
10
15
胆囊侵犯
3
5
肝内转移
2
2
肝门腹腔淋巴结肿大
, 百拇医药
2
2
肝动脉累及
0
5
门脉累及
3
10
腹膜种植
0
2
总计
20
41
, 百拇医药
2.6 组织病理学和MRI表现的关系
22例表现为缓慢持续强化的病灶，T2WI多为等或略高信号。组织病理学显示含有丰富的纤维组织，而肿瘤细胞相对较少(图3)。1例病灶早期明显强化，信号消退很快，镜下观察见大量肿瘤细胞，而纤维组织却很少(图4)，1例管内型病灶T2WI信号较高且不均匀，始终未见强化，病理显示含大量坏死成分，肿瘤细胞和纤维组织都很少。
图1 A和B T2WI自上而下连续2个层面。浸润型肝门胆管癌表现为肝总管管壁不规则增厚(箭)。C和A为相同层面，增强后显示肝总管管壁增厚更好(箭) 图2 T2WI。肝管管内型肿块，信号较高且不均匀(箭) 图3 A.T1WI见肝门区低信号肿块(箭)。B.T2WI肝门区肿块信号略高于肝实质(箭)。C.增强后延迟30s病灶轻度强化(箭)。D.增强后延迟60s病灶强化程度增加(箭)。E.增强后延迟120s病灶明显强化，轮廓和范围显示较好(箭)。F.镜下显示肿块含大量纤维成分(黑箭)，而癌细胞相对较少(白箭)(HE染色，×50) 图4 A.肝门区偏右肿块，增强后延迟30s病灶明显强化(箭)。B.延迟60s病灶信号明显下降(箭)。C.镜下显示肿块含大量癌细胞(白箭)，黑箭所指为炎细胞(HE染色，×50)
, http://www.100md.com
3 讨论
本组MRI横断面多序列扫描检测肝门胆管癌，检出率达到100%。其中浸润型10例，占总例数的42%。该类病灶多较小，约1～2cm大小，采用5～7mm层厚在SE和FMPSPGR上均发现了病灶。尽管病灶小，但MRI显示肝内胆管均有扩张。这是由于病灶呈环壁浸润生长，早期即造成胆汁淤滞，因而接受检查早，病灶较小。本组外生型肿瘤13例，病灶较大，这类病灶主要向胆管外生长，浸润周围组织，而胆道梗阻症状出现较迟，因而MRI显示病灶多已较大。本组仅见1例管内型病灶，同文献报道一样，该型较少见[1，2]。Guthrie等[3]对24例肝门胆管癌作MRI检查，检出率也为100%，但其接受检查的病灶多较大(大于4cm)，浸润型只有1例，因此尚不能很好反映MRI对小病灶的检出率。本组中所含小病灶比例较高，应能较为客观地评价检出率。Tillich等[1]用螺旋CT薄层扫描检测29例肝门胆管癌，检出率为100%，其中浸润型占59%。而常规增强CT扫描对肝门胆管癌的检出率仅为40%～63%[4，5]。笔者认为螺旋CT和MR扫描之所以能较常规增强CT检出更多病灶是因为它们能够发现较小和较为局限的浸润型病灶。
, 百拇医药
本组所有肿块在T1WI上为低信号，多数肿块在T2WI上为等或略高信号，动态增强表现为缓慢持续强化，这同Guthrie等的研究结果相仿。CT增强扫描也发现相似的强化规律[6]。笔者认为由于MRI采用多序列扫描且具有很高的组织分辨率，检测病灶可能更有把握。尽管未做定量分析，但本组的结果和Guthrie等的报道都发现多数病例动态增强后期扫描能更好地显示病灶。不过我们也发现极少数肝门胆管癌的强化会有例外，本组1例表现为早期明显强化但信号消退很快，另1例始终无强化，类似MRI平扫表现，以往未见有文献报道，我们在鉴别诊断时须引起警惕。
鉴于文献上关于肝内胆管癌的MRI征象和组织病理学关系的报道较多[7，8]，而对肝门胆管癌的研究极少，笔者对这24例肿瘤的组织病理学特点作了分析，发现其组织病理成分同MRI征象密切相关。多数肝门胆管癌含丰富的纤维组织，而癌细胞较少，在T2WI上信号不太高，由于细胞外间隙大，对比剂进入和廓清均较慢，所以增强后肿块表现为缓慢持续强化，后期显示病灶更好。相反，本组1例病理学显示含癌细胞较多而纤维成分较少者，早期强化就很明显且信号下降很快，这种表现类似于肝内胆管癌的早期周边强化，因为肝内胆管癌的癌细胞主要分布于肿瘤周边，而纤维组织多位于肿瘤中心[7]。本组中1例T2WI信号较高又无明显强化者，病理学显示含大量嗜伊红坏死成分而癌细胞和纤维成分都很少。
, 百拇医药
掌握肝门胆管癌的分型和MRI表现有助于检出和识别肝门胆管癌。肝门胆管癌须与靠近肝门生长的肝内胆管癌相鉴别，后者有时压迫主肝管造成肝内胆管扩张，其表现同肝门胆管癌很相似，但其增强表现不同于肝门胆管癌，典型的肝内胆管癌增强后早期为周边强化，进而向心性缓慢填充，部分病灶内有疤痕[7，9]。本组中无1例有类似强化表现，也无疤痕。另外浸润型肝门胆管癌须与硬化性胆管炎相鉴别，一般浸润型癌肿较局限，管壁不规则增厚或有管壁毛糙，而硬化性胆管炎范围可较广，管壁增厚较均匀。管内型肝门胆管癌尚须与胆管内结石特别是“泥沙”样结石相鉴别，一般前者管腔局部可不规则增宽，T2WI可显示不均匀高信号，而胆管内结石主要导致阻塞端上方肝内胆管扩张，结石本身多表现为低信号。
关于MRCP的临床应用国内外文献已有大量报道，本文不再赘述。本组24例中有21例接受了该项检查，实践证明，MRCP能准确显示肝内胆管扩张程度和胆管狭窄程度，对肝门胆管癌的诊断起重要辅助作用。
, http://www.100md.com
研究表明，尽管MRI能很好地检出和识别肝门胆管癌，但它容易低估肿瘤的侵犯范围。MRI除能发现肝转移、肝门和腹腔淋巴结肿大以及较大范围的肝脏、胆囊侵犯之外，难以识别肝脏局部浸润、胆囊颈侵犯和肝动脉、门静脉的破坏。本组手术和病理显示肝门胆管癌多伴有肝脏浸润(15/24)，即便是浸润型肿瘤也会有肝脏受累。另外肝门胆管癌累及周围血管也很常见(15/24)，手术和病理多表现为肝动脉分支中断和门静脉管壁的局部破坏。目前MRI检查的空间分辨率仍较低，扫描速度尚不够快，难以显示肝动脉分支，也难以准确判断局限性血管壁的破坏。Tillich等[1]用螺旋CT对肝门胆管癌做分期，其准确率也仅为60%。因而如何提高肝门胆管癌术前分期的准确性是CT和MRI共同面临的问题。笔者认为随着MRI软硬件的升级换代，空间分辨率和扫描速度必将大幅度提高，用三维薄层超快速动态扫描和多层面重建技术一定能更好地显示病灶，并能够改善MRI判断肿瘤侵犯范围的准确率低的缺陷。
总之，MRI扫描能准确检出和识别肝门胆管癌。多数肝门胆管癌具有典型MRI征象，该征象同组织病理学密切相关。但目前用MRI判断肿瘤侵犯范围尚欠准确。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH,et al. Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. AJR, 1998, 171:651
[2]Carr DH, Hadjis NS, Banks LM,et al. Computed tomography of hilar cholangiocarcinoma: A new sign. AJR, 1985, 195:53
[3]Guthrie JA, Ward J, Robinson PJ. Hilar cholangiocarcinomas: T2-weighted spin-echo and gadolinium-enhanced FLASH MR imaging. Radiology, 1996, 201:347
, 百拇医药
[4]Chio BI, Lee JH, Han MC,et al. Hilar cholangiocarcinoma: Comparative study with sonography and CT. Radiology, 1989, 172:689
[5]Yamashita Y, Takahashi M, Kanazawa S,et al. Hilar cholangiocarcinoma: An evaluation of subtypes with CT and angiography. Acta Radiol, 1992, 33:351
[6]Keogan MT, Seabourn JT, Paulson EK,et al. Contrast-enhanced CT of intrahepatic and hilar cholangiocarcinoma: Delay time for optimal imaging. AJR, 1997, 169:1493
, 百拇医药
[7]Vilgrain V, Van beers BE, Flejou JF,et al. Intrahepatic cholangio-carcinoma: MRI and pathologic correlation in 14 patients. J Comput Assist Tomogr, 1997, 21:59
[8]Soyer P, Bluemke DA, Silbert A,et al. MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma. Abdom Imaging, 1995, 20:126
[9]Soyer P, Bluemke DA, Reichle R,et al. Imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma. AJR, 1995, 165:1427
收稿日期：1999-02-26
修稿日期：1999-07-10, 百拇医药