腹腔镜技术治疗精索静脉曲张32例
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作者：伍信阳 阮旭晴
单位：广州医学院第二附属医院泌尿外科(510260)
关键词：
实用医学杂志990225 我院于1993年5月开始应用腹腔镜在电视下行精索内静脉高位结扎术，治疗精索静脉曲张32例，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男性患者32例，年龄23～45岁，均已婚，除1例外，其余均为精索静脉曲张合并男性不育症患者。患者有明显的阴囊下坠疼痛和肿大，平卧后症状缓解或消失，左侧20例，右侧2例，双侧10例，共42侧。静脉曲张程度：共42侧，左侧Ⅰ度者0例，Ⅱ度9例，Ⅲ度23例，右侧Ⅰ度0例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例，伴睾丸萎缩1例。术前精液常规检查32例，其中31例精子总密度<20×109/L，精子活力<50%。术前行阴囊彩色多普勒超声显像检查。20例检查黄体生成素(LH)升高6例，促卵泡成熟激素(FSH)降低7例，催乳素(PRL)升高7例。
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1.2 手术方法 全部采用气管内插管麻醉，先留置双腔导尿管，不育症者个别行睾丸活检后，于脐下作10 mm弧形切口，插入气腹针输入CO2至腹腔扩张良好。自切口插入直径11 mm套管针导入摄像探头(腹腔镜)，再于左右下腹各作长5～10 mm切口，插入第2、3个套管针。在内环近方解剖出精索内静脉，用钛夹结扎后切断，放出CO2，拔除各套管针，缝合腹壁切口后拔除导尿管。术后口服环丙沙星(Cifran)0.5 g，每天2次。
1.3 结果 本组均顺利完成腹腔镜精索内静脉结扎术。住院时间1～7天，平均3天。合并症：阴囊皮下气肿2例，切口轻度感染1例，无一例术中或术后严重出血或继发出血，无腹腔内脏损伤。随访时间3～11月，阴囊下坠疼痛症状消失。30例曲张静脉均消失，2例术后随访3个月时发现曲张静脉复发，但无症状，阴囊彩色多普勒超声检查随访12例，见精索内静脉远端内径变小，反流信号消失。随访12例不育症患者术后3个月，精子数44×109 /L以上，活动率63%以上。
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2 讨论
精索静脉(以左侧为例)在内环处腹膜后汇合并注入左肾静脉，入口处瓣膜闭锁不全即可引起精索静脉曲张[1]。
腹腔镜手术操作通过良好的组织识别，能十分精确和完全地结扎所有精索静脉并保护其伴行动脉。手术时间25～45分钟，平均35分钟。另外考虑到最小的手术创伤，认为腹腔镜作精索静脉曲张手术确实优于传统的开放性手术方法。
对伴行精索动脉的处理目前尚有争议。Matsuda[2]认为，睾丸提睾肌及输精管动脉之间有丰富的交通支，精索动脉结扎后不会发生睾丸萎缩。Atass等[3]研究表明，青春期精索静脉曲张患者睾丸萎缩逆转主要靠成功纠正曲张静脉，结扎精索动脉并不影响预后，而保留精索动脉反会使静脉结扎不全而影响手术效果。Hagood[4]则认为，原则上应保留精索动脉，因此类患者多有不同程度的睾丸萎缩，如同时结扎精索动脉，对已萎缩的睾丸可能有不良影响。对精索动脉的处理，我们同意Hagood的意见。我们认为：(1)曾作过疝修补术及未婚或合并不育者应保留精索动脉；(2)已育者因症状明显要求手术或手术复发者，在不影响治疗效果的同时尽量保留精索动脉；否则应一并结扎。本组2例复发，有以下特点：(1)局部粘连；(2)扩张的精索内静脉位置偏外；(3)牵拉同侧睾丸，局部活动较弥散。
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本手术的关键是游离并结扎精索内静脉。由于精索内静脉于腹膜后经内环口上行，术中可采用左右对照，找到内环口，即可看见曲张的精索内静脉，或轻拉同侧睾丸，能较容易辨认出精索血管走向，精索内动脉与静脉伴行；但关系并不紧密。腹腔镜下见精索内静脉呈深蓝色，较粗，壁薄；而动脉较细，淡红色，壁较厚，有弹性，部分病人可见其搏动，有反光，常位于静脉的深面。辨认清楚后易于分离。分离时一旦损伤血管引起出血而形成血肿，均影响手术视野，应用生理盐水冲洗。看清出血部位后，电凝或钛夹止血，部分患者乙状结肠与侧腹壁及后腹膜有粘连，可将其分离后推开结肠，不影响手术。
腹腔镜治疗精索静脉曲张，较之开放术或栓塞术具有操作简便，损伤小，出血少，可同时处理双侧精索静脉，结扎曲张静脉彻底，疼痛轻，恢复快，并发症少的优点。其疗效已得到肯定。
3 参考文献
1 Cheng C,Sivanadan R,Li MK,et al. Varicocelectomy for fertility augmentation:laparoscopic versus microsurgical. J Endourology,1992,6(4):109.
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2 Matauda T,Horii Y,Higashi S,et al. Laparoscopic varicocelectomy:a simple technique for clip ligation of the spermatic vessels. J Urol,1992,147(3):636～638.
3 Atassi O,Kass EJ, Steinert BW. Testicular growth after successful varicocele correction in adolescents:comparison of artery sparing techniques with the palomo procedure. J Urology,1995,153(2):482～483.
4 Hagood PG, et al. Laparoscopic varicocelectomy:preliminary report of a new technique. J Urol,1992,147(1):73～76., http://www.100md.com
单位：广州医学院第二附属医院泌尿外科(510260)
关键词：
实用医学杂志990225 我院于1993年5月开始应用腹腔镜在电视下行精索内静脉高位结扎术，治疗精索静脉曲张32例，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男性患者32例，年龄23～45岁，均已婚，除1例外，其余均为精索静脉曲张合并男性不育症患者。患者有明显的阴囊下坠疼痛和肿大，平卧后症状缓解或消失，左侧20例，右侧2例，双侧10例，共42侧。静脉曲张程度：共42侧，左侧Ⅰ度者0例，Ⅱ度9例，Ⅲ度23例，右侧Ⅰ度0例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例，伴睾丸萎缩1例。术前精液常规检查32例，其中31例精子总密度<20×109/L，精子活力<50%。术前行阴囊彩色多普勒超声显像检查。20例检查黄体生成素(LH)升高6例，促卵泡成熟激素(FSH)降低7例，催乳素(PRL)升高7例。
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1.2 手术方法 全部采用气管内插管麻醉，先留置双腔导尿管，不育症者个别行睾丸活检后，于脐下作10 mm弧形切口，插入气腹针输入CO2至腹腔扩张良好。自切口插入直径11 mm套管针导入摄像探头(腹腔镜)，再于左右下腹各作长5～10 mm切口，插入第2、3个套管针。在内环近方解剖出精索内静脉，用钛夹结扎后切断，放出CO2，拔除各套管针，缝合腹壁切口后拔除导尿管。术后口服环丙沙星(Cifran)0.5 g，每天2次。
1.3 结果 本组均顺利完成腹腔镜精索内静脉结扎术。住院时间1～7天，平均3天。合并症：阴囊皮下气肿2例，切口轻度感染1例，无一例术中或术后严重出血或继发出血，无腹腔内脏损伤。随访时间3～11月，阴囊下坠疼痛症状消失。30例曲张静脉均消失，2例术后随访3个月时发现曲张静脉复发，但无症状，阴囊彩色多普勒超声检查随访12例，见精索内静脉远端内径变小，反流信号消失。随访12例不育症患者术后3个月，精子数44×109 /L以上，活动率63%以上。
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2 讨论
精索静脉(以左侧为例)在内环处腹膜后汇合并注入左肾静脉，入口处瓣膜闭锁不全即可引起精索静脉曲张[1]。
腹腔镜手术操作通过良好的组织识别，能十分精确和完全地结扎所有精索静脉并保护其伴行动脉。手术时间25～45分钟，平均35分钟。另外考虑到最小的手术创伤，认为腹腔镜作精索静脉曲张手术确实优于传统的开放性手术方法。
对伴行精索动脉的处理目前尚有争议。Matsuda[2]认为，睾丸提睾肌及输精管动脉之间有丰富的交通支，精索动脉结扎后不会发生睾丸萎缩。Atass等[3]研究表明，青春期精索静脉曲张患者睾丸萎缩逆转主要靠成功纠正曲张静脉，结扎精索动脉并不影响预后，而保留精索动脉反会使静脉结扎不全而影响手术效果。Hagood[4]则认为，原则上应保留精索动脉，因此类患者多有不同程度的睾丸萎缩，如同时结扎精索动脉，对已萎缩的睾丸可能有不良影响。对精索动脉的处理，我们同意Hagood的意见。我们认为：(1)曾作过疝修补术及未婚或合并不育者应保留精索动脉；(2)已育者因症状明显要求手术或手术复发者，在不影响治疗效果的同时尽量保留精索动脉；否则应一并结扎。本组2例复发，有以下特点：(1)局部粘连；(2)扩张的精索内静脉位置偏外；(3)牵拉同侧睾丸，局部活动较弥散。
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本手术的关键是游离并结扎精索内静脉。由于精索内静脉于腹膜后经内环口上行，术中可采用左右对照，找到内环口，即可看见曲张的精索内静脉，或轻拉同侧睾丸，能较容易辨认出精索血管走向，精索内动脉与静脉伴行；但关系并不紧密。腹腔镜下见精索内静脉呈深蓝色，较粗，壁薄；而动脉较细，淡红色，壁较厚，有弹性，部分病人可见其搏动，有反光，常位于静脉的深面。辨认清楚后易于分离。分离时一旦损伤血管引起出血而形成血肿，均影响手术视野，应用生理盐水冲洗。看清出血部位后，电凝或钛夹止血，部分患者乙状结肠与侧腹壁及后腹膜有粘连，可将其分离后推开结肠，不影响手术。
腹腔镜治疗精索静脉曲张，较之开放术或栓塞术具有操作简便，损伤小，出血少，可同时处理双侧精索静脉，结扎曲张静脉彻底，疼痛轻，恢复快，并发症少的优点。其疗效已得到肯定。
3 参考文献
1 Cheng C,Sivanadan R,Li MK,et al. Varicocelectomy for fertility augmentation:laparoscopic versus microsurgical. J Endourology,1992,6(4):109.
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2 Matauda T,Horii Y,Higashi S,et al. Laparoscopic varicocelectomy:a simple technique for clip ligation of the spermatic vessels. J Urol,1992,147(3):636～638.
3 Atassi O,Kass EJ, Steinert BW. Testicular growth after successful varicocele correction in adolescents:comparison of artery sparing techniques with the palomo procedure. J Urology,1995,153(2):482～483.
4 Hagood PG, et al. Laparoscopic varicocelectomy:preliminary report of a new technique. J Urol,1992,147(1):73～76., http://www.100md.com