38例肺栓塞临床分析
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作者：李冬云 李小莹 杨强 魏兵
单位：(首都医科大学宣武医院呼吸内科)
关键词：
首都医科大学学报000226 肺栓塞是一种常见病，可合并于内科、外科、妇产科、泌尿科等多种疾病。在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血
管疾病中占第3位，仅次于冠心病和高血压，约11%患者死于发病后1 h内，得到正确治疗者92%可存活。由于缺乏诊断意识或诊断技术条件的限制，目前肺栓塞的误诊、漏诊率较高。国内外的许多资料显示正确及时地治疗肺栓塞可显著降低其死亡率。故进一步提高肺栓塞的诊疗水平，努力减少漏误诊成为迫切问题。本研究通过对38例肺栓塞病例的分析，提高临床医师对该病的认识。
1 临床资料
, 百拇医药
1989年6月至1999年6月我院共确诊肺栓塞38例，均根据临床表现、心脏超声、放射性核素肺灌注(Q)、通气(V)显像、肺或下肢动脉造影证实。其中男性22例，女性16例，男女比例为1.375∶1，年龄27～36岁，平均49.4岁。
危险因素：下肢深静脉血栓性静脉炎27例(71%)，慢性心肺疾病10例(26%)，长期卧床10例(26%)，外科手术或创伤者8例(21%)，恶性肿瘤4例(11%)，未发现危险因素者2例(5%)。
临床表现：呼吸困难25例(66%)，胸痛22例(58%)，晕厥16例(42%)，咯血13例(34%)，呼吸急促(R>16次/min)20例(53%)，心律增快(HR>100次/min)18例(47%)，肺内湿口 罗音22例(58%)，低血压16例(42%)，发绀13例(34%)，休克10例(26%)。
实验室检查：白细胞升高〔(10.1～27.2)×109 L-1〕25例(66%)，血沉增快(29～68 mm/h)者7例(18%)，在呼吸室内空气的情况下，动脉血氧分压≤10.64 kPa者34例(89%)，二氧化碳分压≤4.66 kPa者35例(92%)。
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心电图检查：既往有心肺疾患者7例，其余31例患者既往均无心肺疾病。此次肺栓塞入院出现胸前导联(V1～V4)T波倒置者19例(61%)，SIQIIITIII者12例(39%)，完全或不完全右束支传导阻滞10例(32%)，肺性P波4例(13%)，正常心电图7例(23%)。
X线检查：33例患者行X线检查，胸片完全正常12例(36%)，出现肺内炎性阴影12例(36%)，胸水10例(30%)，肺A段膨出6例(18%)，患侧隔肌抬高4例(12%)，楔形阴影或鼠尾征3例(9%)。
超声波检查：行心脏超声波检查23例，其中右室扩张9例(39%)，提示肺动脉高压者4例(17%)，正常7例(30%)。
放射性核素(VIQ)显像：33例行V/Q显像。按照1993年修订的V/Q标准[1]，将肺栓塞可能诊断分为：①高度可疑(HP)；②中度可疑(IP)；③低度可疑(LP)；④正常。其中HP 30例(91%)，IP 2例(6%)，LP 1例(3%)。
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治疗与转归：尿激酶溶栓治疗9例，其中痊愈或好转6例(67%)，死亡3例(33%)。肝素皮下或静脉抗凝15例，其中痊愈或好转9例(60%)，无变化3例(20%)，死亡3例(20%)。未经治疗14例，其中无变化5例(36%)，死亡9例(64%)。
2 讨论
据文献报道，肺栓塞的发生多与静脉血栓有关，其栓子绝大部分来自下肢深静脉血栓(DVT)[2，3]。本组38例肺栓塞中共发现DVT 27例，占71%。任何使血流瘀滞、静脉血管损伤和高血凝状态的因素均可诱发DVT，下肢静脉血栓的检查对诊断肺栓塞十分必要。其他如慢性心肺疾病、长期卧床、外科手术或创伤、恶性肿瘤等亦是引起肺栓塞的主要因素。本组病例存在1项或1项以上危险因素者占95%，未发现危险因素者仅占5%，与Anderson等的研究相似[4]。由此可见，肺栓塞较少发生在正常人群，充分认识和警惕危险因素的存在有助于肺栓塞的早期发现。
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本组肺栓塞的症状和体征均无特异性，肺栓塞临床表现差别大，具有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征者不多见，本组资料仅有27%患者表现为三联征。临床若患者出现突发呼吸困难、晕厥、咯血、胸痛、胸闷、憋气等，且不能以其他疾病解释时，应想到肺栓塞可能，及时进行其他各项检查。
血气分析是肺栓塞的重要筛选办法。血气分析异常在肺栓塞中发生率高。如出现上述临床症状合并低氧血症，应高度怀疑肺栓塞。本组病例中，动脉血氧分压≤10.64 kPa者占89%，血二氧化碳分压≤4.66 kPa者占92%。肺栓塞低氧血症的机制目前仍不十分清楚，可能与肺泡跨膜的氧弥散能力降低、V/Q失调、心内肺内分流有关[5]。本组病例心电图和X线异常者各占60%和64%，但均无特异性。心电图、X线摄片正常者均不能除外肺栓塞。
V/Q显像是诊断肺栓塞的常规手段。肺动脉造影虽是经典方法，但由于其费用昂贵，有创且有一定危险性，因此限制了其广泛应用。有作者报道，V/Q显像对肺栓塞诊断的特异性、准确性仅次于肺动脉造影，且为无创性[6]，因此V/Q显像的地位尤为突出。在本组研究中，V/Q显像从高度可疑到低度可疑者占100%。
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1978年CT开始用于诊断肺栓塞，尤其是螺旋CT血管造影可清楚显示4～5级肺动脉分支。最近报道对肺栓塞诊断的灵敏度为82%～90%，特异性为93%～96%，尤其适合于肺动脉段水平以上的肺栓塞，对肺动脉段以下的肺栓塞易出现假阴性[7]。MRI亦被应用于肺栓塞的诊断，有报道其敏感性为92%，特异性为63%[8]。本组病例未做CT和MRI检查。CT及MRI作为新的无创性的方法，在肺栓塞的诊断中必将发挥越来越大的作用。
急性肺栓塞一旦确诊并得到及时治疗，自然病死率可由25.2%降至9.2%[9]，故及时诊断非常重要。
参 考 文 献
1，Gottschalk A, Sostman H D, Coloman R E, et al. Ventilation-pekfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria an interpretations. J Nucl Med, 1993,34:1119～1126
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2，Sasahara A A. Detection of deep vein thrombosis in the diagnosis of pulmonary embolism. J Nucl Med, 1986,30:57～60
3，刘蕴忠,刘秀杰,史蓉芳,等.放射性核素显像对下肢深静脉病变和肺栓塞的临床观察.中华核医学杂志,1997,17:38～40
4，Anderson F A Jr, Wheeler H B. Venous thromboembolism. Risk factors and prophylaxis. Clin Chest Med, 1995,16:235～251
5，Huet M D, Lemaire M D, William A, et al. Hypoxemia in acute pulmonary embolism. Chest, 1985,88:829～836
, 百拇医药
6，刘秀杰,马寄晓.临床心肺核医学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.301～308
7，Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: Comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology, 1996,200:699～706
8，Grist T M, Sostman H D, Macfall J R, et al. Pulmonary angiography with MR imaging: Preliminary clinical experiment. Radiology, 1993,189:523～530
9，张晓丽,刘秀杰,史蓉芳,等. 99m Tc-P357血检显像诊断急性肺栓塞的初步临床研究.中华核医学杂志,1997,17:80～82
收稿日期：1999-10-26, 百拇医药
单位：(首都医科大学宣武医院呼吸内科)
关键词：
首都医科大学学报000226 肺栓塞是一种常见病，可合并于内科、外科、妇产科、泌尿科等多种疾病。在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血
管疾病中占第3位，仅次于冠心病和高血压，约11%患者死于发病后1 h内，得到正确治疗者92%可存活。由于缺乏诊断意识或诊断技术条件的限制，目前肺栓塞的误诊、漏诊率较高。国内外的许多资料显示正确及时地治疗肺栓塞可显著降低其死亡率。故进一步提高肺栓塞的诊疗水平，努力减少漏误诊成为迫切问题。本研究通过对38例肺栓塞病例的分析，提高临床医师对该病的认识。
1 临床资料
, 百拇医药
1989年6月至1999年6月我院共确诊肺栓塞38例，均根据临床表现、心脏超声、放射性核素肺灌注(Q)、通气(V)显像、肺或下肢动脉造影证实。其中男性22例，女性16例，男女比例为1.375∶1，年龄27～36岁，平均49.4岁。
危险因素：下肢深静脉血栓性静脉炎27例(71%)，慢性心肺疾病10例(26%)，长期卧床10例(26%)，外科手术或创伤者8例(21%)，恶性肿瘤4例(11%)，未发现危险因素者2例(5%)。
临床表现：呼吸困难25例(66%)，胸痛22例(58%)，晕厥16例(42%)，咯血13例(34%)，呼吸急促(R>16次/min)20例(53%)，心律增快(HR>100次/min)18例(47%)，肺内湿口 罗音22例(58%)，低血压16例(42%)，发绀13例(34%)，休克10例(26%)。
实验室检查：白细胞升高〔(10.1～27.2)×109 L-1〕25例(66%)，血沉增快(29～68 mm/h)者7例(18%)，在呼吸室内空气的情况下，动脉血氧分压≤10.64 kPa者34例(89%)，二氧化碳分压≤4.66 kPa者35例(92%)。
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心电图检查：既往有心肺疾患者7例，其余31例患者既往均无心肺疾病。此次肺栓塞入院出现胸前导联(V1～V4)T波倒置者19例(61%)，SIQIIITIII者12例(39%)，完全或不完全右束支传导阻滞10例(32%)，肺性P波4例(13%)，正常心电图7例(23%)。
X线检查：33例患者行X线检查，胸片完全正常12例(36%)，出现肺内炎性阴影12例(36%)，胸水10例(30%)，肺A段膨出6例(18%)，患侧隔肌抬高4例(12%)，楔形阴影或鼠尾征3例(9%)。
超声波检查：行心脏超声波检查23例，其中右室扩张9例(39%)，提示肺动脉高压者4例(17%)，正常7例(30%)。
放射性核素(VIQ)显像：33例行V/Q显像。按照1993年修订的V/Q标准[1]，将肺栓塞可能诊断分为：①高度可疑(HP)；②中度可疑(IP)；③低度可疑(LP)；④正常。其中HP 30例(91%)，IP 2例(6%)，LP 1例(3%)。
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治疗与转归：尿激酶溶栓治疗9例，其中痊愈或好转6例(67%)，死亡3例(33%)。肝素皮下或静脉抗凝15例，其中痊愈或好转9例(60%)，无变化3例(20%)，死亡3例(20%)。未经治疗14例，其中无变化5例(36%)，死亡9例(64%)。
2 讨论
据文献报道，肺栓塞的发生多与静脉血栓有关，其栓子绝大部分来自下肢深静脉血栓(DVT)[2，3]。本组38例肺栓塞中共发现DVT 27例，占71%。任何使血流瘀滞、静脉血管损伤和高血凝状态的因素均可诱发DVT，下肢静脉血栓的检查对诊断肺栓塞十分必要。其他如慢性心肺疾病、长期卧床、外科手术或创伤、恶性肿瘤等亦是引起肺栓塞的主要因素。本组病例存在1项或1项以上危险因素者占95%，未发现危险因素者仅占5%，与Anderson等的研究相似[4]。由此可见，肺栓塞较少发生在正常人群，充分认识和警惕危险因素的存在有助于肺栓塞的早期发现。
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本组肺栓塞的症状和体征均无特异性，肺栓塞临床表现差别大，具有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征者不多见，本组资料仅有27%患者表现为三联征。临床若患者出现突发呼吸困难、晕厥、咯血、胸痛、胸闷、憋气等，且不能以其他疾病解释时，应想到肺栓塞可能，及时进行其他各项检查。
血气分析是肺栓塞的重要筛选办法。血气分析异常在肺栓塞中发生率高。如出现上述临床症状合并低氧血症，应高度怀疑肺栓塞。本组病例中，动脉血氧分压≤10.64 kPa者占89%，血二氧化碳分压≤4.66 kPa者占92%。肺栓塞低氧血症的机制目前仍不十分清楚，可能与肺泡跨膜的氧弥散能力降低、V/Q失调、心内肺内分流有关[5]。本组病例心电图和X线异常者各占60%和64%，但均无特异性。心电图、X线摄片正常者均不能除外肺栓塞。
V/Q显像是诊断肺栓塞的常规手段。肺动脉造影虽是经典方法，但由于其费用昂贵，有创且有一定危险性，因此限制了其广泛应用。有作者报道，V/Q显像对肺栓塞诊断的特异性、准确性仅次于肺动脉造影，且为无创性[6]，因此V/Q显像的地位尤为突出。在本组研究中，V/Q显像从高度可疑到低度可疑者占100%。
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1978年CT开始用于诊断肺栓塞，尤其是螺旋CT血管造影可清楚显示4～5级肺动脉分支。最近报道对肺栓塞诊断的灵敏度为82%～90%，特异性为93%～96%，尤其适合于肺动脉段水平以上的肺栓塞，对肺动脉段以下的肺栓塞易出现假阴性[7]。MRI亦被应用于肺栓塞的诊断，有报道其敏感性为92%，特异性为63%[8]。本组病例未做CT和MRI检查。CT及MRI作为新的无创性的方法，在肺栓塞的诊断中必将发挥越来越大的作用。
急性肺栓塞一旦确诊并得到及时治疗，自然病死率可由25.2%降至9.2%[9]，故及时诊断非常重要。
参 考 文 献
1，Gottschalk A, Sostman H D, Coloman R E, et al. Ventilation-pekfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria an interpretations. J Nucl Med, 1993,34:1119～1126
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2，Sasahara A A. Detection of deep vein thrombosis in the diagnosis of pulmonary embolism. J Nucl Med, 1986,30:57～60
3，刘蕴忠,刘秀杰,史蓉芳,等.放射性核素显像对下肢深静脉病变和肺栓塞的临床观察.中华核医学杂志,1997,17:38～40
4，Anderson F A Jr, Wheeler H B. Venous thromboembolism. Risk factors and prophylaxis. Clin Chest Med, 1995,16:235～251
5，Huet M D, Lemaire M D, William A, et al. Hypoxemia in acute pulmonary embolism. Chest, 1985,88:829～836
, 百拇医药
6，刘秀杰,马寄晓.临床心肺核医学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.301～308
7，Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: Comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology, 1996,200:699～706
8，Grist T M, Sostman H D, Macfall J R, et al. Pulmonary angiography with MR imaging: Preliminary clinical experiment. Radiology, 1993,189:523～530
9，张晓丽,刘秀杰,史蓉芳,等. 99m Tc-P357血检显像诊断急性肺栓塞的初步临床研究.中华核医学杂志,1997,17:80～82
收稿日期：1999-10-26, 百拇医药