小儿肾小球疾病合并肺栓塞的诊断
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作者：陈宁 罗莹 钟洪明 林军 吴丽瑟 林好学
单位：陈宁 吴丽瑟(福建医科大学 附属第一医院儿科,福州 350005)；罗莹(连城县医院儿科,连城 366200)；钟洪明(福建医科大学 附属第一医院检验科,福州 350005)；林军 林好学(福建医科大学附属第一医院ECT室,福州 350005)
关键词：肾小球疾病；肺栓塞；诊断
福建医科大学学报000331
中图分类号: R692.31; R563.504 文献标识码: A
文章编号:1000-2235(2000)03-0294-03
肺栓塞缺乏特异性临床表现,易误诊、漏诊,近年来已引起医学界的重视。D2聚体是血栓形成时纤溶系统水解纤维蛋白的降解产物,血中D2聚体含量升高可作为肺血栓栓塞诊断指标[1]。笔者自1998年起,对小儿肾小球疾病且D2聚体阳性者进行多体位肺灌注显像(PPI),观察其临床特征,探讨肾小球疾病高凝状态合并肺栓塞的早期诊断手段。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象 1998年1月～1999年10月在我科住院的肾小球疾病45例患儿,检出静脉血D2聚体阳性的23例,男性15例,女性8例,年龄7.3±2.7岁(3～14岁)。其中原发性肾病综合征15例,紫癜性肾炎3例,急性链球菌感染后肾炎重症型1例,急进性肾炎1例,多发性肌炎肾损伤1例,狼疮性肾炎2例,诊断符合文献[2]。肾活检7例(系膜增生性肾小球肾炎伴局灶硬化2例,系膜增生性肾小球肾炎4例,毛细血管内增生性肾小球肾炎伴33%肾小球新月体形成1例)。对照组5例,为同期住院非肾脏疾病患儿。
1.2 方法
1.2.1 D2聚体检测 乳胶试剂盒(美国Stago公司),按说明步骤操作。我院献血员50例,检测D2聚体均阴性。
1.2.2 多体位肺灌注显像 仪器采用MEDICL STECT(DS7型,美国Sophy公司),静脉注入99mTc-大颗粒人聚合血清白蛋白(MAA)3～5 min(MAA颗粒控制在0.1～0.3 mg),药盒由上海医科大学红旗制药厂提供。于前后位,左右侧位,左右前斜位45°,左右后斜位45°,多体位肺灌注显像,同时胸部X线片检查。
, 百拇医药
肺栓塞诊断标准 参考Gottschalk的诊断标准[3]:大于或等于1个肺段灌注缺损不伴相应的胸片异常,或整个灌注缺损大于相应胸片异常范围,即诊断为肺栓塞。
1.2.3 测血浆纤维蛋白原(Fg)、血小板计数、凝血酶原时间及心电图检查,临床观察有无呼吸急促、咳嗽、咯血及胸痛等症状和心肺体征。发现肺栓塞者给予肝素静脉注射,每次 100 U/kg,每天1～2次,以及潘生丁、藻酸双脂钠等口服,2周后复查肺灌注显像、胸片、血D2聚体、纤维蛋白原、凝血酶原时间和血小板计数。
2 结 果
23例D2聚体阳性的肾小球疾病患者中,PPI检出12例(52%),表现为不同程度肺段灌注缺损(附图),均不伴胸片异常,符合肺栓塞诊断,对照组5例行PPI检查均阴性。12例肺栓塞患儿资料见附表。临床均表现不同程度的咳嗽;4例4个肺段以上受累,表现有轻度呼吸急促,心率增快,无胸痛、咯血、冷汗、晕厥、紫绀等肺栓塞典型的症状,也无肺部叩诊浊音、胸膜摩擦音等体征,胸片也未见肺浸润或肺栓塞阴影。
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附图 多体位肺灌注显像(前后位)
左肺前后基底段肺灌注缺损.
12例肺栓塞患儿给予肝素为主抗凝治疗,2周后复查,纤维蛋白原、血小板、凝血酶原时间均恢复正常,11例D2聚体转阴性,PPI完全恢复;1例D2聚体弱阳性,PPI好转,4周后复查,D2聚体为阴性,PPI完全恢复。
附表 12例肾小球疾病合并肺栓塞患儿临床资料 序号
性别
年龄(岁)
病程(月)
临床诊断
肺灌注缺损区
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1
男
12
0.5
紫癜肾炎
左下肺背段
2
男
6
0.3
肾病单纯型
右下肺背段、后基段,左下肺背段
3
, 百拇医药
男
3
1
肾病单纯型
右下肺背段
4
男
4
2
肾病单纯型
左肺上、下舌段、右前基段、外段
5
男
, 百拇医药
4
6
肾病单纯型
左肺外、后基段、背段
6
男
6
0.4
急链后肾炎重症型
左肺背段、外基段,右肺背段、外基段
7
女
9
, 百拇医药
2
急进性肾炎
左肺上、下舌段,后前基段
8
男
5
13
肾病单纯型
右肺下后、右肺下外基段
9
女
10
0.4
, 百拇医药
紫癜肾炎
左肺下背段,右肺下外基段
10
男
7
0.3
多发性肌炎肾损伤
左肺尖段、后段、前基段,右肺尖段、前段、外段、背段
11
男
3
0.5
肾病单纯型
, 百拇医药
左肺后段
12
女
5
7
肾病肾炎型
左肺背段、外基段,右肺尖段、前段
12例患儿胸片均无异常.3 讨 论
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现主要取决于血管堵塞的程度、发生速度和心肺的基础状态。因此临床表现多样,无特异性,容易漏诊、误诊。本组12例不同程度肺栓塞患者临床表现无特异性,表明患者栓塞范围较小。笔者认为,以往可能把这类临床表现诊断为原发病合并呼吸道感染而延误治疗,因此必须提高对该病的认识。Bergquist报道未经及时诊断治疗的的肺栓塞死亡率为30%[4],笔者的资料显示,经肝素为主抗凝治疗PPI灌注缺损消失,D2聚体转阴性,临床症状消失,说明肺栓塞早期诊断、及时治疗,愈后好。
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肾小球疾病由于其病理生理变化,引起血浆凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、纤维蛋白原含量增高,抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ、α1抗胰蛋白酶、抗凝因子蛋白C及蛋白S等下降,纤溶酶原降低,血小板数量增多、聚集、粘附及释放功能增强,有效血容量降低[5],利尿剂、激素运用导致肾小球疾病的高凝状态,易发生血栓。随着人们对肾小球疾病高凝状态、血栓形成和栓塞的深入研究,对肾外血栓栓塞的危险性也逐渐引起重视[6]。笔者的23例患儿中,检出肺栓塞12例,占52%;黄建萍等报道一组小儿肾病综合征且D2聚体升高者,肺栓塞占40%[7],说明肺栓塞在肾小球疾病合并高凝状态、D2聚体阳性患儿中,发生率高,不容忽视。
肺动脉造影是除病理检查外诊断肺栓塞唯一可靠的方法,由于费用昂贵,创伤性和复杂而限制了它的广泛应用。数字减影血管造影是一项新的放射性显像技术,具有操作简便、副作用少等优点,但对肺栓塞的诊断价值尚无统一意见。胸部X线检查,对肺栓塞诊断多为非特异性。肺通气/灌注显像是目前国际公认首选的诊断肺栓塞简便、安全、无创伤的筛查方法,但因肺通气吸入量大,小儿难以合作完成。笔者采用多体位PPI,并结合胸片检查,既可多体位观察,又可排除胸腔积液、肺炎等影响因素,结合血D2聚体检查,抗凝治疗前后对照,提高了诊断的可靠性及阳性率。本组因标本量不多,未行D2定量检查,但用定性方法检测了50例健康献血员,D2聚体均为阴性,且结果与黄建萍等报道[7]相符,因此该方法具有快速、简单、灵敏度高优点。
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笔者认为,小儿肾小球疾病高凝状态伴咳嗽者,应注意是否有肺栓塞,运用PPI,再结合胸片及血D2聚体检查(无条件做定量检查时,定性检查也有意义),可以做为早期诊断筛查方法。
基金项目:福建省卫生厅青年科研基金资助项目(98224)
作者简介:陈 宁(1962～),女,副主任医师.
参考文献:
[1] 马克武,董德长. 临床理论与实践[M]. 上海:上海科学技术普及出版社,1993.8.
[2] 姜新猷,陈荣华,王宝琳. 《关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的建议》的修订意见[J]. 中华儿科杂志, 1981,19(4):241.
[3] Gottschalk A,Sostwar HD,Coleman RE,et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPEO study. PartⅡ. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations[J]. J Nucl Med, 1993,34(10):1119.
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[4] Bergquist D,Lindblad B. A 30-year survey of pulmonary embolism verified at autopsy an analysis of 1274 surgical patient[J]. Br J Surg, 1985,72(1):105.
[5] 刘玉春,王海燕. 肾脏病学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社, 1996.1182～1185.
[6] 吴 斌,陈素清,黄妙辉. 肾病综合征神经系统并发症6例[J]. 实用儿科杂志, 1999,14(5):276.
[7] 黄建萍,谷晓枫,杨霁云,等. 小儿肾病综合征并发肺栓塞八例临床及影象学检查[J]. 中华儿科杂志, 1997,35(10):549.
收稿日期:2000-03-10, 百拇医药
单位：陈宁 吴丽瑟(福建医科大学 附属第一医院儿科,福州 350005)；罗莹(连城县医院儿科,连城 366200)；钟洪明(福建医科大学 附属第一医院检验科,福州 350005)；林军 林好学(福建医科大学附属第一医院ECT室,福州 350005)
关键词：肾小球疾病；肺栓塞；诊断
福建医科大学学报000331
中图分类号: R692.31; R563.504 文献标识码: A
文章编号:1000-2235(2000)03-0294-03
肺栓塞缺乏特异性临床表现,易误诊、漏诊,近年来已引起医学界的重视。D2聚体是血栓形成时纤溶系统水解纤维蛋白的降解产物,血中D2聚体含量升高可作为肺血栓栓塞诊断指标[1]。笔者自1998年起,对小儿肾小球疾病且D2聚体阳性者进行多体位肺灌注显像(PPI),观察其临床特征,探讨肾小球疾病高凝状态合并肺栓塞的早期诊断手段。
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1 对象与方法
1.1 对象 1998年1月～1999年10月在我科住院的肾小球疾病45例患儿,检出静脉血D2聚体阳性的23例,男性15例,女性8例,年龄7.3±2.7岁(3～14岁)。其中原发性肾病综合征15例,紫癜性肾炎3例,急性链球菌感染后肾炎重症型1例,急进性肾炎1例,多发性肌炎肾损伤1例,狼疮性肾炎2例,诊断符合文献[2]。肾活检7例(系膜增生性肾小球肾炎伴局灶硬化2例,系膜增生性肾小球肾炎4例,毛细血管内增生性肾小球肾炎伴33%肾小球新月体形成1例)。对照组5例,为同期住院非肾脏疾病患儿。
1.2 方法
1.2.1 D2聚体检测 乳胶试剂盒(美国Stago公司),按说明步骤操作。我院献血员50例,检测D2聚体均阴性。
1.2.2 多体位肺灌注显像 仪器采用MEDICL STECT(DS7型,美国Sophy公司),静脉注入99mTc-大颗粒人聚合血清白蛋白(MAA)3～5 min(MAA颗粒控制在0.1～0.3 mg),药盒由上海医科大学红旗制药厂提供。于前后位,左右侧位,左右前斜位45°,左右后斜位45°,多体位肺灌注显像,同时胸部X线片检查。
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肺栓塞诊断标准 参考Gottschalk的诊断标准[3]:大于或等于1个肺段灌注缺损不伴相应的胸片异常,或整个灌注缺损大于相应胸片异常范围,即诊断为肺栓塞。
1.2.3 测血浆纤维蛋白原(Fg)、血小板计数、凝血酶原时间及心电图检查,临床观察有无呼吸急促、咳嗽、咯血及胸痛等症状和心肺体征。发现肺栓塞者给予肝素静脉注射,每次 100 U/kg,每天1～2次,以及潘生丁、藻酸双脂钠等口服,2周后复查肺灌注显像、胸片、血D2聚体、纤维蛋白原、凝血酶原时间和血小板计数。
2 结 果
23例D2聚体阳性的肾小球疾病患者中,PPI检出12例(52%),表现为不同程度肺段灌注缺损(附图),均不伴胸片异常,符合肺栓塞诊断,对照组5例行PPI检查均阴性。12例肺栓塞患儿资料见附表。临床均表现不同程度的咳嗽;4例4个肺段以上受累,表现有轻度呼吸急促,心率增快,无胸痛、咯血、冷汗、晕厥、紫绀等肺栓塞典型的症状,也无肺部叩诊浊音、胸膜摩擦音等体征,胸片也未见肺浸润或肺栓塞阴影。
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附图 多体位肺灌注显像(前后位)
左肺前后基底段肺灌注缺损.
12例肺栓塞患儿给予肝素为主抗凝治疗,2周后复查,纤维蛋白原、血小板、凝血酶原时间均恢复正常,11例D2聚体转阴性,PPI完全恢复;1例D2聚体弱阳性,PPI好转,4周后复查,D2聚体为阴性,PPI完全恢复。
附表 12例肾小球疾病合并肺栓塞患儿临床资料 序号
性别
年龄(岁)
病程(月)
临床诊断
肺灌注缺损区
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1
男
12
0.5
紫癜肾炎
左下肺背段
2
男
6
0.3
肾病单纯型
右下肺背段、后基段,左下肺背段
3
, 百拇医药
男
3
1
肾病单纯型
右下肺背段
4
男
4
2
肾病单纯型
左肺上、下舌段、右前基段、外段
5
男
, 百拇医药
4
6
肾病单纯型
左肺外、后基段、背段
6
男
6
0.4
急链后肾炎重症型
左肺背段、外基段,右肺背段、外基段
7
女
9
, 百拇医药
2
急进性肾炎
左肺上、下舌段,后前基段
8
男
5
13
肾病单纯型
右肺下后、右肺下外基段
9
女
10
0.4
, 百拇医药
紫癜肾炎
左肺下背段,右肺下外基段
10
男
7
0.3
多发性肌炎肾损伤
左肺尖段、后段、前基段,右肺尖段、前段、外段、背段
11
男
3
0.5
肾病单纯型
, 百拇医药
左肺后段
12
女
5
7
肾病肾炎型
左肺背段、外基段,右肺尖段、前段
12例患儿胸片均无异常.3 讨 论
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现主要取决于血管堵塞的程度、发生速度和心肺的基础状态。因此临床表现多样,无特异性,容易漏诊、误诊。本组12例不同程度肺栓塞患者临床表现无特异性,表明患者栓塞范围较小。笔者认为,以往可能把这类临床表现诊断为原发病合并呼吸道感染而延误治疗,因此必须提高对该病的认识。Bergquist报道未经及时诊断治疗的的肺栓塞死亡率为30%[4],笔者的资料显示,经肝素为主抗凝治疗PPI灌注缺损消失,D2聚体转阴性,临床症状消失,说明肺栓塞早期诊断、及时治疗,愈后好。
, 百拇医药
肾小球疾病由于其病理生理变化,引起血浆凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、纤维蛋白原含量增高,抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ、α1抗胰蛋白酶、抗凝因子蛋白C及蛋白S等下降,纤溶酶原降低,血小板数量增多、聚集、粘附及释放功能增强,有效血容量降低[5],利尿剂、激素运用导致肾小球疾病的高凝状态,易发生血栓。随着人们对肾小球疾病高凝状态、血栓形成和栓塞的深入研究,对肾外血栓栓塞的危险性也逐渐引起重视[6]。笔者的23例患儿中,检出肺栓塞12例,占52%;黄建萍等报道一组小儿肾病综合征且D2聚体升高者,肺栓塞占40%[7],说明肺栓塞在肾小球疾病合并高凝状态、D2聚体阳性患儿中,发生率高,不容忽视。
肺动脉造影是除病理检查外诊断肺栓塞唯一可靠的方法,由于费用昂贵,创伤性和复杂而限制了它的广泛应用。数字减影血管造影是一项新的放射性显像技术,具有操作简便、副作用少等优点,但对肺栓塞的诊断价值尚无统一意见。胸部X线检查,对肺栓塞诊断多为非特异性。肺通气/灌注显像是目前国际公认首选的诊断肺栓塞简便、安全、无创伤的筛查方法,但因肺通气吸入量大,小儿难以合作完成。笔者采用多体位PPI,并结合胸片检查,既可多体位观察,又可排除胸腔积液、肺炎等影响因素,结合血D2聚体检查,抗凝治疗前后对照,提高了诊断的可靠性及阳性率。本组因标本量不多,未行D2定量检查,但用定性方法检测了50例健康献血员,D2聚体均为阴性,且结果与黄建萍等报道[7]相符,因此该方法具有快速、简单、灵敏度高优点。
, http://www.100md.com
笔者认为,小儿肾小球疾病高凝状态伴咳嗽者,应注意是否有肺栓塞,运用PPI,再结合胸片及血D2聚体检查(无条件做定量检查时,定性检查也有意义),可以做为早期诊断筛查方法。
基金项目:福建省卫生厅青年科研基金资助项目(98224)
作者简介:陈 宁(1962～),女,副主任医师.
参考文献:
[1] 马克武,董德长. 临床理论与实践[M]. 上海:上海科学技术普及出版社,1993.8.
[2] 姜新猷,陈荣华,王宝琳. 《关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的建议》的修订意见[J]. 中华儿科杂志, 1981,19(4):241.
[3] Gottschalk A,Sostwar HD,Coleman RE,et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPEO study. PartⅡ. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations[J]. J Nucl Med, 1993,34(10):1119.
, http://www.100md.com
[4] Bergquist D,Lindblad B. A 30-year survey of pulmonary embolism verified at autopsy an analysis of 1274 surgical patient[J]. Br J Surg, 1985,72(1):105.
[5] 刘玉春,王海燕. 肾脏病学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社, 1996.1182～1185.
[6] 吴 斌,陈素清,黄妙辉. 肾病综合征神经系统并发症6例[J]. 实用儿科杂志, 1999,14(5):276.
[7] 黄建萍,谷晓枫,杨霁云,等. 小儿肾病综合征并发肺栓塞八例临床及影象学检查[J]. 中华儿科杂志, 1997,35(10):549.
收稿日期:2000-03-10, 百拇医药