肥胖儿童与脂肪肝
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37c医学网
作者：王小岩 王亮升
单位：广州军区广州总医院传染科 510010
关键词：
广东医学000143 近几年来儿童单纯性肥胖的发生率有上升的趋势[1]。 但儿童肥胖并不意味着健康，儿童肥胖与成人高脂血症、糖尿病、冠心病及脂肪肝等发生直 接相关[2，3]，正确认识儿童肥胖症并予以及时处理，对儿童的健康发育极为重 要。现将肥胖儿童与脂肪肝(fatty liver)或脂性肝炎(steatohepatitis)有关的文献综述如 下。
1 肥胖儿童脂肪肝的发生率
单纯肥胖儿童并发肝脏损害的报道不多[4]。因此，肥胖儿童肝脏的脂肪 变性(steatosis)发生率尚不明确[5，6]。Tominaga等[6]报道810例4 ～12岁的儿童中以B超探查(ultrasonography, US)，脂肪肝的发生率为2.6%，其中男孩 较女孩为高(3.4% vs 1.8%)，脂肪肝的发生与儿童高度无明显相关性。以不同地区或 不 同的探测方法，检出的差异也较大。Franzese等报道72例肥胖儿童中超声显像呈“亮肝”(b right liver)声像符合脂肪肝者38例(53%)，而转氨酶增高者仅18例(25%)，前者明显高于后 者。国内观察脂肪肝的发生率约为18%～57.3%[1，3，7，8]。陈敏先等 [7]报道339例9～13岁的单纯性肥胖儿童，其肝功能均正常，US提示脂肪肝者6例。钱 淑清等[8]对38例8～18岁单纯肥胖者US显示脂肪肝者18例(47.4%)，其ALT，AST 及AKP均高于正常。
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2 肥胖儿童脂肪肝的发病机制
脂肪肝的发生，主要是因为肝细胞内各种形态脂肪酸大量蓄积所造成，其中主要是 甘油三酯 (TG)，正常肝组织内脂肪是肝重量的3%～5%，若含量超过5%，即为脂肪肝[9，10] 。由于进入肝脏的脂肪超过肝脏的酯化和氧化能力，或肝脏合成极低密度脂蛋白(VLDL)障碍 ，则肝脏合成的内源性TG就不能以脂蛋白形式进出肝脏，TG在肝组织内堆积形成脂肪肝，加 之肥胖者往往糖耐量减低和高胰岛素血症，致使肝内大量胰岛素促使大量糖与脂肪酸合成TG [2，3]。
3 肥胖程度与脂肪肝
肥胖程度与脂肪肝关系密切，愈是肥胖愈易发生脂肪肝。Tominaga等[6] 以体重指 数(body mass index, BMI)与US脂肪肝作对照，BMI小于15.0者均无脂肪肝，而BMI在15.0 ～17.9的499例中有1例(0.2%)发生脂肪肝，BMI在18.0～19.9的67例中有4例(6.0%)，B MI≥20.0的71例中有16例(22.5%)。结果表明，BMI与脂肪肝的发生有很强的线性关系，即 BMI愈大，脂肪肝的发生率愈高。高炳杰等[1]对68例6～14岁肥胖儿童进行观察， 以身高标准体重法判定肥胖的程度，分轻度12例，中度38例，重度18例，其发生脂肪肝者依 次分别为3例(25%)，21例(55.2%)及15例(83.3%)，亦表明脂肪肝的发生率与肥胖的轻重呈 阳性相关。
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4 肥胖时间与脂肪肝
Franzese等[5]对72例肥胖儿童分别以US及转氨酶两个参数作分期观察 ，其肥胖时 限小于3 a者17例中US显示脂肪肝者14例(82.3%)；肥胖时限大于3 a者55例中24例脂肪肝(4 2.9%)。以US及高转氨酶联合观察，其阳性率亦在短期组病例中为高。故儿童在短期出现 较严重的肥胖，一旦出现转氨酶增高，便预示肝脏已发生脂肪变性。
5 脂肪肝的临床表现
大部分病例有非特异性腹痛、转氨酶升高及脂肪肝声像图[11]。Bold ridge等 [10]回顾性分析了1991～1994年间肝活检证实肝脂肪变性者82例，其中缺乏致病证 据者14例，均为肥胖儿童，平均体重为理想体重(ideal body weight)的159%(范围121%～22 2%)。他们临床表现为腹痛9例，肝大2例，转氨酶增高12例，2例除肥胖外无任何异常。故肥 胖儿童患脂肪肝时其临床表现不典型，US及转氨酶的改变虽可提供一定的诊断线索，但缺乏 慢性肝病的典型特征[11]。
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6 脂肪肝的诊断
除个别肝活检偶然确诊外[10]，主要诊断依据如下。
6.1 血清转氨酶增高 超重儿童无明显病因的转氨酶增高，特别是在短 期明显肥胖者，应考虑脂肪肝的可能[5，10]。在酶学中，谷丙转氨酶(ALT)与 谷草转氨 酶(AST)均可增高，而碱性磷酸酶(AKP)可增高或正常[3～5，8，10，11]。 ALT与AST的灵敏性不尽相同，前者均值(129±73)IU/L，为正常上限的3.25倍；后者均值(7 7± 38)IU/L，为正常上限的1.9倍，故ALT优于AST[10]。Franzese等[5] 在72 例脂肪肝患者中，转氨酶高于正常者18例(25%)，其中ALT与AST均增高者10例，单项ALT增高 者5例，单项AST升高3例，ALT与AST升高为正常上限的1.1～2.9倍。
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6.2 US肝脏异常声像 US扫查肝脏被认为是诊断脂肪肝的重要手段 [4～6，10，11]。由于肝实质内广泛的脂肪变性，US显示弥漫性高回声，呈“亮 肝”声像[4，5，10，11]。阳性率可达73.9%～100%[4，5，10] ，US无创伤、简便易行，诊断脂肪肝已广为接受并已证明优于转氨酶，已可取代肝活检术 [5]。
6.3 US皮下脂肪厚度测量 基于脂肪肝与BMI呈明显线性相关，是内脏型 肥胖，故US测量腹部皮下脂肪厚度，预示脂肪肝是最为可能。Tominaga等[6]观察 腹部皮下脂肪厚度小于9 mm者，均无脂肪肝，而大于30 mm者，则脂肪肝最为可能。故认为 测量腹部皮下脂肪厚度，是预示脂肪肝较好的指标。
7 脂肪肝的治疗
脂肪肝是可逆转的病变，如能正确治疗与减肥，一般可治愈或改善[4， 5，11] 。不论是转氨酶增高或“亮肝”声像图，均可随着减肥的成功而恢复正常或改善。Vajro 等[4]对7例肥胖儿童给予低卡路里饮食，体重减轻10%者，全部病例转氨酶明显降 低， 增大的肝脏变小。在2～6个月饮食治疗中维持正常，观察20个月无复发。Franzese等[ 5]以适度低饮食及体育运动相结合，观察减肥与脂肪肝声像改变的相关性，结果 表明 体重减轻10%者，全部异常声像均恢复或改善。在33例经过1个月的治疗，恢复正常或改善者 有19例，余14例中9例分别于第2，3及4次检查证实肝脏声像恢复正常。5例体重未减或增加 者，其脂肪肝声像未见改善。
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儿童处在生长发育期，不必严格节食，应从饮食与运动两方面着手，采取防治结合的综合性 治疗措施为宜[5，10]。预防可能比治疗更为重要[12]。肥胖儿童的 饮食应以低脂、低糖、高蛋白为主，适当给予豆类、瘦肉、蔬菜等食物，改变饮食习惯，少 吃甜品和冷饮，多吃富含纤维的食物，对减肥甚为有效[7，12]。
儿童食物中纤维的多寡对肥胖的发生与治疗起重要作用。Kimm[12]对此作了全面 详细的探讨，认为丰富的纤维食物具有多种作用：①增大食物的体积，可减少食物中的脂肪 成分；②由于食物中纤维成分增加，可降低对食物的消化，如蛋白及糖类的消化率，同时亦 减慢胃的排空时间，因而降低饥饿感；③增大的食物体积，可能加速胃肠对食物的运转，减 少了消化和吸收的时间；④其他，如调节胰岛素对消化糖类的反应及排便功能等等。这些说 法虽未获充分和全面的调查研究，至少多进食富含纤维的食物并无害处。
, http://www.100md.com 在药物应用方面，有用王不留行籽贴耳穴及服用降脂减肥片[7]或服用脂必妥 [13]及维生素E[14]等。值得进一步研究探讨。
8 结束语
本文从不同角度对肥胖儿童与脂肪肝发生的相关性作了综述。结果表明，两者间关系密切， 愈是肥胖愈易导致肝脏脂肪变性，但病变是可逆转的，如给予富含纤维的低脂低糖高蛋白的 中卡路里热量食物，适当体育运动，体重能降低10%，便可使脂肪肝治愈或改善。
参考文献
1，高炳杰，穆维玉，张玉芹，等.儿童单纯肥胖症合并脂肪肝及血脂异 常的检测分析.中国实用儿科杂志，1998，13(3)：179
2，管，宁.小儿肥胖症与成人病.武汉医学杂志，1995，19(4)：243
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3，万燕萍，胡，冰，蔡，威，等.单纯肥胖儿童高血脂症与脂肪肝.中华儿科杂志 ，1997，25(11)：577
4，Vajro P, Fontunella A, Perna C, et al. Persistent hyperaminotra nsfer asemia resolving after weight reduction in obese childien. J Pediatr, 1994, 125 (2):239
5，Franzese A, Vajro P, Argenziano A, et al. Liver involvement in o bese children. Dig Dis Sci, 1997, 42(7):1428
6，Tominaga K, Kurata JH, Chen YK, et al. Prevalence of fatty liver in Ja panese chlidren and relationship to obesity an epidemiological ultrasonographic survey. Dig Dis Sci, 1995, 40(9):2002
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7，陈敏先，钱尚统，沈学敏，等.337例儿童单纯性肥胖症的临床观察.上海中医 药杂志，1992，12：16
8，钱淑清，朱全发.未成年人单纯性肥胖与脂肪肝的关系.苏州医学院学报，1999 ，19(2)：184
9，王玉峰，苏志良，刘雁飞，等.肥胖儿童脂肪肝、高血脂症的发病研究.实用儿 科临床杂志，1998，13(1)：44
10，Boldridge AD, Perez Atuyde AR, Grademe Cook F, et al. Idiopathic stea tohepatitis in children:a multicenter retrospective study. J Pediatrics, 1995, 1 27(5):700
11，Rashid M, Weber JL, Poberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in child ren. Hepatology, 1994, 20(4):324A
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12，Kimm SYS. The role of dietary fiber in the development and treatment of childhood obesity. Pediatrics, 1995, 96(suppl):1010
13，马晓芹，白，源，王燕君.脂肪肝病人服脂必妥后的肝脏声像图及血脂变化. 新药与临床，1997，16(1)：J12
14，Lavine JE. Treatment of obesity-produced steatohepatitis with vitamin E. Gastroenterology, 1998, 114(4):A1284
(收稿日期：1999-08-28), 百拇医药
单位：广州军区广州总医院传染科 510010
关键词：
广东医学000143 近几年来儿童单纯性肥胖的发生率有上升的趋势[1]。 但儿童肥胖并不意味着健康，儿童肥胖与成人高脂血症、糖尿病、冠心病及脂肪肝等发生直 接相关[2，3]，正确认识儿童肥胖症并予以及时处理，对儿童的健康发育极为重 要。现将肥胖儿童与脂肪肝(fatty liver)或脂性肝炎(steatohepatitis)有关的文献综述如 下。
1 肥胖儿童脂肪肝的发生率
单纯肥胖儿童并发肝脏损害的报道不多[4]。因此，肥胖儿童肝脏的脂肪 变性(steatosis)发生率尚不明确[5，6]。Tominaga等[6]报道810例4 ～12岁的儿童中以B超探查(ultrasonography, US)，脂肪肝的发生率为2.6%，其中男孩 较女孩为高(3.4% vs 1.8%)，脂肪肝的发生与儿童高度无明显相关性。以不同地区或 不 同的探测方法，检出的差异也较大。Franzese等报道72例肥胖儿童中超声显像呈“亮肝”(b right liver)声像符合脂肪肝者38例(53%)，而转氨酶增高者仅18例(25%)，前者明显高于后 者。国内观察脂肪肝的发生率约为18%～57.3%[1，3，7，8]。陈敏先等 [7]报道339例9～13岁的单纯性肥胖儿童，其肝功能均正常，US提示脂肪肝者6例。钱 淑清等[8]对38例8～18岁单纯肥胖者US显示脂肪肝者18例(47.4%)，其ALT，AST 及AKP均高于正常。
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2 肥胖儿童脂肪肝的发病机制
脂肪肝的发生，主要是因为肝细胞内各种形态脂肪酸大量蓄积所造成，其中主要是 甘油三酯 (TG)，正常肝组织内脂肪是肝重量的3%～5%，若含量超过5%，即为脂肪肝[9，10] 。由于进入肝脏的脂肪超过肝脏的酯化和氧化能力，或肝脏合成极低密度脂蛋白(VLDL)障碍 ，则肝脏合成的内源性TG就不能以脂蛋白形式进出肝脏，TG在肝组织内堆积形成脂肪肝，加 之肥胖者往往糖耐量减低和高胰岛素血症，致使肝内大量胰岛素促使大量糖与脂肪酸合成TG [2，3]。
3 肥胖程度与脂肪肝
肥胖程度与脂肪肝关系密切，愈是肥胖愈易发生脂肪肝。Tominaga等[6] 以体重指 数(body mass index, BMI)与US脂肪肝作对照，BMI小于15.0者均无脂肪肝，而BMI在15.0 ～17.9的499例中有1例(0.2%)发生脂肪肝，BMI在18.0～19.9的67例中有4例(6.0%)，B MI≥20.0的71例中有16例(22.5%)。结果表明，BMI与脂肪肝的发生有很强的线性关系，即 BMI愈大，脂肪肝的发生率愈高。高炳杰等[1]对68例6～14岁肥胖儿童进行观察， 以身高标准体重法判定肥胖的程度，分轻度12例，中度38例，重度18例，其发生脂肪肝者依 次分别为3例(25%)，21例(55.2%)及15例(83.3%)，亦表明脂肪肝的发生率与肥胖的轻重呈 阳性相关。
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4 肥胖时间与脂肪肝
Franzese等[5]对72例肥胖儿童分别以US及转氨酶两个参数作分期观察 ，其肥胖时 限小于3 a者17例中US显示脂肪肝者14例(82.3%)；肥胖时限大于3 a者55例中24例脂肪肝(4 2.9%)。以US及高转氨酶联合观察，其阳性率亦在短期组病例中为高。故儿童在短期出现 较严重的肥胖，一旦出现转氨酶增高，便预示肝脏已发生脂肪变性。
5 脂肪肝的临床表现
大部分病例有非特异性腹痛、转氨酶升高及脂肪肝声像图[11]。Bold ridge等 [10]回顾性分析了1991～1994年间肝活检证实肝脂肪变性者82例，其中缺乏致病证 据者14例，均为肥胖儿童，平均体重为理想体重(ideal body weight)的159%(范围121%～22 2%)。他们临床表现为腹痛9例，肝大2例，转氨酶增高12例，2例除肥胖外无任何异常。故肥 胖儿童患脂肪肝时其临床表现不典型，US及转氨酶的改变虽可提供一定的诊断线索，但缺乏 慢性肝病的典型特征[11]。
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6 脂肪肝的诊断
除个别肝活检偶然确诊外[10]，主要诊断依据如下。
6.1 血清转氨酶增高 超重儿童无明显病因的转氨酶增高，特别是在短 期明显肥胖者，应考虑脂肪肝的可能[5，10]。在酶学中，谷丙转氨酶(ALT)与 谷草转氨 酶(AST)均可增高，而碱性磷酸酶(AKP)可增高或正常[3～5，8，10，11]。 ALT与AST的灵敏性不尽相同，前者均值(129±73)IU/L，为正常上限的3.25倍；后者均值(7 7± 38)IU/L，为正常上限的1.9倍，故ALT优于AST[10]。Franzese等[5] 在72 例脂肪肝患者中，转氨酶高于正常者18例(25%)，其中ALT与AST均增高者10例，单项ALT增高 者5例，单项AST升高3例，ALT与AST升高为正常上限的1.1～2.9倍。
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6.2 US肝脏异常声像 US扫查肝脏被认为是诊断脂肪肝的重要手段 [4～6，10，11]。由于肝实质内广泛的脂肪变性，US显示弥漫性高回声，呈“亮 肝”声像[4，5，10，11]。阳性率可达73.9%～100%[4，5，10] ，US无创伤、简便易行，诊断脂肪肝已广为接受并已证明优于转氨酶，已可取代肝活检术 [5]。
6.3 US皮下脂肪厚度测量 基于脂肪肝与BMI呈明显线性相关，是内脏型 肥胖，故US测量腹部皮下脂肪厚度，预示脂肪肝是最为可能。Tominaga等[6]观察 腹部皮下脂肪厚度小于9 mm者，均无脂肪肝，而大于30 mm者，则脂肪肝最为可能。故认为 测量腹部皮下脂肪厚度，是预示脂肪肝较好的指标。
7 脂肪肝的治疗
脂肪肝是可逆转的病变，如能正确治疗与减肥，一般可治愈或改善[4， 5，11] 。不论是转氨酶增高或“亮肝”声像图，均可随着减肥的成功而恢复正常或改善。Vajro 等[4]对7例肥胖儿童给予低卡路里饮食，体重减轻10%者，全部病例转氨酶明显降 低， 增大的肝脏变小。在2～6个月饮食治疗中维持正常，观察20个月无复发。Franzese等[ 5]以适度低饮食及体育运动相结合，观察减肥与脂肪肝声像改变的相关性，结果 表明 体重减轻10%者，全部异常声像均恢复或改善。在33例经过1个月的治疗，恢复正常或改善者 有19例，余14例中9例分别于第2，3及4次检查证实肝脏声像恢复正常。5例体重未减或增加 者，其脂肪肝声像未见改善。
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儿童处在生长发育期，不必严格节食，应从饮食与运动两方面着手，采取防治结合的综合性 治疗措施为宜[5，10]。预防可能比治疗更为重要[12]。肥胖儿童的 饮食应以低脂、低糖、高蛋白为主，适当给予豆类、瘦肉、蔬菜等食物，改变饮食习惯，少 吃甜品和冷饮，多吃富含纤维的食物，对减肥甚为有效[7，12]。
儿童食物中纤维的多寡对肥胖的发生与治疗起重要作用。Kimm[12]对此作了全面 详细的探讨，认为丰富的纤维食物具有多种作用：①增大食物的体积，可减少食物中的脂肪 成分；②由于食物中纤维成分增加，可降低对食物的消化，如蛋白及糖类的消化率，同时亦 减慢胃的排空时间，因而降低饥饿感；③增大的食物体积，可能加速胃肠对食物的运转，减 少了消化和吸收的时间；④其他，如调节胰岛素对消化糖类的反应及排便功能等等。这些说 法虽未获充分和全面的调查研究，至少多进食富含纤维的食物并无害处。
, http://www.100md.com 在药物应用方面，有用王不留行籽贴耳穴及服用降脂减肥片[7]或服用脂必妥 [13]及维生素E[14]等。值得进一步研究探讨。
8 结束语
本文从不同角度对肥胖儿童与脂肪肝发生的相关性作了综述。结果表明，两者间关系密切， 愈是肥胖愈易导致肝脏脂肪变性，但病变是可逆转的，如给予富含纤维的低脂低糖高蛋白的 中卡路里热量食物，适当体育运动，体重能降低10%，便可使脂肪肝治愈或改善。
参考文献
1，高炳杰，穆维玉，张玉芹，等.儿童单纯肥胖症合并脂肪肝及血脂异 常的检测分析.中国实用儿科杂志，1998，13(3)：179
2，管，宁.小儿肥胖症与成人病.武汉医学杂志，1995，19(4)：243
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3，万燕萍，胡，冰，蔡，威，等.单纯肥胖儿童高血脂症与脂肪肝.中华儿科杂志 ，1997，25(11)：577
4，Vajro P, Fontunella A, Perna C, et al. Persistent hyperaminotra nsfer asemia resolving after weight reduction in obese childien. J Pediatr, 1994, 125 (2):239
5，Franzese A, Vajro P, Argenziano A, et al. Liver involvement in o bese children. Dig Dis Sci, 1997, 42(7):1428
6，Tominaga K, Kurata JH, Chen YK, et al. Prevalence of fatty liver in Ja panese chlidren and relationship to obesity an epidemiological ultrasonographic survey. Dig Dis Sci, 1995, 40(9):2002
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7，陈敏先，钱尚统，沈学敏，等.337例儿童单纯性肥胖症的临床观察.上海中医 药杂志，1992，12：16
8，钱淑清，朱全发.未成年人单纯性肥胖与脂肪肝的关系.苏州医学院学报，1999 ，19(2)：184
9，王玉峰，苏志良，刘雁飞，等.肥胖儿童脂肪肝、高血脂症的发病研究.实用儿 科临床杂志，1998，13(1)：44
10，Boldridge AD, Perez Atuyde AR, Grademe Cook F, et al. Idiopathic stea tohepatitis in children:a multicenter retrospective study. J Pediatrics, 1995, 1 27(5):700
11，Rashid M, Weber JL, Poberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in child ren. Hepatology, 1994, 20(4):324A
, http://www.100md.com
12，Kimm SYS. The role of dietary fiber in the development and treatment of childhood obesity. Pediatrics, 1995, 96(suppl):1010
13，马晓芹，白，源，王燕君.脂肪肝病人服脂必妥后的肝脏声像图及血脂变化. 新药与临床，1997，16(1)：J12
14，Lavine JE. Treatment of obesity-produced steatohepatitis with vitamin E. Gastroenterology, 1998, 114(4):A1284
(收稿日期：1999-08-28), 百拇医药