肥胖症的诊治进展
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作者：王德全 唐宽晓
单位：山东医科大学附属医院 山东济南 250012
关键词：
山东医药002451
近年来，肥胖症发生率正逐年增加，并有加速提高的趋势〔1〕。肥胖症常伴发多种慢性疾病〔2〕，已成为严重影响健康和生活质量的疾病之一。现就本病的诊治进展概述如下。
1 诊断
1.1 检测方法 ①简易参数测量法：a.身高体重表和体重指数(BMI)：BMI＝体重(kg)/身高2(m2)，这是WHO推荐的国际通用的肥胖分型标准，但不能反映局部体脂分布，且不适用于儿童、孕妇、不能准确测量身高的老年人和肌肉很发达的人等。b.周径：包括腰围、臀围、股围以及由此计算而得的腰臀比值(WHR)、腰股比值(WFR)。能反映局部体脂分布，但不适用于儿童、孕妇及腹水患者等。c.皮脂厚度：能反映局部体脂分布，并由此计算总体脂，但目前无统一标准。②仪器测量法：a.水下称重法：是目前公认的测定体脂的“金标准”，优点为精确度高、重复性好。缺点为太复杂，只能用于科研。b.生物电阻抗法(BIA)：通过测定人体电阻间接估算总体脂含量。优点为费用低廉，精确度高，重复性好，操作简便，适用于临床研究和流行病学调查。c.整体电传导(TOBEL)：据脂肪和水对电磁场反应不同间接估测总体脂含量，优点为快速、重复性好，但价格昂贵。d.双能X线吸收法(DEXA)：据两束不同能量的弱X线穿过人体衰减度计算脂肪组织、非脂肪组织和骨矿物质含量。优点为安全、方便、精确度高，已有统一的标准，但价格昂贵。e.CT扫描：可计算局部体脂或总体脂，且快速、精确，但价格昂贵，有X线辐射。f.核磁共振(MRI)：可测量局部和总体脂。优点为快速、精确、对人体无损伤，但价格昂贵。g.超声：可测量局部和全身脂肪组织厚度，与CT相关性好。h.其他：体钾测定、同位素稀释法、中子激活法等，因价格昂贵、不易操作、不能测量局部体脂。
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1.2 判断标准 不同测量方法的判断标准不同。①BMI：1998年WHO推荐采用BMI对肥胖进行分类(表1)，此标准是根据欧洲白种人的数据制定的，在此之前并无国际统一的体脂判断标准。亚太地区肥胖和超重BMI切点〔3〕(表2)明显低于WHO标准。中国与亚太地区其他国家相比也有所不同，但目前尚无自己的BMI标准，可暂时采用亚太地区标准。②周径：a.腰围：与体重、BMI、WHR比较，腰围更能反映体脂分布情况。WHO1998年建议欧洲人群腰围标准男、女性分别不超过94cm和80cm，而目前亚太地区建议临时采用90cm和80cm为男、女性腰围标准。腰围、BMI与相关疾病如2型糖尿病(DM2)、冠心病(CHD)、高血压(HT)、高脂血症(HL)等的相关性见表2。b.WHR：白种人WHR大于1.0和0.85的男、女性被定义为肥胖，亚太地区采用男、女性分别大于0.95和0.85为腹型肥胖标准，但腰围较WHR更适于检测腹型肥胖。c.儿童肥胖：检测儿童和青少年肥胖的方法与成人不同，宜采用年龄身高标准体重法。国外拟采用经年龄校正的BMI-年龄图，大于相应年龄BMI的95和85百分位点分别被判为肥胖和“危险状态”〔4〕。我国目前尚无相应的BMI-年龄图。
, 百拇医药
表1 WHO根据BMI对成人超重和肥胖的分类 分 类
BMI(kg/m2)
相关疾病的危险性
体重过低
≤18.5
低(但其他疾病危险性增加)
正常范围
18.5～24.9
平均水平
超重
≥25
肥胖前期
, 百拇医药
25～29.9
增加
Ⅰ度肥胖
30～34.9
中度增加
Ⅱ度肥胖
35～39.9
严重增加
Ⅲ度肥胖
≥40
极为严重增加
表2 亚洲成年人在不同BMI和腰围水平时
, 百拇医药 的相关疾病发病危险 分 类
BMI(kg/m2)
相关疾病的发病危险(按腰围计)
<90cm(男)
≥90cm(男)
<80cm(女)
≥80cm(女)
体重过低
<18.5
低(但其他疾病
危险性增加)
平均水平
, http://www.100md.com
正常范围
18.5～22.9
平均水平
增高
超重
≥23
肥胖前期
23～24.9
增加
中度增加
Ⅰ度肥胖
25～29.9
中度增加
, 百拇医药
严重增加
Ⅱ度肥胖
≥30
严重增加
非常严重增加
2 预防
肥胖症一旦发生，治疗比较困难，故重点在于预防。应采用三级预防制,即：①普遍性预防：针对总体人口，通过改善膳食结构、提倡适当体力活动及减少吸烟和饮酒等，改变生活方式，最终减少肥胖相关疾病。②选择性预防：对肥胖高危人群进行教育，使他们了解高危因素并主动尽可能减少高危因素的影响，以阻止或延缓此类人群发展为肥胖。③针对性预防：主要对象是已有肥胖相关疾病高危因素的个体。
3 治疗
肥胖是一种慢性病，需要终身治疗。减肥首先要制定切实可行而又有益于健康的长期目标，即：减轻多余体重5～6kg或初始体重的10%，维持BMI<23kg/m2，血压、血糖、糖化血红蛋白A1c及其他危险因素下降或减轻，而不以体重恢复正常为减肥的最终目标。减肥策略如下。
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3.1 减肥措施选择 根据肥胖度和危险因素或相关疾病的有无合理选择治疗措施(表3)，并加强对患者的宣传教育以增加其依从性，这是减肥措施长期得以有效实施的坚实基础。表3 不同水平BMI和其他危险因素的治疗选择
膳食
活动
药物
极低热
能善食
手术
BMI23～25kg/m2
无其他危险因素
?
, 百拇医药
?
×
腰围增加(M>90cm，F>80cm)
?
?
×
DM/CHD/HT/HL
?
?
?
BMI25～30kg/m2
无其他危险因素
, http://www.100md.com ?
?
?(可考虑)
腰围增加(同上)
?
?
?(可考虑)
DM/CHD/HT/HL
?
?
?
BMI>30kg/m2
无其他危险因素
, 百拇医药
?
?
?(可考虑)
?(严重肥胖时可考虑)
?(严重肥胖时可考虑)
腰围增加(同上)
?
?
?
?(严重肥胖时可考虑)
?(严重肥胖时可考虑)
DM/CHD/HT/HL
, http://www.100md.com
?(强化)
?(强化)
?
?(严重肥胖时可考虑)
?(严重肥胖时可考虑)
3.2 膳食措施 通过改变膳食来限制热能摄入。首先要对患者进行健康膳食和生活习惯的教育，个体化固定能量膳食和低脂、高碳水化合物自由膳食可获得更佳疗效。根据不同患者的BMI制定个体化能量摄入标准。
3.3 体力活动 根据年龄、原有体力活动水平和习惯并参考减肥目标，制定切实可行的运动处方。强调增加习惯性的日常活动，肥胖患者不必进行高强度活动，轻到中度即可。
3.4 药物治疗 有以下情况者应考虑药物治疗：①饥饿感明显或食欲亢进导致的肥胖。②存在相关的伴发疾病者(表3)。③存在其他有症状的并发症者，如严重的骨关节炎、阻塞性呼吸睡眠暂停、返流性食管炎及腔隙综合征等。目前常用减肥药物有两大类：①作用于中枢神经系统的药物：a.5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：如氟西汀，是一种抗抑郁药物，可引起厌食，用于伴抑郁症的肥胖患者。b.通过去甲肾上腺素旁路起作用的药物：有引起厌食或产热作用，如咖啡因、芬特明和安非拉酮等，均因较明显的副作用如血压升高、心动过速、失眠等而趋于淘汰。c.西布曲明(曲美)：既抑制食欲、增加饱腹感又增强产热，减肥作用肯定，可长期应用。有心动过速、兴奋、恶心、口干、便秘等副作用。②作用于胃肠系统的药物：a.胰脂肪酶抑制剂：如奥利司他，通过减少膳食中的脂肪吸收(约30%)而发挥减肥作用，并可改善患者的脂代谢，但有稀便等副作用，适当减少膳食中脂肪含量可减轻上述副作用，并可增加减肥效果。b.二甲双胍：通过抑制肠道对葡萄糖的吸收并增加外周组织对糖的利用、抑制食欲而减肥，可用于伴糖耐量低减或糖尿病的肥胖患者。
, 百拇医药
3.5 极低热量膳食(VLCD) 热量摄入控制在1675～3350J/d，是一种有效的减重措施〔5〕，但不能长期应用，只用于极度肥胖或出于医学上的原因需快速减肥者，须在医生指导下进行。
3.6 儿童肥胖的治疗 最有效、最佳的方法是通过鼓励所有家庭成员运动和建立健康膳食习惯，而并非针对儿童本身。膳食只能小量减少热能摄入，以保证足够的能量和营养以维持正常生长和发育。药物治疗的作用尚未确定，但在一些极端肥胖的病例中可以考虑使用，但应慎重选择减肥药物。
3.7 手术 BMI≥40kg/m2的患者如上述治疗效果不显，可采用胃分隔术。吸脂术可用于非外露部位的局部脂肪堆积或特殊的医疗要求，而不能用于全身减肥。
参考文献
1，Yoshiike N，Matsumura Y，Zaman MM，et al.Discriptive epidemiology of body mass index in Japanese alduts in a respresentative samplefrom the National Nutrition Survey 1990-94.Int J Obes，1998，22(1)：684.
, 百拇医药
2，Ko GTC，Chen JCN，Cockram CS，et al.Pridiction of hypertension，diabetes，dyslipidaemiia or albuminuria using simple anthropometric indexes in Hong Kong Chinease.Int Obes，1999，23(2)：1136.
3，Durenberg YM，Yian TB，Kai CS，et al.Manifestation of cardiovascular risk factor at low levels body mass index and waist-to-hip ratiouin Singaparean Chinease.Asia Pasific J Clin Nutr，1999，8(3)：177.
4，Dietz WH，Bellizzi MC.Introdution：the use of body mass index to assess obesity in children.Am J Clin Nutr，1999，70(1)：123s.
5，Wadden TA，Foster GD，Letzia KA.One-year behavioural treatment：comparison of moderate and severe caloric restriction and the effects of weight maintenance therapy.J Consult Psychol，1994，62(2)：165.
(收稿日期：2000-11-17), 百拇医药
单位：山东医科大学附属医院 山东济南 250012
关键词：
山东医药002451
近年来，肥胖症发生率正逐年增加，并有加速提高的趋势〔1〕。肥胖症常伴发多种慢性疾病〔2〕，已成为严重影响健康和生活质量的疾病之一。现就本病的诊治进展概述如下。
1 诊断
1.1 检测方法 ①简易参数测量法：a.身高体重表和体重指数(BMI)：BMI＝体重(kg)/身高2(m2)，这是WHO推荐的国际通用的肥胖分型标准，但不能反映局部体脂分布，且不适用于儿童、孕妇、不能准确测量身高的老年人和肌肉很发达的人等。b.周径：包括腰围、臀围、股围以及由此计算而得的腰臀比值(WHR)、腰股比值(WFR)。能反映局部体脂分布，但不适用于儿童、孕妇及腹水患者等。c.皮脂厚度：能反映局部体脂分布，并由此计算总体脂，但目前无统一标准。②仪器测量法：a.水下称重法：是目前公认的测定体脂的“金标准”，优点为精确度高、重复性好。缺点为太复杂，只能用于科研。b.生物电阻抗法(BIA)：通过测定人体电阻间接估算总体脂含量。优点为费用低廉，精确度高，重复性好，操作简便，适用于临床研究和流行病学调查。c.整体电传导(TOBEL)：据脂肪和水对电磁场反应不同间接估测总体脂含量，优点为快速、重复性好，但价格昂贵。d.双能X线吸收法(DEXA)：据两束不同能量的弱X线穿过人体衰减度计算脂肪组织、非脂肪组织和骨矿物质含量。优点为安全、方便、精确度高，已有统一的标准，但价格昂贵。e.CT扫描：可计算局部体脂或总体脂，且快速、精确，但价格昂贵，有X线辐射。f.核磁共振(MRI)：可测量局部和总体脂。优点为快速、精确、对人体无损伤，但价格昂贵。g.超声：可测量局部和全身脂肪组织厚度，与CT相关性好。h.其他：体钾测定、同位素稀释法、中子激活法等，因价格昂贵、不易操作、不能测量局部体脂。
, http://www.100md.com
1.2 判断标准 不同测量方法的判断标准不同。①BMI：1998年WHO推荐采用BMI对肥胖进行分类(表1)，此标准是根据欧洲白种人的数据制定的，在此之前并无国际统一的体脂判断标准。亚太地区肥胖和超重BMI切点〔3〕(表2)明显低于WHO标准。中国与亚太地区其他国家相比也有所不同，但目前尚无自己的BMI标准，可暂时采用亚太地区标准。②周径：a.腰围：与体重、BMI、WHR比较，腰围更能反映体脂分布情况。WHO1998年建议欧洲人群腰围标准男、女性分别不超过94cm和80cm，而目前亚太地区建议临时采用90cm和80cm为男、女性腰围标准。腰围、BMI与相关疾病如2型糖尿病(DM2)、冠心病(CHD)、高血压(HT)、高脂血症(HL)等的相关性见表2。b.WHR：白种人WHR大于1.0和0.85的男、女性被定义为肥胖，亚太地区采用男、女性分别大于0.95和0.85为腹型肥胖标准，但腰围较WHR更适于检测腹型肥胖。c.儿童肥胖：检测儿童和青少年肥胖的方法与成人不同，宜采用年龄身高标准体重法。国外拟采用经年龄校正的BMI-年龄图，大于相应年龄BMI的95和85百分位点分别被判为肥胖和“危险状态”〔4〕。我国目前尚无相应的BMI-年龄图。
, 百拇医药
表1 WHO根据BMI对成人超重和肥胖的分类 分 类
BMI(kg/m2)
相关疾病的危险性
体重过低
≤18.5
低(但其他疾病危险性增加)
正常范围
18.5～24.9
平均水平
超重
≥25
肥胖前期
, 百拇医药
25～29.9
增加
Ⅰ度肥胖
30～34.9
中度增加
Ⅱ度肥胖
35～39.9
严重增加
Ⅲ度肥胖
≥40
极为严重增加
表2 亚洲成年人在不同BMI和腰围水平时
, 百拇医药 的相关疾病发病危险 分 类
BMI(kg/m2)
相关疾病的发病危险(按腰围计)
<90cm(男)
≥90cm(男)
<80cm(女)
≥80cm(女)
体重过低
<18.5
低(但其他疾病
危险性增加)
平均水平
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正常范围
18.5～22.9
平均水平
增高
超重
≥23
肥胖前期
23～24.9
增加
中度增加
Ⅰ度肥胖
25～29.9
中度增加
, 百拇医药
严重增加
Ⅱ度肥胖
≥30
严重增加
非常严重增加
2 预防
肥胖症一旦发生，治疗比较困难，故重点在于预防。应采用三级预防制,即：①普遍性预防：针对总体人口，通过改善膳食结构、提倡适当体力活动及减少吸烟和饮酒等，改变生活方式，最终减少肥胖相关疾病。②选择性预防：对肥胖高危人群进行教育，使他们了解高危因素并主动尽可能减少高危因素的影响，以阻止或延缓此类人群发展为肥胖。③针对性预防：主要对象是已有肥胖相关疾病高危因素的个体。
3 治疗
肥胖是一种慢性病，需要终身治疗。减肥首先要制定切实可行而又有益于健康的长期目标，即：减轻多余体重5～6kg或初始体重的10%，维持BMI<23kg/m2，血压、血糖、糖化血红蛋白A1c及其他危险因素下降或减轻，而不以体重恢复正常为减肥的最终目标。减肥策略如下。
, http://www.100md.com
3.1 减肥措施选择 根据肥胖度和危险因素或相关疾病的有无合理选择治疗措施(表3)，并加强对患者的宣传教育以增加其依从性，这是减肥措施长期得以有效实施的坚实基础。表3 不同水平BMI和其他危险因素的治疗选择
膳食
活动
药物
极低热
能善食
手术
BMI23～25kg/m2
无其他危险因素
?
, 百拇医药
?
×
腰围增加(M>90cm，F>80cm)
?
?
×
DM/CHD/HT/HL
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BMI25～30kg/m2
无其他危险因素
, http://www.100md.com ?
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?(可考虑)
腰围增加(同上)
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?(可考虑)
DM/CHD/HT/HL
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BMI>30kg/m2
无其他危险因素
, 百拇医药
?
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?(严重肥胖时可考虑)
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腰围增加(同上)
?
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DM/CHD/HT/HL
, http://www.100md.com
?(强化)
?(强化)
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?(严重肥胖时可考虑)
3.2 膳食措施 通过改变膳食来限制热能摄入。首先要对患者进行健康膳食和生活习惯的教育，个体化固定能量膳食和低脂、高碳水化合物自由膳食可获得更佳疗效。根据不同患者的BMI制定个体化能量摄入标准。
3.3 体力活动 根据年龄、原有体力活动水平和习惯并参考减肥目标，制定切实可行的运动处方。强调增加习惯性的日常活动，肥胖患者不必进行高强度活动，轻到中度即可。
3.4 药物治疗 有以下情况者应考虑药物治疗：①饥饿感明显或食欲亢进导致的肥胖。②存在相关的伴发疾病者(表3)。③存在其他有症状的并发症者，如严重的骨关节炎、阻塞性呼吸睡眠暂停、返流性食管炎及腔隙综合征等。目前常用减肥药物有两大类：①作用于中枢神经系统的药物：a.5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：如氟西汀，是一种抗抑郁药物，可引起厌食，用于伴抑郁症的肥胖患者。b.通过去甲肾上腺素旁路起作用的药物：有引起厌食或产热作用，如咖啡因、芬特明和安非拉酮等，均因较明显的副作用如血压升高、心动过速、失眠等而趋于淘汰。c.西布曲明(曲美)：既抑制食欲、增加饱腹感又增强产热，减肥作用肯定，可长期应用。有心动过速、兴奋、恶心、口干、便秘等副作用。②作用于胃肠系统的药物：a.胰脂肪酶抑制剂：如奥利司他，通过减少膳食中的脂肪吸收(约30%)而发挥减肥作用，并可改善患者的脂代谢，但有稀便等副作用，适当减少膳食中脂肪含量可减轻上述副作用，并可增加减肥效果。b.二甲双胍：通过抑制肠道对葡萄糖的吸收并增加外周组织对糖的利用、抑制食欲而减肥，可用于伴糖耐量低减或糖尿病的肥胖患者。
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3.5 极低热量膳食(VLCD) 热量摄入控制在1675～3350J/d，是一种有效的减重措施〔5〕，但不能长期应用，只用于极度肥胖或出于医学上的原因需快速减肥者，须在医生指导下进行。
3.6 儿童肥胖的治疗 最有效、最佳的方法是通过鼓励所有家庭成员运动和建立健康膳食习惯，而并非针对儿童本身。膳食只能小量减少热能摄入，以保证足够的能量和营养以维持正常生长和发育。药物治疗的作用尚未确定，但在一些极端肥胖的病例中可以考虑使用，但应慎重选择减肥药物。
3.7 手术 BMI≥40kg/m2的患者如上述治疗效果不显，可采用胃分隔术。吸脂术可用于非外露部位的局部脂肪堆积或特殊的医疗要求，而不能用于全身减肥。
参考文献
1，Yoshiike N，Matsumura Y，Zaman MM，et al.Discriptive epidemiology of body mass index in Japanese alduts in a respresentative samplefrom the National Nutrition Survey 1990-94.Int J Obes，1998，22(1)：684.
, 百拇医药
2，Ko GTC，Chen JCN，Cockram CS，et al.Pridiction of hypertension，diabetes，dyslipidaemiia or albuminuria using simple anthropometric indexes in Hong Kong Chinease.Int Obes，1999，23(2)：1136.
3，Durenberg YM，Yian TB，Kai CS，et al.Manifestation of cardiovascular risk factor at low levels body mass index and waist-to-hip ratiouin Singaparean Chinease.Asia Pasific J Clin Nutr，1999，8(3)：177.
4，Dietz WH，Bellizzi MC.Introdution：the use of body mass index to assess obesity in children.Am J Clin Nutr，1999，70(1)：123s.
5，Wadden TA，Foster GD，Letzia KA.One-year behavioural treatment：comparison of moderate and severe caloric restriction and the effects of weight maintenance therapy.J Consult Psychol，1994，62(2)：165.
(收稿日期：2000-11-17), 百拇医药