冠状动脉旁路移植术10例
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作者：彭品贤 张本固 梁建辉 林清文 蔡平 张鑫
单位：广州医学院第二附属医院心胸外科，广州 510260
关键词：冠状动脉搭桥术；心肌保护；监护治疗
广州医学院学报000111
提要 目的：应用血管桥移植手段改善狭窄的冠状动脉远端的心肌缺血。方法：对10例病人采用自体大隐静脉及内乳动脉作移植血管桥行冠状动脉搭桥术，应用大隐静脉桥28根，内乳动脉桥5根；术中注意心肌保护及术后监护治疗。结果：8例病人手术成功，术后病人心绞痛、胸闷、气短等症状完全缓解，心电图示心肌缺血明显改善，2例死亡，与心肌未完全血管化有关。结论：冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的主要方法，成功的关键是心肌完全血管化，良好的心肌保护及术后的监护。
中图分类号 R654.2 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)01-0043-03
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A report of 10 Cases of Coronary Bypass Operation
Peng Pinxian,Zhang Bengu,Liang Jianhui
(The Department of Cardiothoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of
Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260)
Objective: Try to improve the blood supply in the ischemic myocardium with coronary artery stenosis by coronary bypass operation. Method: 10cases with coronary heart disease were operated on with transplanted blood vessel bridge from autogenous great saphenous veins and medial mammary artery, 28 great saphenous vein bridges and 5 medial mammary artery bridges were applied. Results: The operation was successful in 8 cases, whose symptoms such as angina pectoris, chest distress and short breath were remitted after the operation, and electrocardiograms showed an obviously improved blood supply of myocardium. 2 cases died, which was probably due to the incomplete revascularization of myocardium. Conclusion: Coronary bypass operation is a major method to cure coronary heart disease, A successful such operation depends upon complete revascularization, intesive myocardium protection and postoperative nursing.
, 百拇医药
Key words Coromary bypass operation;Myocardium protection;Intensive care and treatment
冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病的主要方法之一，我院从1998年1月至1999年7月共施手术10例，成功8例，术后病人的心绞痛症状明显缓解或消失，效果良好。现报告如下。1 资料和方法
1.1 临床资料
10例病人中男性8例，女性2例；年龄为43～65岁(平均57.2岁)；稳定型心绞痛6例，不稳定型心绞痛4例。有陈旧性心肌梗塞者3例，高血压病8例，高血脂6例，糖尿病5例，慢性支气管炎8例，肾功能不全1例。心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级5例。术前行冠状动脉造影。结果：双支病变2例，3支病变5例，左主干和3支病变3例。左室射血分数(LVEF)0.30～0.50者5例，大于0.5者5例。
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1.2 手术方法
全组病人均在全麻、低温、体外循环下手术。麻醉诱导插管后置入Swan_Ganz导管，升主动脉插主动脉灌注管，前5例经右心耳及右房插静脉引流管，采用鼓泡式氧合器，心肌保护采用冷晶体停跳液顺行灌注，心包腔内放置冰屑，维持心肌温度恒定；后5例经右心耳插腔房管，采用膜肺，以稀释氧合高钾冷血顺行灌注，同时经冠状动脉间断灌注。吻合口全部应用连续缝合，先行大隐静脉与冠状动脉端侧吻合，用7/0 prolene线，每作完1个静脉桥时，即与分支导管连接，当作主动脉顺灌时，可同时经分支导管灌注已作好吻合的狭窄远端的缺血心肌，最后行内乳动脉与前降支吻合，用8/0 Prolene线。心脏自动复跳后，在升主动脉夹侧壁钳，打直径4.0～4.5mm 孔作近端吻合，用6/0 Prolene线。
2 结果
体外循环时间125～400min，平均182min；升主动脉阻断时间72～160min，平均96min。全组共移植动、静脉桥33根，其中双根桥2例，3根桥3例，4根桥5例，平均3.3根桥，应用大隐静脉桥28根，内乳动脉桥5根。
, 百拇医药
术后发生右侧气胸并呼吸功能不全1例，心律失常4例，低心排3例，急性肾功能衰竭1例。手术死亡2例，其中1例为左冠状动脉主干和三支严重狭窄，术前曾经3次经皮穿刺冠状动脉成形(PTCA)及内支架植入后再狭窄，术中在左室前壁扪及较大的硬块，局部收缩无力，考虑为梗死所致。搭桥后，心脏复跳，但左室收缩无力，无法脱机，出现低心排，最后死亡。另1例术前已有肾功能不全，术后出现低心排，术后第6天死于急性肾衰竭。病人术后早期随访，8例病人心绞痛、胸闷、气短等症状完全缓解，心电图示心肌缺血明显改善，远期疗效仍在随访观察。
3 讨论
根据国外长期随访，CABG的远期效果优于药物治疗或经皮穿刺冠状动脉成形(PTCA)或血管狭窄处放置内支架[1]。
CABG是应用血管桥移植手段以改善狭窄远端的心肌缺血。在搭桥材料选择时，应考虑技术条件，大隐静脉桥简单实用，动脉桥远期通畅率明显优于大隐静脉桥，但手术费时，吻合技术高。动脉桥首选内乳动脉。据文献报道，内乳动脉5年通畅率和10年通畅率分别为92%和83%，而大稳静脉桥只有80%和41%。在选择内乳动脉时要注意个头大小，否则内乳动脉过细而难以吻合。本组有1例因取下的内乳动脉过细而弃用。我们的体会：吻合一定要精细，认为吻合不理想时，要重新吻合，避免反复加针使吻合口狭窄、甚至阻塞，确保吻合口的通畅是减少术中心肌梗塞的非常重要的环节。
, 百拇医药
我国CABG病人多数病变广泛，血管偏细。以往多数主张冠状动脉狭窄管径达50%以上，狭窄远端通畅，且大于1.5mm，均应塔桥。随着外科技术的提高，经验的积累，已有进一步的发展。据北京阜外医院的经验，凡内径大于1.0mm，狭窄≥50%，均需进行血管重建，强调如心肌不完全血管化，是手术后低心排、围手术期心肌梗塞、心绞痛复发、死亡和再次手术的重要原因之一。本组发生低心排3例，其中2例死亡，均与心肌未完全血管化有关。本组后5例，由于均搭桥4根，且联合使用内乳动脉，基本达到心肌完全血管化，术中、术后的恢复比前5例要好。我们的体会：初期开展CABG以大隐静脉桥为简单实用，随着外科技术的提高，积累经验后，才联合选用动脉移植物；尽可能使心肌完全血管化及吻合口通畅是手术疗效的关键。
在冠状动脉旁路手术中常规的冠状动脉顺行灌注，对狭窄远端缺血心肌保护效果欠佳。改进的方法有：
3.1 冠状动脉逆行灌注，其优点是冷停跳液分布均匀，左心室优于右心室，心肌降温效果满意，心功能和心肌氧分压恢复较快，能有效减少缺血心肌的梗死范围[2]。
, 百拇医药
3.2 应用大隐静脉桥灌注，将己完全吻合的大隐静脉桥与特制的导管连接，能及早灌注缺血心肌[2]。
3.3 冷氧合血灌注，氧合血液具有丰富的氧合血红蛋白基质，可保证细胞代谢的基本需要和维持内环境的相对稳定，从而减轻心肌的损伤，较好的保存细胞的结构和功能[3]。
3.4 温血灌注，能防止低温缺血和再灌注损伤，使处于完全静息状态的心肌获得各种基质及氧供以达到细胞某种程度上修复的目的[2]。
本组前5例单纯采用冷晶体停跳液顺灌，后5例结合采用逆灌，经大隐静脉桥灌注及冷氧合血灌注。根据我们有限病例的观察，结合使用顺灌、逆灌、经大隐静脉桥灌注及冷氧合血灌注的心肌保护方法，较单纯用冷晶体停跳液顺灌效果更好。温血灌注这项技术本院尚未开展。
冠心病患者大多都有高血压、慢性支气管炎、肺气肿、肾功能不全等合并症，搭桥术后常出现呼吸功能不全、低心排、心律失常、肾功能不全等并发症，加强术后的监护治疗，及时纠治并发症是手术成功的重要环节。冠脉搭桥术后的病人氧耗量显著增加，而搭桥时多种因素导致术后低心排状态将减少氧的转运[4]。所以术后必须严密监测氧动力学指标，保持氧的供需平衡、血容量平衡、电解质及酸碱平衡。
, 百拇医药
术后机械辅助呼吸时间不宜过短，充分的氧可以减少肺间质水肿，消除隐匿性肺不张，并可减轻心脏负担，降低氧耗量。我们一般在术后18～20h后才脱机拔管，拔管后早期给予雾化吸入，有效的排痰，充分的供氧。保持呼吸道通畅至关重要，否则极易引起肺部感染、肺不张、呼吸功能不全及心功能不全等并发症，影响手术的效果。
低心排是搭桥术后的严重并发症。据文献报道，发生率约9.1%，死亡率约16.9%。本组发生低心排3例，其中1例为手术时间过长，完全血管化程度不够所致，且术前有心功能不全。术后出现低心排后，出现尿少、无尿，虽经肾透析等积极治疗，最终于术后第6天死于肾功能衰竭；另一例患者术前左室射血分数(LVEF)为0.30，术后发生气胸导致低心排，经积极治疗而康复。尽快寻找低心排的原因，采取有效的治疗措施，是减少术后死亡的重要环节。
心律失常是另一个常见的并发症，以室性早搏、房颤、室上性心动过速等多见。本组发生心律失常4例，经及时治疗都得到控制。我们的体会是：及时纠正病人的缺氧、血容量不足、低血钾，以及充分镇静止痛，是防止心律失常发生的最好方法。
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作者简介：彭品贤，男(1946.5-)，大学本科，副教授。研究方向：胸心血管外科。
参考文献
[1]Taylor HA,Mickel MC,Chaitman BR,et al.Long term survival of African Americans in the coronary artery surgery study (CASS)[J].J Am Coll Cardio,1997;28:358
[2]汪曾炜，刘维永，张宝仁主编.心血管外科卷[M]，第1版.北京：人民卫生出版社出版，1995：629～631
[3]朱平，汪曾炜.冷血含钾停搏液心肌保护作用实验研究[J].中华胸心血管外科杂志，1992；8：51～53
[4]刘岩，肖锋，颜钧等.冠状动脉搭桥术后在ICU中的治疗体会[J].中国急救医学，1997；17：16
(收稿：1999-10-22), 百拇医药
单位：广州医学院第二附属医院心胸外科，广州 510260
关键词：冠状动脉搭桥术；心肌保护；监护治疗
广州医学院学报000111
提要 目的：应用血管桥移植手段改善狭窄的冠状动脉远端的心肌缺血。方法：对10例病人采用自体大隐静脉及内乳动脉作移植血管桥行冠状动脉搭桥术，应用大隐静脉桥28根，内乳动脉桥5根；术中注意心肌保护及术后监护治疗。结果：8例病人手术成功，术后病人心绞痛、胸闷、气短等症状完全缓解，心电图示心肌缺血明显改善，2例死亡，与心肌未完全血管化有关。结论：冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的主要方法，成功的关键是心肌完全血管化，良好的心肌保护及术后的监护。
中图分类号 R654.2 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)01-0043-03
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A report of 10 Cases of Coronary Bypass Operation
Peng Pinxian,Zhang Bengu,Liang Jianhui
(The Department of Cardiothoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of
Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260)
Objective: Try to improve the blood supply in the ischemic myocardium with coronary artery stenosis by coronary bypass operation. Method: 10cases with coronary heart disease were operated on with transplanted blood vessel bridge from autogenous great saphenous veins and medial mammary artery, 28 great saphenous vein bridges and 5 medial mammary artery bridges were applied. Results: The operation was successful in 8 cases, whose symptoms such as angina pectoris, chest distress and short breath were remitted after the operation, and electrocardiograms showed an obviously improved blood supply of myocardium. 2 cases died, which was probably due to the incomplete revascularization of myocardium. Conclusion: Coronary bypass operation is a major method to cure coronary heart disease, A successful such operation depends upon complete revascularization, intesive myocardium protection and postoperative nursing.
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Key words Coromary bypass operation;Myocardium protection;Intensive care and treatment
冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病的主要方法之一，我院从1998年1月至1999年7月共施手术10例，成功8例，术后病人的心绞痛症状明显缓解或消失，效果良好。现报告如下。1 资料和方法
1.1 临床资料
10例病人中男性8例，女性2例；年龄为43～65岁(平均57.2岁)；稳定型心绞痛6例，不稳定型心绞痛4例。有陈旧性心肌梗塞者3例，高血压病8例，高血脂6例，糖尿病5例，慢性支气管炎8例，肾功能不全1例。心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级5例。术前行冠状动脉造影。结果：双支病变2例，3支病变5例，左主干和3支病变3例。左室射血分数(LVEF)0.30～0.50者5例，大于0.5者5例。
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1.2 手术方法
全组病人均在全麻、低温、体外循环下手术。麻醉诱导插管后置入Swan_Ganz导管，升主动脉插主动脉灌注管，前5例经右心耳及右房插静脉引流管，采用鼓泡式氧合器，心肌保护采用冷晶体停跳液顺行灌注，心包腔内放置冰屑，维持心肌温度恒定；后5例经右心耳插腔房管，采用膜肺，以稀释氧合高钾冷血顺行灌注，同时经冠状动脉间断灌注。吻合口全部应用连续缝合，先行大隐静脉与冠状动脉端侧吻合，用7/0 prolene线，每作完1个静脉桥时，即与分支导管连接，当作主动脉顺灌时，可同时经分支导管灌注已作好吻合的狭窄远端的缺血心肌，最后行内乳动脉与前降支吻合，用8/0 Prolene线。心脏自动复跳后，在升主动脉夹侧壁钳，打直径4.0～4.5mm 孔作近端吻合，用6/0 Prolene线。
2 结果
体外循环时间125～400min，平均182min；升主动脉阻断时间72～160min，平均96min。全组共移植动、静脉桥33根，其中双根桥2例，3根桥3例，4根桥5例，平均3.3根桥，应用大隐静脉桥28根，内乳动脉桥5根。
, 百拇医药
术后发生右侧气胸并呼吸功能不全1例，心律失常4例，低心排3例，急性肾功能衰竭1例。手术死亡2例，其中1例为左冠状动脉主干和三支严重狭窄，术前曾经3次经皮穿刺冠状动脉成形(PTCA)及内支架植入后再狭窄，术中在左室前壁扪及较大的硬块，局部收缩无力，考虑为梗死所致。搭桥后，心脏复跳，但左室收缩无力，无法脱机，出现低心排，最后死亡。另1例术前已有肾功能不全，术后出现低心排，术后第6天死于急性肾衰竭。病人术后早期随访，8例病人心绞痛、胸闷、气短等症状完全缓解，心电图示心肌缺血明显改善，远期疗效仍在随访观察。
3 讨论
根据国外长期随访，CABG的远期效果优于药物治疗或经皮穿刺冠状动脉成形(PTCA)或血管狭窄处放置内支架[1]。
CABG是应用血管桥移植手段以改善狭窄远端的心肌缺血。在搭桥材料选择时，应考虑技术条件，大隐静脉桥简单实用，动脉桥远期通畅率明显优于大隐静脉桥，但手术费时，吻合技术高。动脉桥首选内乳动脉。据文献报道，内乳动脉5年通畅率和10年通畅率分别为92%和83%，而大稳静脉桥只有80%和41%。在选择内乳动脉时要注意个头大小，否则内乳动脉过细而难以吻合。本组有1例因取下的内乳动脉过细而弃用。我们的体会：吻合一定要精细，认为吻合不理想时，要重新吻合，避免反复加针使吻合口狭窄、甚至阻塞，确保吻合口的通畅是减少术中心肌梗塞的非常重要的环节。
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我国CABG病人多数病变广泛，血管偏细。以往多数主张冠状动脉狭窄管径达50%以上，狭窄远端通畅，且大于1.5mm，均应塔桥。随着外科技术的提高，经验的积累，已有进一步的发展。据北京阜外医院的经验，凡内径大于1.0mm，狭窄≥50%，均需进行血管重建，强调如心肌不完全血管化，是手术后低心排、围手术期心肌梗塞、心绞痛复发、死亡和再次手术的重要原因之一。本组发生低心排3例，其中2例死亡，均与心肌未完全血管化有关。本组后5例，由于均搭桥4根，且联合使用内乳动脉，基本达到心肌完全血管化，术中、术后的恢复比前5例要好。我们的体会：初期开展CABG以大隐静脉桥为简单实用，随着外科技术的提高，积累经验后，才联合选用动脉移植物；尽可能使心肌完全血管化及吻合口通畅是手术疗效的关键。
在冠状动脉旁路手术中常规的冠状动脉顺行灌注，对狭窄远端缺血心肌保护效果欠佳。改进的方法有：
3.1 冠状动脉逆行灌注，其优点是冷停跳液分布均匀，左心室优于右心室，心肌降温效果满意，心功能和心肌氧分压恢复较快，能有效减少缺血心肌的梗死范围[2]。
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3.2 应用大隐静脉桥灌注，将己完全吻合的大隐静脉桥与特制的导管连接，能及早灌注缺血心肌[2]。
3.3 冷氧合血灌注，氧合血液具有丰富的氧合血红蛋白基质，可保证细胞代谢的基本需要和维持内环境的相对稳定，从而减轻心肌的损伤，较好的保存细胞的结构和功能[3]。
3.4 温血灌注，能防止低温缺血和再灌注损伤，使处于完全静息状态的心肌获得各种基质及氧供以达到细胞某种程度上修复的目的[2]。
本组前5例单纯采用冷晶体停跳液顺灌，后5例结合采用逆灌，经大隐静脉桥灌注及冷氧合血灌注。根据我们有限病例的观察，结合使用顺灌、逆灌、经大隐静脉桥灌注及冷氧合血灌注的心肌保护方法，较单纯用冷晶体停跳液顺灌效果更好。温血灌注这项技术本院尚未开展。
冠心病患者大多都有高血压、慢性支气管炎、肺气肿、肾功能不全等合并症，搭桥术后常出现呼吸功能不全、低心排、心律失常、肾功能不全等并发症，加强术后的监护治疗，及时纠治并发症是手术成功的重要环节。冠脉搭桥术后的病人氧耗量显著增加，而搭桥时多种因素导致术后低心排状态将减少氧的转运[4]。所以术后必须严密监测氧动力学指标，保持氧的供需平衡、血容量平衡、电解质及酸碱平衡。
, 百拇医药
术后机械辅助呼吸时间不宜过短，充分的氧可以减少肺间质水肿，消除隐匿性肺不张，并可减轻心脏负担，降低氧耗量。我们一般在术后18～20h后才脱机拔管，拔管后早期给予雾化吸入，有效的排痰，充分的供氧。保持呼吸道通畅至关重要，否则极易引起肺部感染、肺不张、呼吸功能不全及心功能不全等并发症，影响手术的效果。
低心排是搭桥术后的严重并发症。据文献报道，发生率约9.1%，死亡率约16.9%。本组发生低心排3例，其中1例为手术时间过长，完全血管化程度不够所致，且术前有心功能不全。术后出现低心排后，出现尿少、无尿，虽经肾透析等积极治疗，最终于术后第6天死于肾功能衰竭；另一例患者术前左室射血分数(LVEF)为0.30，术后发生气胸导致低心排，经积极治疗而康复。尽快寻找低心排的原因，采取有效的治疗措施，是减少术后死亡的重要环节。
心律失常是另一个常见的并发症，以室性早搏、房颤、室上性心动过速等多见。本组发生心律失常4例，经及时治疗都得到控制。我们的体会是：及时纠正病人的缺氧、血容量不足、低血钾，以及充分镇静止痛，是防止心律失常发生的最好方法。
, http://www.100md.com
作者简介：彭品贤，男(1946.5-)，大学本科，副教授。研究方向：胸心血管外科。
参考文献
[1]Taylor HA,Mickel MC,Chaitman BR,et al.Long term survival of African Americans in the coronary artery surgery study (CASS)[J].J Am Coll Cardio,1997;28:358
[2]汪曾炜，刘维永，张宝仁主编.心血管外科卷[M]，第1版.北京：人民卫生出版社出版，1995：629～631
[3]朱平，汪曾炜.冷血含钾停搏液心肌保护作用实验研究[J].中华胸心血管外科杂志，1992；8：51～53
[4]刘岩，肖锋，颜钧等.冠状动脉搭桥术后在ICU中的治疗体会[J].中国急救医学，1997；17：16
(收稿：1999-10-22), 百拇医药