18例冠状动脉搭桥手术麻醉体会
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作者：张汉湘
单位：湖南省人民医院麻醉科，湖南 长沙 410002
关键词：麻醉；静脉；冠状动脉搭桥术
中国医师杂志000413[中图分类号] R614.2+4；R654.2 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1372(2000)04-0218-02
目前治疗冠心病最有效的方法是冠状动脉搭桥术(CABG)。术后死亡率的高低，除手术因素外，整个围术期处理是否得当至关重要。而麻醉体外循环期间的平稳与否也是影响死亡率的重要因素。CABG对于麻醉要求较高。因其监测项目多，操作复杂，用药种类繁多，尤其血管活性药物的应用，更应灵活掌握其种类和剂量。作者在北京阜外心血管病医院进修期间，直接参与了18例CABG手术的麻醉，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 18例冠状动脉搭桥手术病人，其中男15例，女3例。年龄(52.5±5.2)岁，体重(70.2±7.8)kg。病史最短为4月，最长23年。9例术前有心梗史(急性下壁心梗4例，陈旧性下壁心梗5例，5例同时合并有前壁或正后壁或前间壁心梗)。1例疑有下壁心梗。3例心绞痛(2例为劳力型心绞痛，1例为变异型心绞痛)。4例术前诊断为风心病，做冠状动脉造影时发现有冠心病(2例二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄伴关闭不全，1例单纯二尖瓣狭窄，1例单纯二尖瓣关闭不全)。1例为二尖瓣置换术后11年发现有冠心病。18例中有5例合并高血压病，均为Ⅲ期高血压。1例合并有糖尿病，4例合并室壁瘤(均为心尖部室壁瘤，其中1例为巨大室壁瘤)。心功能Ⅱ～Ⅲ级，射血分数(EF)有2例<50%，余在正常范围，心胸比率均在正常范围。冠造显示三支病变有12例(前降支、回旋支、右冠)，两支病变3例(2例回旋支、前降支、1例前降支、右冠)，一支病变3例(2例前降支，1例回旋支)。手术均在体外循环(CPB)下完成。10例搭桥3根，4例搭桥2根，4例搭桥1根。有室壁瘤者同时切除。2例行双瓣置换术同时搭桥，2例行二尖瓣置换术同时搭桥。搭前降支一根时取乳内动脉，余取双侧大隐静脉。手术平均时间为(343.3±34.8)min。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法及处理 ⑴术前用药吗啡(10～15)mg，东莨菪碱0.3mg肌注。部分病人术晨加服安定10mg。⑵监测。常规监测ECG、SpO2、肛温、鼻温。并在局麻下行左桡动脉穿刺测动脉血压(BP)。全麻气管插管后，经右颈内静脉置入五腔Swan-Ganz导管监测右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管嵌压(PCWP)，部分病人行连续心排量(CCO)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)及外周血管阻力(TPR)监测。再穿刺右锁骨下静脉监测中心静脉压(CVP)。⑶麻醉方法。诱导用咪唑安定3～10mg，病人入睡后注入阿端0.15mg/kg，芬太尼20μg/kg，约4～5min后行气管插管。麻醉维持以芬太尼为主，分次推注，总量达70～80μg/kg。辅助低浓度安氟醚、异氟醚，间断注入阿端。根据血压、心率变化，分别辅以安定、氟哌利多、异丙酚等。手术结束，病人返回ICU后，气管导管保留至第2d上午，待病情稳定后方拔除。若麻醉减浅，则辅助安定、吗啡或泵入异丙酚维持镇静。⑷麻醉各阶段的变化及处理。①CBP前。麻醉诱导后，患者血压和心率都有不同程度的下降。麻醉平稳后，手术开始。手术分两组进行，一组开胸，另一组取双侧大隐静脉。大隐静脉取下后，从中心静脉注入肝素钠400Iu/kg，待ACT值≥480″时，开始转机。此期间，间断测量PAP、PCWP、CVP，有些病人还行连续CO、SvO2、TPR监测。根据监测结果调整麻药用量及应用血管活性药物，部分病例在手术开始时即用微量泵泵入硝酸甘油(NTG)1～3μg/kg.min-1。②CBP中。刚开机时，BP一过性下降，此时不做处理，约5～10min后，BP逐渐回升。维持MAP在70～80mmHg，若MAP>80mmHg，则通过加深麻醉，应用降压药如压宁定25～50mg，必要时泵入NTG控制血压。阻断升主动脉后，用体外循环机灌注停跳液10mg/kg，若心脏停跳不满意，则切开主动脉直接从左、右冠状动脉灌注，心脏停搏后，将取下的大隐静脉或乳内动脉吻合至病变血管远端。以后可通过搭好的“桥”灌注。全部“桥”搭好后，开放升主动脉使心脏复跳。本组有10例自动复跳，8例经过20焦耳直流电除颤1～2次复跳。再在主动脉上上侧壁钳，将桥近端与主动脉吻合(乳内动脉只需吻合远端即可)。CABG一般在中低温下进行。本组病例最低温为：鼻温(28.94±0.93)℃；肛温(29.99±0.96)℃。开始复温时，泵入NTG3～10μg/kg.min-1。停机前，各项指标需维持在一定水平，如MAP70～80mmHg，HR50～70次/min，CVP10～15cmH2O，PCWP10mmHg，血气、电解质基本正常。本组病例平均主动脉阻断时间为(89.72±19.61)min，转机时间为(143.44±27.78)min。③CPB后。待各项指标基本正常，拟拔除主动脉灌注前5min，按1∶1给予鱼精蛋白中和肝素，此时应密切注意血压变化及呼吸道压力变化，同时观察心脏是否充盈。若突然发生血压下降，气道压力增高，心脏突然胀大，提示很可能是鱼精蛋白过敏，需立即处理，可用Ca2+剂，抗组胺药及升压药。给药后往往情况有所改善。情况严重者，需重新插管转机辅助心脏功能。停机后，继续泵入NTG3～10μg.kg-1.min-1。根据监测结果不断调整。
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1.3 统计方法 所得数据进行t检验。
2 结果
本组CABG病人其诱导前、后血压及心率下降明显(P<0.01)。体外循环前、后CVP、PAP、PCWP均无明显变化(P>0.05)，见表1、表2。
表1诱导前、后SBP、DBP、HR变化(
±s) 指标
诱导前
诱导后
SBP(mmHg)
129.4±12.9
110.2±10.3**
, 百拇医药
DBP(mmHg)
75.7±9.1
64.1±7.9**
HR(bpm)
75.2±13.9
60.2±12.1**
诱导前与诱导后比较**P<0.01表2 CPB前、后CVP、PAP、PCWP值比较(±s) 指标
CPB前
CPB后
, 百拇医药 CVP(cmH2O)
9.89±2.62
11.71±2.14
MPAP(mmHg)
17.5±5.21
17.14±4.57
PCWP(mmHg)
10.64±2.27
10.93±1.86
3 讨论
随着人口老龄化，冠心病的发生率逐年增高，目前CABG是治疗冠状动脉粥样硬化症效果最可靠的方法[1，2]。冠心病病人麻醉总的原则是尽量保持供氧、需氧的平衡。当心肌耗氧增加时，只有通过增加冠脉血流来维持平衡[2]。正常心脏可通过冠脉扩张来达到增加血流的目的。而冠心病人冠脉主干有不同程度的阻塞，冠脉血供增加极其有限。因此，就要从减少氧耗入手。影响心肌氧耗的因素有：⑴心室壁张力；⑵心率；⑶心肌收缩力[3]。要平稳地完成一台CABG手术的麻醉，应从以下几方面加以注意：⑴术前对病情做出正确估计：本组有9例已经发生了心梗，其它9例冠脉狭窄也已相当严重。冠脉造影证实，大多数病例为三支病变，有的支阻塞近100%。冠脉造影反映冠状动脉病变程度最为直接，并为手术提供帮助。该项检查必不可少。射血分数反映心脏功能，术前应测定。⑵术前药：冠心病人术前用吗啡、东莨菪碱，可以起到镇痛、镇静作用，且对心率影响不大。如同时口服安定，可有效地消除病人的恐惧、焦虑心情。⑶监测项目：CABG除常规监测外，还有多项指标需要监测。监测的穿刺操作多，注意无菌十分重要。必要时，术中应用抗生素。⑷麻醉诱导、维持要避免心率增快，血压过度降低。应用大剂量芬太尼与阿端配伍，减慢心率作用明显。只要心跳次数能维持血压，心率越慢心肌耗氧越少。心率与收缩压乘积(RPP)应小于12000。根据经验，心率控制在60～70bpm最为理想。有实验表明，当心率为70bpm时，心肌发生缺血机会为28%；当心率为110bpm时，心肌发生缺血机会上升至62%[3]。由于芬太尼有封顶效应[2]，当用量达70～80μg/kg，麻醉仍浅时，则辅助其它药物。大量实践表明，以芬太尼为主的麻醉方法，循环稳定，尤其适用于CABG病人。⑸NTG的应用。NTG可降低左室充盈压从而改善冠状血管灌注，优于硝普钠[2]。因此，在CABG中常规应用。NTG用量、时机根据监测结果及时调整。⑹停跳液灌注。停跳液灌注量为10mg/kg。由于冠状动脉有不同程度的狭窄，有时灌注效果不满意，采取的措施有：①升主动脉阻断后，切开主动脉根部，直接从左、右冠状动脉灌注。②通过冠状静脉窦逆行灌注。③搭好桥后，通过“桥”灌注。④心脏表面敷大量冰屑。⑺鱼精蛋白的应用。鱼精蛋白的用量各家报道不一。本组病例用量与肝素比例为1∶1。在CPB前、中、后分别应用抑肽酶200万单位，可明显降低鱼精蛋白用量。鱼精蛋白过敏发生率较高，尤其是再次使用后更易产生过敏反应[4]。严重的鱼精蛋白过敏，可使心脏突然膨胀，心肌氧耗增加，对病人极为不利。因此，使用鱼精蛋白前，用葡萄糖酸钙或氯化钙1.0g，苯海拉明20mg，可有效预防过敏反应的发生。
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总之，CABG病人的麻醉主要从心肌供氧和耗氧平衡考虑。无论采用何种麻醉方案，应用何种药物，均应想办法增加氧供，减少氧耗。同时维持血流动力学稳定，改善心脏功能。本组18例病人经过上述处理，均顺利度过手术关。
参考文献
[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁主编.手术学—心血管外科卷.北京：人民军医出版社 1995；627
[2]胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社 1997；8～9，151，779，787
[3]刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学(第2版).北京：人民卫生出版社 1997；784～787
[4]王贤才主编.临床药物大典.青岛：青岛出版社 1994；561～562
收稿日期：1999-11-27, 百拇医药
单位：湖南省人民医院麻醉科，湖南 长沙 410002
关键词：麻醉；静脉；冠状动脉搭桥术
中国医师杂志000413[中图分类号] R614.2+4；R654.2 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1372(2000)04-0218-02
目前治疗冠心病最有效的方法是冠状动脉搭桥术(CABG)。术后死亡率的高低，除手术因素外，整个围术期处理是否得当至关重要。而麻醉体外循环期间的平稳与否也是影响死亡率的重要因素。CABG对于麻醉要求较高。因其监测项目多，操作复杂，用药种类繁多，尤其血管活性药物的应用，更应灵活掌握其种类和剂量。作者在北京阜外心血管病医院进修期间，直接参与了18例CABG手术的麻醉，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 18例冠状动脉搭桥手术病人，其中男15例，女3例。年龄(52.5±5.2)岁，体重(70.2±7.8)kg。病史最短为4月，最长23年。9例术前有心梗史(急性下壁心梗4例，陈旧性下壁心梗5例，5例同时合并有前壁或正后壁或前间壁心梗)。1例疑有下壁心梗。3例心绞痛(2例为劳力型心绞痛，1例为变异型心绞痛)。4例术前诊断为风心病，做冠状动脉造影时发现有冠心病(2例二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄伴关闭不全，1例单纯二尖瓣狭窄，1例单纯二尖瓣关闭不全)。1例为二尖瓣置换术后11年发现有冠心病。18例中有5例合并高血压病，均为Ⅲ期高血压。1例合并有糖尿病，4例合并室壁瘤(均为心尖部室壁瘤，其中1例为巨大室壁瘤)。心功能Ⅱ～Ⅲ级，射血分数(EF)有2例<50%，余在正常范围，心胸比率均在正常范围。冠造显示三支病变有12例(前降支、回旋支、右冠)，两支病变3例(2例回旋支、前降支、1例前降支、右冠)，一支病变3例(2例前降支，1例回旋支)。手术均在体外循环(CPB)下完成。10例搭桥3根，4例搭桥2根，4例搭桥1根。有室壁瘤者同时切除。2例行双瓣置换术同时搭桥，2例行二尖瓣置换术同时搭桥。搭前降支一根时取乳内动脉，余取双侧大隐静脉。手术平均时间为(343.3±34.8)min。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法及处理 ⑴术前用药吗啡(10～15)mg，东莨菪碱0.3mg肌注。部分病人术晨加服安定10mg。⑵监测。常规监测ECG、SpO2、肛温、鼻温。并在局麻下行左桡动脉穿刺测动脉血压(BP)。全麻气管插管后，经右颈内静脉置入五腔Swan-Ganz导管监测右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管嵌压(PCWP)，部分病人行连续心排量(CCO)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)及外周血管阻力(TPR)监测。再穿刺右锁骨下静脉监测中心静脉压(CVP)。⑶麻醉方法。诱导用咪唑安定3～10mg，病人入睡后注入阿端0.15mg/kg，芬太尼20μg/kg，约4～5min后行气管插管。麻醉维持以芬太尼为主，分次推注，总量达70～80μg/kg。辅助低浓度安氟醚、异氟醚，间断注入阿端。根据血压、心率变化，分别辅以安定、氟哌利多、异丙酚等。手术结束，病人返回ICU后，气管导管保留至第2d上午，待病情稳定后方拔除。若麻醉减浅，则辅助安定、吗啡或泵入异丙酚维持镇静。⑷麻醉各阶段的变化及处理。①CBP前。麻醉诱导后，患者血压和心率都有不同程度的下降。麻醉平稳后，手术开始。手术分两组进行，一组开胸，另一组取双侧大隐静脉。大隐静脉取下后，从中心静脉注入肝素钠400Iu/kg，待ACT值≥480″时，开始转机。此期间，间断测量PAP、PCWP、CVP，有些病人还行连续CO、SvO2、TPR监测。根据监测结果调整麻药用量及应用血管活性药物，部分病例在手术开始时即用微量泵泵入硝酸甘油(NTG)1～3μg/kg.min-1。②CBP中。刚开机时，BP一过性下降，此时不做处理，约5～10min后，BP逐渐回升。维持MAP在70～80mmHg，若MAP>80mmHg，则通过加深麻醉，应用降压药如压宁定25～50mg，必要时泵入NTG控制血压。阻断升主动脉后，用体外循环机灌注停跳液10mg/kg，若心脏停跳不满意，则切开主动脉直接从左、右冠状动脉灌注，心脏停搏后，将取下的大隐静脉或乳内动脉吻合至病变血管远端。以后可通过搭好的“桥”灌注。全部“桥”搭好后，开放升主动脉使心脏复跳。本组有10例自动复跳，8例经过20焦耳直流电除颤1～2次复跳。再在主动脉上上侧壁钳，将桥近端与主动脉吻合(乳内动脉只需吻合远端即可)。CABG一般在中低温下进行。本组病例最低温为：鼻温(28.94±0.93)℃；肛温(29.99±0.96)℃。开始复温时，泵入NTG3～10μg/kg.min-1。停机前，各项指标需维持在一定水平，如MAP70～80mmHg，HR50～70次/min，CVP10～15cmH2O，PCWP10mmHg，血气、电解质基本正常。本组病例平均主动脉阻断时间为(89.72±19.61)min，转机时间为(143.44±27.78)min。③CPB后。待各项指标基本正常，拟拔除主动脉灌注前5min，按1∶1给予鱼精蛋白中和肝素，此时应密切注意血压变化及呼吸道压力变化，同时观察心脏是否充盈。若突然发生血压下降，气道压力增高，心脏突然胀大，提示很可能是鱼精蛋白过敏，需立即处理，可用Ca2+剂，抗组胺药及升压药。给药后往往情况有所改善。情况严重者，需重新插管转机辅助心脏功能。停机后，继续泵入NTG3～10μg.kg-1.min-1。根据监测结果不断调整。
, http://www.100md.com
1.3 统计方法 所得数据进行t检验。
2 结果
本组CABG病人其诱导前、后血压及心率下降明显(P<0.01)。体外循环前、后CVP、PAP、PCWP均无明显变化(P>0.05)，见表1、表2。
表1诱导前、后SBP、DBP、HR变化(
±s) 指标诱导前
诱导后
SBP(mmHg)
129.4±12.9
110.2±10.3**
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DBP(mmHg)
75.7±9.1
64.1±7.9**
HR(bpm)
75.2±13.9
60.2±12.1**
诱导前与诱导后比较**P<0.01表2 CPB前、后CVP、PAP、PCWP值比较(
±s) 指标CPB前
CPB后
, 百拇医药 CVP(cmH2O)
9.89±2.62
11.71±2.14
MPAP(mmHg)
17.5±5.21
17.14±4.57
PCWP(mmHg)
10.64±2.27
10.93±1.86
3 讨论
随着人口老龄化，冠心病的发生率逐年增高，目前CABG是治疗冠状动脉粥样硬化症效果最可靠的方法[1，2]。冠心病病人麻醉总的原则是尽量保持供氧、需氧的平衡。当心肌耗氧增加时，只有通过增加冠脉血流来维持平衡[2]。正常心脏可通过冠脉扩张来达到增加血流的目的。而冠心病人冠脉主干有不同程度的阻塞，冠脉血供增加极其有限。因此，就要从减少氧耗入手。影响心肌氧耗的因素有：⑴心室壁张力；⑵心率；⑶心肌收缩力[3]。要平稳地完成一台CABG手术的麻醉，应从以下几方面加以注意：⑴术前对病情做出正确估计：本组有9例已经发生了心梗，其它9例冠脉狭窄也已相当严重。冠脉造影证实，大多数病例为三支病变，有的支阻塞近100%。冠脉造影反映冠状动脉病变程度最为直接，并为手术提供帮助。该项检查必不可少。射血分数反映心脏功能，术前应测定。⑵术前药：冠心病人术前用吗啡、东莨菪碱，可以起到镇痛、镇静作用，且对心率影响不大。如同时口服安定，可有效地消除病人的恐惧、焦虑心情。⑶监测项目：CABG除常规监测外，还有多项指标需要监测。监测的穿刺操作多，注意无菌十分重要。必要时，术中应用抗生素。⑷麻醉诱导、维持要避免心率增快，血压过度降低。应用大剂量芬太尼与阿端配伍，减慢心率作用明显。只要心跳次数能维持血压，心率越慢心肌耗氧越少。心率与收缩压乘积(RPP)应小于12000。根据经验，心率控制在60～70bpm最为理想。有实验表明，当心率为70bpm时，心肌发生缺血机会为28%；当心率为110bpm时，心肌发生缺血机会上升至62%[3]。由于芬太尼有封顶效应[2]，当用量达70～80μg/kg，麻醉仍浅时，则辅助其它药物。大量实践表明，以芬太尼为主的麻醉方法，循环稳定，尤其适用于CABG病人。⑸NTG的应用。NTG可降低左室充盈压从而改善冠状血管灌注，优于硝普钠[2]。因此，在CABG中常规应用。NTG用量、时机根据监测结果及时调整。⑹停跳液灌注。停跳液灌注量为10mg/kg。由于冠状动脉有不同程度的狭窄，有时灌注效果不满意，采取的措施有：①升主动脉阻断后，切开主动脉根部，直接从左、右冠状动脉灌注。②通过冠状静脉窦逆行灌注。③搭好桥后，通过“桥”灌注。④心脏表面敷大量冰屑。⑺鱼精蛋白的应用。鱼精蛋白的用量各家报道不一。本组病例用量与肝素比例为1∶1。在CPB前、中、后分别应用抑肽酶200万单位，可明显降低鱼精蛋白用量。鱼精蛋白过敏发生率较高，尤其是再次使用后更易产生过敏反应[4]。严重的鱼精蛋白过敏，可使心脏突然膨胀，心肌氧耗增加，对病人极为不利。因此，使用鱼精蛋白前，用葡萄糖酸钙或氯化钙1.0g，苯海拉明20mg，可有效预防过敏反应的发生。
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总之，CABG病人的麻醉主要从心肌供氧和耗氧平衡考虑。无论采用何种麻醉方案，应用何种药物，均应想办法增加氧供，减少氧耗。同时维持血流动力学稳定，改善心脏功能。本组18例病人经过上述处理，均顺利度过手术关。
参考文献
[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁主编.手术学—心血管外科卷.北京：人民军医出版社 1995；627
[2]胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社 1997；8～9，151，779，787
[3]刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学(第2版).北京：人民卫生出版社 1997；784～787
[4]王贤才主编.临床药物大典.青岛：青岛出版社 1994；561～562
收稿日期：1999-11-27, 百拇医药