胆囊炎致急性坏死性筋膜炎延误诊治一例报告
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作者：贾玉龙 王清俊
单位：贾玉龙(727000 陕西省铜川矿务局中心医院外科)；王清俊(727000 陕西省铜川矿务局中心医院外科)
关键词：
腹部外科000439 患者： 男， 49岁。 因发热7天， 腹胀3天由下级医院急诊转入。 既往有矿井下外伤致截瘫病史20年， Ⅱ型糖尿病史2年。 查体： T39.8 ℃， P120次/分， BP98/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 精神极差， 呼吸短促， 口唇发绀， 腹部膨隆， 无肠型及肠蠕动波， 未见水疱及血疱， 腹肌不紧张， 上腹部压痛， Murphy征阳性， 肝脏肋缘下3 cm可触及， 腹壁无捻发音， 移动性浊音可疑， 肠鸣音3次/分， 阴囊肿胀， 左侧阴囊3 cm×3 cm呈灰黑色， 脐以下感觉、 运动丧失。 转院前B超示： 胆囊炎， 胆囊结石； 肝大， 脂肪肝。 入院急诊化验： WBC 18.0×109/L， N 0.87。 血糖17.01mmol/L。 尿糖阴性。 血、 尿淀粉酶不高。 左下腹穿刺抽出0.2 ml淡黄色混浊液， 镜检见满视野脓细胞及少许红血球。 入院诊断： 急性弥漫性腹膜炎， 急性化脓性胆囊炎， 胆囊结石， 糖尿病Ⅱ型。 入院后呼吸困难进行性加重， 20小时后出现神志淡漠， 反应迟钝， 血压下降， 脉搏极弱等感染性休克表现。 抗休克的同时行剖腹探查见： 上至剑突及肋弓下， 下至阴囊及腹股沟， 两侧至脊柱旁浅、 深筋膜内组织呈潜行性发黑、 坏疽， 有大量的灰黑色脓液及血凝块， 有恶臭味， 阴囊处部分皮肤坏死， 未见肌肉及腹部皮肤坏死。 彻底清除坏死筋膜组织， 用双氧水， 0.2%甲硝唑溶液， 生理盐水反复冲洗后， 打开腹腔， 见腹腔内有淡黄色混浊液溢出， 胆囊表现布满脓苔， 与周围紧密粘连， 内可触及结石， 吸净腹腔积液， 冲洗腹腔。 考虑患者耐受长时间手术， 未行胆囊切除， 关腹， 筋膜层内放置5处橡皮引流管。 术后5小时呼吸、 心跳骤停， 抢救无效死亡。 死亡原因为： 感染性休克并呼吸， 循环衰竭。 坏死组织细菌培养为需、 厌氧菌混合感染。
讨论： 坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染， 临床上以皮肤， 皮下组织及浅、 深筋膜的进行性坏死为特征， 但并不累及肌肉。 大多发生于阑尾切除术， 结肠手术后或会阴部手术后， 但肢体小切伤或虫咬伤后， 特别是老年患者合并糖尿病和动脉硬化时或恶性肿瘤接受化疗或免疫抑制者更易发生。 本例由胆囊炎及急性腹膜炎引起的临床症状更为罕见， 但合并糖尿病为其易发因素。
本病的治疗关键在于早期诊断及早期手术切除坏死筋膜， 若诊断及处理不及时往往死于败血症及毒血症。 分析本例造成延误治疗的因素： (1) 早期基层医院仅限于急性胆囊炎及腹膜炎的诊断， 未想到有发展为坏死性筋膜炎的可能。 (2) 早期症状不典型及医师经验不足， 忽视了本病的存在。 (3) 患者截瘫掩盖了早期的部分症状及体征， 如未出现剧烈腹痛及腹肌紧张。 (4) 因急诊且病情危重， 入院后未行B超及CT检查腹壁情况。 (5) 转入后尽管查体发现阴囊发黑， 但仍未及时确诊， 从而拖延至入院24小时才剖腹探查确诊。 通过本病例要吸收教训， 提高对本病的早期认识， 以提高早期诊断和治愈率。
(收稿： 1999-11-19), 百拇医药
单位：贾玉龙(727000 陕西省铜川矿务局中心医院外科)；王清俊(727000 陕西省铜川矿务局中心医院外科)
关键词：
腹部外科000439 患者： 男， 49岁。 因发热7天， 腹胀3天由下级医院急诊转入。 既往有矿井下外伤致截瘫病史20年， Ⅱ型糖尿病史2年。 查体： T39.8 ℃， P120次/分， BP98/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 精神极差， 呼吸短促， 口唇发绀， 腹部膨隆， 无肠型及肠蠕动波， 未见水疱及血疱， 腹肌不紧张， 上腹部压痛， Murphy征阳性， 肝脏肋缘下3 cm可触及， 腹壁无捻发音， 移动性浊音可疑， 肠鸣音3次/分， 阴囊肿胀， 左侧阴囊3 cm×3 cm呈灰黑色， 脐以下感觉、 运动丧失。 转院前B超示： 胆囊炎， 胆囊结石； 肝大， 脂肪肝。 入院急诊化验： WBC 18.0×109/L， N 0.87。 血糖17.01mmol/L。 尿糖阴性。 血、 尿淀粉酶不高。 左下腹穿刺抽出0.2 ml淡黄色混浊液， 镜检见满视野脓细胞及少许红血球。 入院诊断： 急性弥漫性腹膜炎， 急性化脓性胆囊炎， 胆囊结石， 糖尿病Ⅱ型。 入院后呼吸困难进行性加重， 20小时后出现神志淡漠， 反应迟钝， 血压下降， 脉搏极弱等感染性休克表现。 抗休克的同时行剖腹探查见： 上至剑突及肋弓下， 下至阴囊及腹股沟， 两侧至脊柱旁浅、 深筋膜内组织呈潜行性发黑、 坏疽， 有大量的灰黑色脓液及血凝块， 有恶臭味， 阴囊处部分皮肤坏死， 未见肌肉及腹部皮肤坏死。 彻底清除坏死筋膜组织， 用双氧水， 0.2%甲硝唑溶液， 生理盐水反复冲洗后， 打开腹腔， 见腹腔内有淡黄色混浊液溢出， 胆囊表现布满脓苔， 与周围紧密粘连， 内可触及结石， 吸净腹腔积液， 冲洗腹腔。 考虑患者耐受长时间手术， 未行胆囊切除， 关腹， 筋膜层内放置5处橡皮引流管。 术后5小时呼吸、 心跳骤停， 抢救无效死亡。 死亡原因为： 感染性休克并呼吸， 循环衰竭。 坏死组织细菌培养为需、 厌氧菌混合感染。
讨论： 坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染， 临床上以皮肤， 皮下组织及浅、 深筋膜的进行性坏死为特征， 但并不累及肌肉。 大多发生于阑尾切除术， 结肠手术后或会阴部手术后， 但肢体小切伤或虫咬伤后， 特别是老年患者合并糖尿病和动脉硬化时或恶性肿瘤接受化疗或免疫抑制者更易发生。 本例由胆囊炎及急性腹膜炎引起的临床症状更为罕见， 但合并糖尿病为其易发因素。
本病的治疗关键在于早期诊断及早期手术切除坏死筋膜， 若诊断及处理不及时往往死于败血症及毒血症。 分析本例造成延误治疗的因素： (1) 早期基层医院仅限于急性胆囊炎及腹膜炎的诊断， 未想到有发展为坏死性筋膜炎的可能。 (2) 早期症状不典型及医师经验不足， 忽视了本病的存在。 (3) 患者截瘫掩盖了早期的部分症状及体征， 如未出现剧烈腹痛及腹肌紧张。 (4) 因急诊且病情危重， 入院后未行B超及CT检查腹壁情况。 (5) 转入后尽管查体发现阴囊发黑， 但仍未及时确诊， 从而拖延至入院24小时才剖腹探查确诊。 通过本病例要吸收教训， 提高对本病的早期认识， 以提高早期诊断和治愈率。
(收稿： 1999-11-19), 百拇医药