全喉切除术的气管造口改良
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作者：谢景华 梁赐芳
单位：510180 广州市第一人民医院耳鼻咽喉科
关键词：
实用医学杂志000146 全喉切除术是治疗喉癌的常用手术之一，其手术步骤数十年来几无改进。从1994～1998年我们对全喉切除术的气管造口操作技术进行了改进，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 改良组：59例，男57例，女2例，年龄52～80岁，平均63.2岁，按UICC(1987)标准，T3N0M029例，T3N1M07例，T4N0M014例，T4N1M09例。声门上型17例，声门型34例，声门下型2例，跨声门型6例。对照组：取1990～1994年有完整随访资料，在我院行全喉切除术按标准术式行气管造口的全部病例共101例，男95例，女6例，年龄48～78岁，平均62.6岁，按UICC(1987)标准，T3N0M039例，T3N1M015例，T4N0M028例，T4N1M019例，声门上型26例，声门型68例，声门下型2例，跨声门型5例。两组年龄、性别、临床分期分型经统计学检验，差异无显著意义，具可比性。
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1.2 手术方法 按常规标准手术切除全喉，在气管造口时改进：(1)于环甲膜切开，探查声门下，如肿瘤未侵及声门下，未侵及环状软骨，可保留环状软骨；(2)如肿瘤侵及声门下，需切除环状软骨，则于第一或第二气管环之上切断气管，无需将断端切成斜向后上；(3)无需暴露、分离切断甲状腺峡部(如甲状腺受侵犯例外)；(4)气管旁膜部不作进一步分离，造口处皮肤不必切成圆形，直接将皮肤与气管断端缝合；(5)缝合时将皮肤稍覆盖于气管粘膜之上。改良组23例保留环状软骨，占38.98%，36例切除环状软骨。对照组按经典标准手术操作步骤[1]，42例保留环状软骨，占41.58%，59例切除环状软骨。两组保留环状软骨率，经统计学处理，χ2=0.104，P>0.05，两组差异无显著意义。术后常规戴气管套管，戴管时间以患者拔管后，气管造瘘口不进一步狭窄引起呼吸困难为指征。
2 结果
改良组全部病人切口一期愈合，第10～14天经口进食，无吞咽困难，无咽瘘发生。随访时间最长5年，最短1年6个月。保留环状软骨者戴管数天至3个月，平均2.02个月，无气管造口狭窄。对照组保留环状软骨者戴管数天至13个月，平均4.75个月，无气管造口狭窄。戴管时间经秩和检验，u=4.61，P<0.01，两组差异有显著意义。改良组切除环状软骨者戴管5～13个月，平均8.54个月，无气管造口狭窄发生。对照组切除环状软骨者戴管6～12个月3例，～2年40例，2年以上16例，平均戴管22.51月，发生气管造口狭窄6例(11.6%)。戴管时间经秩和检验，u=7.67，P<0.01，两组差异有显著意义。
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3 讨论
全喉切除气管造口术，多采用标准术式[1]，但切断甲状腺峡部和游离气管断端，对切除肿瘤并无帮助，除非肿瘤已侵犯了气管需更低位造口。该步骤作为全喉切除的常规步骤确无必要，反而增加了手术创伤及出血的机会[2]。
造口处皮肤部分切除后，缝合时有一定张力，这一张力对防止气管回缩、维持气管造口形状有一定作用；但也正是由于这一张力，容易使气管粘膜与外界直接接触，且瘢痕正好位于气管造瘘口，易引起造口狭窄。改良术式利用在以往手术中被切除的“多余”皮肤将其内翻，并稍覆盖于气管粘膜之上，一方面弥补了气管回缩后的创面，即使断端为横行切断而非斜向后上，缝合亦非常容易；另一方面因气管回缩将皮肤下拉、内翻，使气管造口被皮肤所覆盖，因而减少了瘢痕狭窄的机会；同时也减少了粘膜与外界的直接接触。本组无论是否保留环状软骨，改良组其戴管时间均小于对照组，两组差异有显著意义。
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改良后的气管造口手术，我们体会有以下优点：(1)无需切断甲状腺峡部，无需游离气管造口断端，手术创伤相对较小，减少了出血的机会；(2)横断气管，保持了气管环的完整性，无需斜向后上；(3)充分利用气管造瘘口相对应“多余”的皮肤，将其内翻，减少了瘢痕。
严格来说，保留环状软骨并不属真正的全喉切除术，但在全喉切除术中，在不影响肿瘤切除的条件下，保留环状软骨对避免长期、终生戴管有很重要的意义。本文所介绍的改良方法减去了全喉切除术中一些不必要的手术步骤，在一定程度上减少戴管时间，并非完全不用戴管。本组因随访时间较短，其远期疗效尚需进一步观察。■
参考文献：
[1]萧玉峰，主编.耳鼻咽喉科手术图谱.北京：人民卫生出版社，1992.320.
[2]柳观胜，梁赐芳.简化式喉全切除术的临床应用研究.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(4)：232～233.
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实用医学杂志000146 全喉切除术是治疗喉癌的常用手术之一，其手术步骤数十年来几无改进。从1994～1998年我们对全喉切除术的气管造口操作技术进行了改进，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 改良组：59例，男57例，女2例，年龄52～80岁，平均63.2岁，按UICC(1987)标准，T3N0M029例，T3N1M07例，T4N0M014例，T4N1M09例。声门上型17例，声门型34例，声门下型2例，跨声门型6例。对照组：取1990～1994年有完整随访资料，在我院行全喉切除术按标准术式行气管造口的全部病例共101例，男95例，女6例，年龄48～78岁，平均62.6岁，按UICC(1987)标准，T3N0M039例，T3N1M015例，T4N0M028例，T4N1M019例，声门上型26例，声门型68例，声门下型2例，跨声门型5例。两组年龄、性别、临床分期分型经统计学检验，差异无显著意义，具可比性。
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1.2 手术方法 按常规标准手术切除全喉，在气管造口时改进：(1)于环甲膜切开，探查声门下，如肿瘤未侵及声门下，未侵及环状软骨，可保留环状软骨；(2)如肿瘤侵及声门下，需切除环状软骨，则于第一或第二气管环之上切断气管，无需将断端切成斜向后上；(3)无需暴露、分离切断甲状腺峡部(如甲状腺受侵犯例外)；(4)气管旁膜部不作进一步分离，造口处皮肤不必切成圆形，直接将皮肤与气管断端缝合；(5)缝合时将皮肤稍覆盖于气管粘膜之上。改良组23例保留环状软骨，占38.98%，36例切除环状软骨。对照组按经典标准手术操作步骤[1]，42例保留环状软骨，占41.58%，59例切除环状软骨。两组保留环状软骨率，经统计学处理，χ2=0.104，P>0.05，两组差异无显著意义。术后常规戴气管套管，戴管时间以患者拔管后，气管造瘘口不进一步狭窄引起呼吸困难为指征。
2 结果
改良组全部病人切口一期愈合，第10～14天经口进食，无吞咽困难，无咽瘘发生。随访时间最长5年，最短1年6个月。保留环状软骨者戴管数天至3个月，平均2.02个月，无气管造口狭窄。对照组保留环状软骨者戴管数天至13个月，平均4.75个月，无气管造口狭窄。戴管时间经秩和检验，u=4.61，P<0.01，两组差异有显著意义。改良组切除环状软骨者戴管5～13个月，平均8.54个月，无气管造口狭窄发生。对照组切除环状软骨者戴管6～12个月3例，～2年40例，2年以上16例，平均戴管22.51月，发生气管造口狭窄6例(11.6%)。戴管时间经秩和检验，u=7.67，P<0.01，两组差异有显著意义。
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3 讨论
全喉切除气管造口术，多采用标准术式[1]，但切断甲状腺峡部和游离气管断端，对切除肿瘤并无帮助，除非肿瘤已侵犯了气管需更低位造口。该步骤作为全喉切除的常规步骤确无必要，反而增加了手术创伤及出血的机会[2]。
造口处皮肤部分切除后，缝合时有一定张力，这一张力对防止气管回缩、维持气管造口形状有一定作用；但也正是由于这一张力，容易使气管粘膜与外界直接接触，且瘢痕正好位于气管造瘘口，易引起造口狭窄。改良术式利用在以往手术中被切除的“多余”皮肤将其内翻，并稍覆盖于气管粘膜之上，一方面弥补了气管回缩后的创面，即使断端为横行切断而非斜向后上，缝合亦非常容易；另一方面因气管回缩将皮肤下拉、内翻，使气管造口被皮肤所覆盖，因而减少了瘢痕狭窄的机会；同时也减少了粘膜与外界的直接接触。本组无论是否保留环状软骨，改良组其戴管时间均小于对照组，两组差异有显著意义。
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改良后的气管造口手术，我们体会有以下优点：(1)无需切断甲状腺峡部，无需游离气管造口断端，手术创伤相对较小，减少了出血的机会；(2)横断气管，保持了气管环的完整性，无需斜向后上；(3)充分利用气管造瘘口相对应“多余”的皮肤，将其内翻，减少了瘢痕。
严格来说，保留环状软骨并不属真正的全喉切除术，但在全喉切除术中，在不影响肿瘤切除的条件下，保留环状软骨对避免长期、终生戴管有很重要的意义。本文所介绍的改良方法减去了全喉切除术中一些不必要的手术步骤，在一定程度上减少戴管时间，并非完全不用戴管。本组因随访时间较短，其远期疗效尚需进一步观察。■
参考文献：
[1]萧玉峰，主编.耳鼻咽喉科手术图谱.北京：人民卫生出版社，1992.320.
[2]柳观胜，梁赐芳.简化式喉全切除术的临床应用研究.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(4)：232～233.
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