二尖瓣置换术后左心室后壁破裂2例报告
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作者：夏洪韬 刘邕波 况竹生 熊荣生
单位：夏洪韬(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)；刘邕波(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)；况竹生(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)；熊荣生(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)
关键词：外科手术；心室；破裂；二尖瓣
右江民族医学院学报000397 摘要：二尖瓣置换术(MVR)或合并其它手术共146例，发生左心室后壁破裂2例，占1.37%。对左心室后壁破裂的原因、诊断和治疗进行了讨论。
中图分类号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1001-5817(2000)03-0450-02
二尖瓣置换术(MVR)后左心室后壁破裂是一种少见，但病死率极高的并发症，文献报告发生率为0.5%～2.0%[1]。我科1993年3月～1999年7月共行MVR(包括合并其它手术)146例，术后发生左心室后壁破裂2例，占1.37%，现报告如下：
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1 临床资料
2例均为风湿性瓣膜病病人，均完整切除二尖瓣结构，植入国产机械瓣，并同期行二尖瓣De Vega成形(TVP)。
例1，女，56岁。术中发现二尖瓣瓣叶增厚、卷缩，交界粘连，瓣口狭窄并关闭不全。切除二尖瓣结构，植入机械瓣，体外循环(CPB)时间75min，心脏阻断时间32min。心脏复跳后93min闭合胸骨时发现心包腔内突然大量积血约1000ml，血压由10.9/8.0kPa降至4.7/2.7kPa，探查发现距房环2.5cm左心室后壁有一约1cm破口。因条件限制，未能即时建立CPB，用手指按住破口，心表带垫片行夹心饼干式缝合，经抢救不治术中死亡。
例2，男，62岁。术中发现二尖瓣瓣叶菲薄，瓣缘卷缩，关闭不全，腱索纤细、冗长。在浅低温不停跳下切除二尖瓣结构，植入机械瓣，CPB时间69min。心脏复跳后50min发现心包腔内突然大量积血约2000ml，血压由17.5/8.0kPa降至6.0/3.2kPa，立即建立CPB，并降温阻断升主动脉，探查发现距房室环1.5cm左心室后壁有一约0.8cm破口，拆除人工瓣膜，心内探查 发现二尖瓣后叶中点下方0.5cm处有一破口约1.2cm，周围心肌撕裂。内口带垫片修补，外口带涤纶片行夹心饼干式缝合。因患者合并冠状动脉分支畸形，右冠状动脉分支于左冠状动脉，为避免损伤冠脉血管，外口修补不满意。第二次CPB时间122min，心脏阻断时间97min，术后2h因心包填塞死亡。
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2 讨论
Miller[3]等将左室破裂分为3型：Ⅰ型为瓣环下破裂，从左心房、室交界部开始；Ⅱ型位于乳头肌基部；Ⅲ型位于两者之间。
2.1 左心室破裂原因 文献报道[4,5]引起左心室破裂的常见原因有：①过分牵拉或过多切除乳头肌，伤及心室壁；②瓣下显露欠佳，盲目在左心室深处剪割瓣下组织，伤及室壁；③清除严重钙化或瘢块过度而致破裂；④缝瓣环时进针过深，进入心室肌而割裂心室后裂心肌；⑤人工瓣膜支架直接损伤心肌。例1属Ⅱ型，为乳头肌切除过度而引起；例2属Ⅲ型，为缝合瓣环时进针过深，牵拉缝线不当致心肌撕裂。
2.2 诊断及处理 左室破裂大多发生在手术中，特别是CPB停止、心脏复跳后，表现为心包腔内突然大量出血。
左心室破裂治疗中最重要的是迅速重建CPB，这是成功修补的前提[6]。例1抢救失败的主要原因即是未能及时重建CPB。修补方法，朱晓东等[7]认为除Ⅰ型破裂须先拆除原植入的人工瓣膜，经左室内修补外，Ⅱ、Ⅲ型破裂均可只经心修补即可达到满意的效果。根据破口大小用毡片条行夹心饼干式缝合或补片法修补，缝线进针距破口边缘有一定距离，要全层缝合，并避免损伤冠状动脉。对于修补破口后，如何在CPB停止前检查破口是否修补成功，以及修补失败的补救措施，有待进一步总结、探讨。
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2.3 预防 MVR术后左室破裂病死率高，且预防MVR术后左室破裂远较修补破裂容易，故行MVR术时应高度重视此并发症的预防。①多数学者认为[8,9]尽可能保留二尖瓣结构，维持二尖瓣襻的支持和悬吊功能，可有效地防止术后心室破裂，并有利于维护左室功能。我科同期有25例病人MVR保留二尖瓣结构，术后无左室破裂发生。②心内操作应轻柔，避免锐器、吸引器及拉钩损伤心内膜；③选择大小适当的人工瓣膜，缝线不宜过深；④严格控制容量负荷和压力负荷，避免心室过度扩张。
参考文献
1，郝家骅，蔡用之，张宝仁，等.二尖瓣替换术后左心室破裂[J].胸心血管外科杂志，1986；(2)：12～14
2，Devineni R, McKenzie FN. Type I left ventricular rupture after mitral valve replacement[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1983；86：742
, 百拇医药
3，Miller DW Jr, Johnson DD, Ivey TD, et al. Does preservation of the posterior chordae tendineae enhance survival during mitral valve replacement [J]? Ann Thorac Surg，1979；28：22
4，Treasure RL, Rainer WG, Strevey TE, et al. Intraoperative left ventricular rupture associated with mitral valve replacement [J]. Chest，1974；66：511～514
5，方大维，王泰来，章萃文，等.二尖瓣替换术后左室破裂4例报告[J]. 胸心血管外科杂志，1985；(2)：9～11
6，Bjǒrk VO, Henze A, Rodriguez L. Left ventricularrupture as a complication of mitral valve replacement[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1977；73：14
, 百拇医药
7，王巍，萧明第，朱晓东，等.二尖瓣替换术后左心室后壁破裂10例报告[J].中国循环杂志，1994；9(8)：474～477
8，周汉槎.二尖瓣替换术后左室破裂[J].中华胸心血管外科杂志，1988；4(4)：236～237
9，David Te. Left ventricular rupture after mitral valve replacement: endocardial repair with pericardial patch [J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1987；93：935
(收稿日期：1999-08-21), 百拇医药
单位：夏洪韬(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)；刘邕波(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)；况竹生(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)；熊荣生(广西壮族自治区南溪山医院 桂林 541002)
关键词：外科手术；心室；破裂；二尖瓣
右江民族医学院学报000397 摘要：二尖瓣置换术(MVR)或合并其它手术共146例，发生左心室后壁破裂2例，占1.37%。对左心室后壁破裂的原因、诊断和治疗进行了讨论。
中图分类号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1001-5817(2000)03-0450-02
二尖瓣置换术(MVR)后左心室后壁破裂是一种少见，但病死率极高的并发症，文献报告发生率为0.5%～2.0%[1]。我科1993年3月～1999年7月共行MVR(包括合并其它手术)146例，术后发生左心室后壁破裂2例，占1.37%，现报告如下：
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1 临床资料
2例均为风湿性瓣膜病病人，均完整切除二尖瓣结构，植入国产机械瓣，并同期行二尖瓣De Vega成形(TVP)。
例1，女，56岁。术中发现二尖瓣瓣叶增厚、卷缩，交界粘连，瓣口狭窄并关闭不全。切除二尖瓣结构，植入机械瓣，体外循环(CPB)时间75min，心脏阻断时间32min。心脏复跳后93min闭合胸骨时发现心包腔内突然大量积血约1000ml，血压由10.9/8.0kPa降至4.7/2.7kPa，探查发现距房环2.5cm左心室后壁有一约1cm破口。因条件限制，未能即时建立CPB，用手指按住破口，心表带垫片行夹心饼干式缝合，经抢救不治术中死亡。
例2，男，62岁。术中发现二尖瓣瓣叶菲薄，瓣缘卷缩，关闭不全，腱索纤细、冗长。在浅低温不停跳下切除二尖瓣结构，植入机械瓣，CPB时间69min。心脏复跳后50min发现心包腔内突然大量积血约2000ml，血压由17.5/8.0kPa降至6.0/3.2kPa，立即建立CPB，并降温阻断升主动脉，探查发现距房室环1.5cm左心室后壁有一约0.8cm破口，拆除人工瓣膜，心内探查 发现二尖瓣后叶中点下方0.5cm处有一破口约1.2cm，周围心肌撕裂。内口带垫片修补，外口带涤纶片行夹心饼干式缝合。因患者合并冠状动脉分支畸形，右冠状动脉分支于左冠状动脉，为避免损伤冠脉血管，外口修补不满意。第二次CPB时间122min，心脏阻断时间97min，术后2h因心包填塞死亡。
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2 讨论
Miller[3]等将左室破裂分为3型：Ⅰ型为瓣环下破裂，从左心房、室交界部开始；Ⅱ型位于乳头肌基部；Ⅲ型位于两者之间。
2.1 左心室破裂原因 文献报道[4,5]引起左心室破裂的常见原因有：①过分牵拉或过多切除乳头肌，伤及心室壁；②瓣下显露欠佳，盲目在左心室深处剪割瓣下组织，伤及室壁；③清除严重钙化或瘢块过度而致破裂；④缝瓣环时进针过深，进入心室肌而割裂心室后裂心肌；⑤人工瓣膜支架直接损伤心肌。例1属Ⅱ型，为乳头肌切除过度而引起；例2属Ⅲ型，为缝合瓣环时进针过深，牵拉缝线不当致心肌撕裂。
2.2 诊断及处理 左室破裂大多发生在手术中，特别是CPB停止、心脏复跳后，表现为心包腔内突然大量出血。
左心室破裂治疗中最重要的是迅速重建CPB，这是成功修补的前提[6]。例1抢救失败的主要原因即是未能及时重建CPB。修补方法，朱晓东等[7]认为除Ⅰ型破裂须先拆除原植入的人工瓣膜，经左室内修补外，Ⅱ、Ⅲ型破裂均可只经心修补即可达到满意的效果。根据破口大小用毡片条行夹心饼干式缝合或补片法修补，缝线进针距破口边缘有一定距离，要全层缝合，并避免损伤冠状动脉。对于修补破口后，如何在CPB停止前检查破口是否修补成功，以及修补失败的补救措施，有待进一步总结、探讨。
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2.3 预防 MVR术后左室破裂病死率高，且预防MVR术后左室破裂远较修补破裂容易，故行MVR术时应高度重视此并发症的预防。①多数学者认为[8,9]尽可能保留二尖瓣结构，维持二尖瓣襻的支持和悬吊功能，可有效地防止术后心室破裂，并有利于维护左室功能。我科同期有25例病人MVR保留二尖瓣结构，术后无左室破裂发生。②心内操作应轻柔，避免锐器、吸引器及拉钩损伤心内膜；③选择大小适当的人工瓣膜，缝线不宜过深；④严格控制容量负荷和压力负荷，避免心室过度扩张。
参考文献
1，郝家骅，蔡用之，张宝仁，等.二尖瓣替换术后左心室破裂[J].胸心血管外科杂志，1986；(2)：12～14
2，Devineni R, McKenzie FN. Type I left ventricular rupture after mitral valve replacement[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1983；86：742
, 百拇医药
3，Miller DW Jr, Johnson DD, Ivey TD, et al. Does preservation of the posterior chordae tendineae enhance survival during mitral valve replacement [J]? Ann Thorac Surg，1979；28：22
4，Treasure RL, Rainer WG, Strevey TE, et al. Intraoperative left ventricular rupture associated with mitral valve replacement [J]. Chest，1974；66：511～514
5，方大维，王泰来，章萃文，等.二尖瓣替换术后左室破裂4例报告[J]. 胸心血管外科杂志，1985；(2)：9～11
6，Bjǒrk VO, Henze A, Rodriguez L. Left ventricularrupture as a complication of mitral valve replacement[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1977；73：14
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7，王巍，萧明第，朱晓东，等.二尖瓣替换术后左心室后壁破裂10例报告[J].中国循环杂志，1994；9(8)：474～477
8，周汉槎.二尖瓣替换术后左室破裂[J].中华胸心血管外科杂志，1988；4(4)：236～237
9，David Te. Left ventricular rupture after mitral valve replacement: endocardial repair with pericardial patch [J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1987；93：935
(收稿日期：1999-08-21), 百拇医药