经皮球囊二尖瓣成形术疗效分析
http://www.100md.com
37c医学网
作者：邵莹 江时森
单位：南京军区南京总医院心血管内科，江苏南京 210002
关键词：经皮球囊；二尖瓣成形术；疗效分析
医学研究生学报000414要： 本文分析经皮球囊二尖瓣成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄的疗效。结果表明，PBMV耗费少，住院期短。效果良好，值得推广应用。
中图分类号： R654.2 文献标识码： A
文章编号： 1008-8199(2000)04-0254-04
The analysis of the effect of precutaneous mitral balloon valvutoplasty
, 百拇医药
SHAO Yin,JIANG Shi-sen
(Department of Cardiology,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract: Analysis of the effects by percutaneous mitral balloon valvutoplasty in rheumatic mitral stenosis.PBMV has the advantages of lower cost,shorter hospitalization.Thus it appears to be an alternative to surgery in patients who are good candidates for commissurotomy.
Key words: Percutatenous mitral balloon； Effects analysis
, 百拇医药
0 引 言
经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)，又称经静脉二尖瓣分离术(percutaneous transvenous mitral commissurotomy,PTMC)，是一种治疗风湿性二尖瓣狭窄(RMS)的介入性疗法。自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道获得成功以来，该法已广泛用于临床并逐步成为较成熟的外科手术替代疗法。大量临床实践证明[2,3]，其近、远期疗效满意。本文就PBMV疗效作一综述。
1 PBMV的机制和治疗RMS的临床价值
PBMV的机制与外科闭式术(CMC)相似，即利用向球囊内快速加压充液，通过球囊机械的膨胀力，使二尖瓣沿着阻力最小的粘连交界处向瓣环方向裂开，并可压碎瓣叶内小的结节状钙化灶，从而使二尖瓣口面积(MVA)增大。除非瓣膜严重钙化或瓣下结构广泛病变，一般不会造成瓣叶和腱索的撕裂。目前，以经房间隔途径的Inoue单球囊法较为常用[4]。
, http://www.100md.com
PBMV用于治疗RMS的临床价值在于：①无需开胸及全麻，创伤小，操作简单，康复快，因而相对安全；②疗效肯定，再狭窄后可重复操作；③对拒绝和不能耐受手术的患者不失为一种有效的治疗方法。
2 近期疗效
PBMV成功的标准是[5]：①二尖瓣区舒张期隆隆样杂音消失或近于消失；②左房压降至正常范围或平均左房压(MLAP)下降1.47 kPa(11 mmHg);③二尖瓣舒张期跨瓣压差(MVPG)≤1.1 kPa(8 mmHg)为成功，<0.8 kPa(6 mmHg)为优；④术后MVA≥2.0 cm2为优，相对适应证患者≥1.5 cm2为成功；⑤术后心功能提高Ⅰ级以上，且无重要并发症发生。据文献报道[6～12]，PBMV成功率在92%以上(表1)。
表1 经皮Inoue球囊法二尖瓣成形术的近期疗效
, http://www.100md.com
Table 1 The immediate effect in PBMV
Vahanian
[6]
Hung
[7]
戴汝平
[8]
Chioin
[9]
Chen
[10]
, http://www.100md.com
张 颌
[11]
江时森
[12]
Operating number
200
219
200
323
4 832
512
430
, 百拇医药
Success rate(%)
94.5
96.5
100
91.9
99.3
96.9
98.3
MVA(cm2)
Before operation
1.1±0.3
1.0±0.3
, 百拇医药
1.1±0.3
1.1±0.2
1.1±0.3
1.1±0.2
1.11±0.29
After operation
1.9±0.4
2.0±0.7
2.2±0.5
2.3±0.6
2.1±0.2
2.1±0.2
, http://www.100md.com
2.19±0.4
MVPG(kPa)
Before operation
2.1±0.8
1.7±0.7
3.4±1.4
1.9±0.7
2.4±0.7
2.3±0.6
2.6±0.7
After operation
0.8±0.3
, 百拇医药
0.8±0.3
0.9±0.7
0.8±0.7
0.7±0.4
0.9±0.5
0.6±0.3
MLAP(kPa)
Before operation
2.8±0.9
3.2±0.7
3.3±1.2
-
, 百拇医药
3.5±1.0
3.2±0.9
3.7±1.3
After operation
1.6±0.7
2.0±0.7
2.0±0.7
-
1.5±0.8
1.3±0.6
2.1±0.9
CO(L/min)
, 百拇医药
Before operation
-
4.4±1.4
3.8±0.1
-
3.8±1.3
-
3.82±1.42
After operation
-
4.7±1.2
4.7±0.3
, http://www.100md.com
-
4.8±1.2
-
4.9±1.03
PASP(kPa)
Before operation
-
5.1±1.4
7.0±2.9
-
6.8±2.0
3.5±1.6
, 百拇医药 7.5±1.1
After operation
-
4.1±1.1
5.1±2.2
-
4.5±1.2
2.3±1.4
5.0±0.12
CO：Cardiac output； CI：Cardiac index； PASP：Pulamonary artery systolic pressure
2.1 血流动力学指标 如表1所示，术后MVA增加，MLAP、MVPG减低，肺淤血减轻，心导管检查即刻肺动脉收缩压(PASP)下降，心输出量(CO)增加。由于左房负荷减轻，心超检查见左房内径(LAD)缩小，二尖瓣交界裂开。有些患者特别是左房偏大者，术中二尖瓣口虽被理想地扩开，但扩张后即刻左房压力下降，而LAD回缩并不太明显，这可能是因二尖瓣口机械性梗阻使左房向左室排血受阻，左房壁长期处于超负荷扩张状态的结果；而风湿性心肌炎对心房壁损害致使弹性减退是次要的。
, http://www.100md.com
2.2 左心功能[13] 正常人体的左房功能，通过贮存、引导及辅助泵血来调节左室充盈和射血，使心室泵效率增加约30%。从左房收缩开始至二尖瓣关闭为左房主动排空时相[17]。此时，左房通过主动收缩将残留的血液泵入左室，此为左房的初级泵功能。二尖瓣狭窄时，左房被动排空受阻，残留的血液增多，使左房容积和压力增高，而左室充盈降低。左房需产生较强的代偿性收缩力来推动过多的残留血液进入左室。此时，左房主动排空增加是以左房肌作功及耗氧量增加为代价的。汤莉莉等[14]用二维超声心动图对39例RMS患者分别于PBMV前、后行左房功能检查发现。与正常人比较，二尖瓣狭窄(MS)患者术前左房被动排空量锐减，左房总容量、左房总排空量及主动排空量明显增多。PBMV后即刻可见上述状况明显改善，有关指标基本接近于正常，术后1年及4年随访中可见到继续改善。PBMV使狭窄的二尖瓣口迅速扩张，从而可使左房被动排血量增加，房内血流淤滞现象即刻得到改善，同时也减少了左房主动排空，使心肌耗氧量及作功减少，保护了初级泵功能。由于改善了左房内血流淤滞，大大降低了左房血栓形成的机会。
, http://www.100md.com
左室功能：应用无创方法评价左心功能是近年来的重大进展，超声心动图就是其中之一。张燕等[15]采用此法观察到在PBMV后1周每搏输出量(SV)、CO、左室射血分数(EF)明显增加，同时左室舒张末期容积(EDV)也显著增大(83.9±25.18 vs 92.7±20.19 ml,P<0.01)，收缩末期容积(ESV)却无明显改变，推测PBMV导致短期内左心功能显著改善的原因，是左室容量负荷(前负荷)增加而促使心肌收缩力的提高。左心功能在术后3个月无进一步提高，可能的原因有：①操作造成或加重二尖瓣关闭不全(MR)增加左心负荷；②术后瓣口再狭窄；③PBMV造成较大的房间隔缺损，当左向右分流量多时，左心排血量必然降低。应用无创性心阻抗微分图也能测得PBMV后CO、EF、SV等呈现有统计意义的增加，且左室功能指数(Q-ZI)、射血前期(PEP)/左室射血时间(LVEF)比值显著减小(P<0.001)。左室收缩间期与心输出量一样也是反映心功能的重要指标。Q-ZI的缩短反映心肌收缩力增强；PEP/LVEF可以反映心功能状况。当术后心室充盈改善、前负荷增加时，LVEF延长而PEP缩短，因而比值减小。但也有学者认为术后短期内EF、左室舒张早期及末期充盈分数并无明显好转[16]。
, http://www.100md.com
2.3 右室功能 MS患者由于二尖瓣口的机械性梗阻，引起左房压及肺静脉压升高，继而形成反射性肺动脉高压，使右心后负荷加重，表现为右室扩大和右心功能降低。因此，采用PBMV解除梗阻后，随着肺动脉压下降、右室负荷减轻，必然会使右心功能得到改善。在PBMV后24 h内，右室每搏指数明显增加(P<0.003)，右室射血分数(RVEF)无论在静息状态或运动状态下均增高(P<0.01)，而且RVEF在PBMV术前(r=-0.584)及术后(r=-0.483)均与平均肺动脉压呈负相关(P<0.001)；但右室舒张末期容积无明显改变，推测RVEF的升高主要由每搏量增加所致。而另有学者认为，PBMV后RVEF的升高主要由右室容积缩小，特别是右室收缩末期容积缩小所致，因为他们发现术后24 h内，右室收缩末期容积指数(RVESVI)、舒张末期容积指数(RVEDVI)较术前明显缩小(P<0.001)，而且前者的缩小程度(29.48±12.69)%明显大于后者(15.19±11.01%，P<0.001)；RVEF的改变与MVA的改变密切相关(r=0.737,P<0.001)，而与肺循环血流动力学改变之间无相关关系。推测可能与研究中RVEF、肺循环血流动力学指标测定在时间上存在差异性，与肺动脉压在术后随时间的推移进一步降低有关[17]。
, http://www.100md.com
2.4 心电图 心导管法测定MVPG和MLAP等来估计二尖瓣狭窄的程度虽最为理想，但由于长期随访常有一定的困难。行PBMV前、后P波时限、PTF-V1的改变后得出结论：术后P波时限明显缩短(655.4±80.6 ms vs 502.8±62.5 ms,P<0.001)，PTF-V1也较前明显改善(-0.082±0.007 vs -0.036±0.006,P<0.001)，且PTF-V1负值与MLAP、LAD呈显著正相关(r=0.734和0.365，P<0.002和0.05)，与MVA呈负相关(r=-0.419,P<0.05)。术后1年随访仍继续保持明显改善，而且与血流动力学结果一致。PTF-V1由Morris在1967年首先提出用于诊断二尖瓣狭窄，它是P波终末20 ms的除极向量在V1导联轴上的投影，代表左房单独除极，方向向左下并向右。正常人较少在V1导联出现P波终末负向者，当二尖瓣狭窄致左房残余血量增多、左房压力负荷增加时，P波时限增宽，其除极向量更偏向左后上方，振幅加深，遂出现终末负性波。术后由于MVA扩大，MLAP、LAD立即显著下降，PTF-V1出现与血流动力学指标相应的变化。故P波、PTF-V1负值的变化对二尖瓣狭窄所致的左房压力负荷的异常、左房肥大有较敏感的诊断价值，在无严重MR、主动脉瓣狭窄及左室收缩力减退等情况下，PTF-V1可作为监测和评价PBMV后窦性心律患者疗效变化的简单可靠的指标。
, 百拇医药
ECG电轴是左、右心室在额面的综合向量，电轴偏移与左、右心室肥大有密切关系。MS患者因右心负荷加重，大部分伴有右室肥大、电轴右偏。PBMV后右室负荷减轻，右室肥大逐渐改善，心电轴可能逐渐向左偏移。提示右室负荷减轻后右室肥大也逐渐减轻。
2.5 凝血系统 血栓栓塞是二尖瓣狭窄患者的常见并发症。研究提示[18]，MS患者存在血栓前状态。所谓血栓前状态是指血管内皮细胞、血小板、血液抗凝、纤溶及血液流变学等发生改变所引起的有利于血栓形成的病理状态。MS患者血小板数量无异常，但其功能和代谢均有显著改变。这可能与反复风湿活动导致心内膜及血管内皮损伤、暴露出内皮下组织，使血小板易于发生粘附和聚集，以及狭窄的二尖瓣附近血流紊乱形成湍流有关。长期瓣口狭窄引起的肺部淤血、慢性缺氧，导致红细胞相对增多、聚集性增强及变形性降低，故血液粘度增加，血流动力学指标如高切全血粘度(ηH)、低切全血粘度(ηL)、红细胞比容(Hct)等显著高于正常组。此外，MS患者血浆组织型纤溶酶激活物(tPA)活性下降，纤溶酶激活物抑制物(PAI)活性增高，抗凝血酶抗原Ⅲ(ATⅢ：Ag)显著降低，提示MS患者纤溶抗凝障碍。术后血小板聚集性(PMA)、血浆血栓素B2(TXB2)、ηH、ηL等指标均下降，ATⅢ：Ag、tPA活性升高，有统计学差异。PBMV后血小板功能显著改善，血小板特殊蛋白因子、血小板因子-4、β血栓球蛋白水平均明显下降(P<0.002)。有理由认为，PBMV可能有改善MS患者凝血系统异常、减少其发生血栓栓塞的机会，从而改善了预后。手术效果越好，血栓前状态的改善也将会越好。
, 百拇医药
2.6 内皮素-1 内皮素是迄今所知最强的内源性缩血管物质。ET-1主要分布于肺。由于二尖瓣狭窄使左房、肺静脉、肺毛细血管压力增高，肺循环淤血，肺小静脉痉挛，继而管壁增厚及硬化，形成肺动脉高压。以上这些病理改变的结果，造成的组织缺血、缺氧和肺血管内皮细胞损伤，均可刺激ET-1的分泌增加。另一方面，肺是ET-1代谢的重要场所之一，由于肺淤血使ET-1在肺中的清除率下降，血浆ET-1水平随之升高。PBMV改善血流动力学异常，因而ET-1水平随之下降。至于PBMV后ET-1水平仍高于对照组，推测可能的原因是：①PBMV术后部分患者仍残留二尖瓣狭窄；②肺动脉管壁增厚和硬化等病理改变，在术后短期内难以完全逆转；③部分患者术后出现不同程度的MR，使左房压、肺循环压仍有轻度升高。因此，作者提出：测定PBMV前、后血浆ET-1水平，有可能作为判定MS患者病情严重程度及PBMV疗效的一个指标。
2.7 心钠素(ANP) 是由心房肌细胞合成和分泌的一类多肽，二尖瓣狭窄患者血浆ANP水平显著升高，且与心力衰竭的严重程度、左房压及肺动脉楔压呈正相关。PBMV后5～10 min,随着血流动力学迅速改善，血浆ANP反而明显升高(P<0.01)，分析可能与术中球囊堵塞二尖瓣口使左房压短暂升高有关。术后24 h ANP水平显著下降为(98±16)pg/ml,vs 术前(294±42)pg/ml,(P<0.001); vs 术后即刻(348±50)pg/ml,(P<0.000 5),mLAP、MVPG、左房容量、左房壁紧张度，均影响ANP的分泌。由于手术本身存在瓣膜分离不全、MR和心房水平左向右分流等问题，PBMV后多数患者仍有不同程度的血流动力学异常，因而血浆ANP水平未能降至正常。由此可见ANP是反映血流动力学异常和心力衰竭程度的敏感指标，可能对二尖瓣狭窄患者PBMV后疗效观察和病情随访有一定的价值。
, 百拇医药
3 远期疗效[19～22]
PBMV远期效果良好的标志：为经长期随访MVA较术后≤15%或无明显缩小，而MVA≥1.5 cm2；心功能保持在Ⅰ～Ⅱ级；无以下独立事件或合并事件发生：①心功能Ⅲ级以上；②二尖瓣再狭窄(即超声所获MVA减少50%或MVA<1.5 cm2)；③因再狭窄或严重MR而需外科治疗者。
在Palacios等[10]报道的327例患者中，平均(20±12)个月无事件生存率与超声积分有关，积分≤8分者为(79±10)%，而>8分者仅为(39±18)%。而Chan等[11]随访296例PBMV患者的结果表明，年龄>40岁者5年无事件生存率为76%，<40岁者为87%。有报道350例患者PBMV后5年实际生存率为(94±1)%。有研究称CMC后5年无事件生存率为72%～74%，全部生存率为90%～96%，与PBMV相似。PBMV后2年再狭窄发生率可达51%；多数文献报道，随访6～68个月在0%～21%之间，可能与检测时间、方法及标准不一样有关。因CMC后5～15年再狭窄发生率为10%～30%，故可认为PBMV有良好的远期临床效果。
, http://www.100md.com
4 PBMV疗效的影响因素[23～26]
PBMV疗效易受多种因素的影响，如二尖瓣形态学特征、年龄、房颤史、CMC史、合并其他心脏瓣膜病变、心功能、风湿性活动、操作经验等，其中以二尖瓣形态学改变最为重要。CMC经验证明，二尖瓣膜动度受限、瓣叶增厚钙化、腱索乳头肌粘连缩短的严重程度，是决定疗效的重要因素。同CMC一样，PBMV的效果也受二尖瓣结构形态学改变的影响，PBMV后即刻疗效可由超声积分预测，也有人对此持否定意见。无瓣膜钙化者随访42个月无事件生存率为100%，而严重瓣膜钙化和瓣下融合者术后1年无事件生存率为91%，2年仅为76%。积分>8分组，术后即刻MVA增幅小，术后随访2年无事件生存率、全部生存率明显小于积分≤8分组(P<0.001)。超声积分(尤其是瓣叶活动度、钙化度记分)高是术后再狭窄的相关因素。另有学者认为，CMC史可能与长期结果负相关，但仅发生于高积分者，并进一步证实长期效果与CMC无关，而与二尖瓣形态学密切相关。另外，几项研究也证实，整个超声形态学积分是远期疗效的独立预测因素。
, 百拇医药
综上所述，PBMV作为外科治疗RMS的介入性替代疗法，其近、远期疗效令人满意，值得在临床治疗中广泛推广。
邵莹(1975-),女,江苏无锡人,硕士研究生,从事心血管专业.
参考文献：
[1] Inoue K,Owaki T,Nakamura T,et al.Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1984,87:394.
[2] Denbo CE,Chung EE,Chung AS,et al.Percutaneous balloon mitral valvuloplsty for severe rheumatic mitral stenosis in Jamaica:the initial experience[J].Wet India Med J,1998,47:26-30.
, 百拇医药
[3] Cheng TO.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty with Inoue balloon is applicable to all age groups[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43:412.
[4] Glazier JJ,Turi ZG.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J].Prog Cardiovasc Dis,1997,40:5-26.
[5] 旅朝霞，曲 鹏.心脏瓣膜病的介入性治疗[M].大连：大连出版社，1996.
[6] Vahanian A,Michel PL,Comier B,et al.Results of pertaneous mitral commissurotomy in 200 cases[J].Am J Cardiol,1989,63:847-852.
, http://www.100md.com
[7] Hung JS,Chern MS,Wu JJ,et al.Short- and long-term results of catheter balloon percutaneous transvenous mitral commissurotomy[J].Am J Cardiol,1991,67:854.
[8] 戴汝平，蒋世良，黄连军，等.经皮穿刺二尖瓣球囊成形术200例报告[J].中国循环杂志，1994，9：95.
[9] Chioin R,Ramondo A,DeConti F,et al.Percutaneous mitral valvuloplasty:the immdiate and long-term results[J].G Ital Cardiol,1995,25:409.
[10] Chen CR,Chen TO.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique:A multicenter study of 4832 patients in china[J].Am Heart J,1995,129:1197-2005
, 百拇医药
[11] 张 颌，石振纲，计宝湘，等.512例经皮球囊二尖瓣成形术适应证探讨[J].Chin J Intern Med,1998,37:412.
[12] 江时森，李俭春，徐 军，等.经皮球囊二尖瓣成形术10年临床经验[J].医学研究生学报，1999，12：suppll:10-12.
[13] Cohen DJ,Kuntz RE,Gordon SP,et al.Predictors of long-term outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J].N Engl J Med,1992,327:1329.
[14] 汤莉莉，朱鲜阳，侯传举，等.经皮球囊二尖瓣成形术后左房功能改变及随访[J].中国介入心脏病杂志，1997，5：8.
[15] 张 燕，张桂珍，吴雅峰，等.超声心动图对104例二尖瓣球囊扩张术后左心功能的评价[J].中国介入心脏病杂志，1995，3：22.
, 百拇医药
[16] Stefanadis C,Dernellis J,Stratos C,et al.Effects of balloon mitral valvuloplasty on left atrial function in mitralstenosis as assessed by pressure area relation[J].J Am Coll Cardiol,1998,32:159-168.
[17] Burger W,Brinkies C,Illert S,et al.Right ventricular function before and after percutaneous balloon mitral valvuplasty[J].Int J Cardiol,1997,58:7-15.
[18] Peverill RE,Harris G,Gan TE,et al.Effects of wafarin on regional left atrial coagulation activity in mitral stenosis[J].Am J Cardiol,1997,79:339-342.
, http://www.100md.com
[19] Pavlides GS,Nahhas GT,London J,et al.Predictors of long term event free survival after percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J].Am J Cardiol,1997,79:1370-1374.
[20] Lee TM,Su SF,Chen MF,et al.Percutaneous transvenous mitral balloon valvuplasty alone in patients with combined aortic and mitral stenosis[J].Angiology,1997,48:445-450.
[21] Cheng TO.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty or percutaneous balloon mitral commissurotomy[J]Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43:39-41.
, 百拇医药
[22] Cardoso LF,Rati,Pomerantzeff PM,et al.Comparasion between percutaneous balloon valvuloplasty and open commisurotomy for mitral stenosis[J].Arq Bras Cardiol,1998,70:415-421.
[23] Chen TO.Effects of atrial fibrillation on outcome of balloon mitral valvuloplasty[J].Am Cardiol,1998,81:663-664.
[24] Chen TO,Holmes DDR.Percutaneous balloon mitral vlvuplasty by the Inoue balloon technique:the procedure of choice for treatment of mitral stenosis[J].Am J Cardiol,1998,81:624-628.
, http://www.100md.com
[25] Herrmann HC.Complications and long term results of percutaneous balloon valvuplasty for mitral stenosis[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43:140.
[26] Chen CR,Chen TO,Chen JY,et al.Long term results of percutaneous balloon mitral valvuoplasty for mitral stenosis:a follow up study to 11 years in 202 patietns[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43:132-139.
收稿日期：1999-03-30
修稿日期：2000-01-18, 百拇医药
单位：南京军区南京总医院心血管内科，江苏南京 210002
关键词：经皮球囊；二尖瓣成形术；疗效分析
医学研究生学报000414要： 本文分析经皮球囊二尖瓣成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄的疗效。结果表明，PBMV耗费少，住院期短。效果良好，值得推广应用。
中图分类号： R654.2 文献标识码： A
文章编号： 1008-8199(2000)04-0254-04
The analysis of the effect of precutaneous mitral balloon valvutoplasty
, 百拇医药
SHAO Yin,JIANG Shi-sen
(Department of Cardiology,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract: Analysis of the effects by percutaneous mitral balloon valvutoplasty in rheumatic mitral stenosis.PBMV has the advantages of lower cost,shorter hospitalization.Thus it appears to be an alternative to surgery in patients who are good candidates for commissurotomy.
Key words: Percutatenous mitral balloon； Effects analysis
, 百拇医药
0 引 言
经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)，又称经静脉二尖瓣分离术(percutaneous transvenous mitral commissurotomy,PTMC)，是一种治疗风湿性二尖瓣狭窄(RMS)的介入性疗法。自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道获得成功以来，该法已广泛用于临床并逐步成为较成熟的外科手术替代疗法。大量临床实践证明[2,3]，其近、远期疗效满意。本文就PBMV疗效作一综述。
1 PBMV的机制和治疗RMS的临床价值
PBMV的机制与外科闭式术(CMC)相似，即利用向球囊内快速加压充液，通过球囊机械的膨胀力，使二尖瓣沿着阻力最小的粘连交界处向瓣环方向裂开，并可压碎瓣叶内小的结节状钙化灶，从而使二尖瓣口面积(MVA)增大。除非瓣膜严重钙化或瓣下结构广泛病变，一般不会造成瓣叶和腱索的撕裂。目前，以经房间隔途径的Inoue单球囊法较为常用[4]。
, http://www.100md.com
PBMV用于治疗RMS的临床价值在于：①无需开胸及全麻，创伤小，操作简单，康复快，因而相对安全；②疗效肯定，再狭窄后可重复操作；③对拒绝和不能耐受手术的患者不失为一种有效的治疗方法。
2 近期疗效
PBMV成功的标准是[5]：①二尖瓣区舒张期隆隆样杂音消失或近于消失；②左房压降至正常范围或平均左房压(MLAP)下降1.47 kPa(11 mmHg);③二尖瓣舒张期跨瓣压差(MVPG)≤1.1 kPa(8 mmHg)为成功，<0.8 kPa(6 mmHg)为优；④术后MVA≥2.0 cm2为优，相对适应证患者≥1.5 cm2为成功；⑤术后心功能提高Ⅰ级以上，且无重要并发症发生。据文献报道[6～12]，PBMV成功率在92%以上(表1)。
表1 经皮Inoue球囊法二尖瓣成形术的近期疗效
, http://www.100md.com
Table 1 The immediate effect in PBMV
Vahanian
[6]
Hung
[7]
戴汝平
[8]
Chioin
[9]
Chen
[10]
, http://www.100md.com
张 颌
[11]
江时森
[12]
Operating number
200
219
200
323
4 832
512
430
, 百拇医药
Success rate(%)
94.5
96.5
100
91.9
99.3
96.9
98.3
MVA(cm2)
Before operation
1.1±0.3
1.0±0.3
, 百拇医药
1.1±0.3
1.1±0.2
1.1±0.3
1.1±0.2
1.11±0.29
After operation
1.9±0.4
2.0±0.7
2.2±0.5
2.3±0.6
2.1±0.2
2.1±0.2
, http://www.100md.com
2.19±0.4
MVPG(kPa)
Before operation
2.1±0.8
1.7±0.7
3.4±1.4
1.9±0.7
2.4±0.7
2.3±0.6
2.6±0.7
After operation
0.8±0.3
, 百拇医药
0.8±0.3
0.9±0.7
0.8±0.7
0.7±0.4
0.9±0.5
0.6±0.3
MLAP(kPa)
Before operation
2.8±0.9
3.2±0.7
3.3±1.2
-
, 百拇医药
3.5±1.0
3.2±0.9
3.7±1.3
After operation
1.6±0.7
2.0±0.7
2.0±0.7
-
1.5±0.8
1.3±0.6
2.1±0.9
CO(L/min)
, 百拇医药
Before operation
-
4.4±1.4
3.8±0.1
-
3.8±1.3
-
3.82±1.42
After operation
-
4.7±1.2
4.7±0.3
, http://www.100md.com
-
4.8±1.2
-
4.9±1.03
PASP(kPa)
Before operation
-
5.1±1.4
7.0±2.9
-
6.8±2.0
3.5±1.6
, 百拇医药 7.5±1.1
After operation
-
4.1±1.1
5.1±2.2
-
4.5±1.2
2.3±1.4
5.0±0.12
CO：Cardiac output； CI：Cardiac index； PASP：Pulamonary artery systolic pressure
2.1 血流动力学指标 如表1所示，术后MVA增加，MLAP、MVPG减低，肺淤血减轻，心导管检查即刻肺动脉收缩压(PASP)下降，心输出量(CO)增加。由于左房负荷减轻，心超检查见左房内径(LAD)缩小，二尖瓣交界裂开。有些患者特别是左房偏大者，术中二尖瓣口虽被理想地扩开，但扩张后即刻左房压力下降，而LAD回缩并不太明显，这可能是因二尖瓣口机械性梗阻使左房向左室排血受阻，左房壁长期处于超负荷扩张状态的结果；而风湿性心肌炎对心房壁损害致使弹性减退是次要的。
, http://www.100md.com
2.2 左心功能[13] 正常人体的左房功能，通过贮存、引导及辅助泵血来调节左室充盈和射血，使心室泵效率增加约30%。从左房收缩开始至二尖瓣关闭为左房主动排空时相[17]。此时，左房通过主动收缩将残留的血液泵入左室，此为左房的初级泵功能。二尖瓣狭窄时，左房被动排空受阻，残留的血液增多，使左房容积和压力增高，而左室充盈降低。左房需产生较强的代偿性收缩力来推动过多的残留血液进入左室。此时，左房主动排空增加是以左房肌作功及耗氧量增加为代价的。汤莉莉等[14]用二维超声心动图对39例RMS患者分别于PBMV前、后行左房功能检查发现。与正常人比较，二尖瓣狭窄(MS)患者术前左房被动排空量锐减，左房总容量、左房总排空量及主动排空量明显增多。PBMV后即刻可见上述状况明显改善，有关指标基本接近于正常，术后1年及4年随访中可见到继续改善。PBMV使狭窄的二尖瓣口迅速扩张，从而可使左房被动排血量增加，房内血流淤滞现象即刻得到改善，同时也减少了左房主动排空，使心肌耗氧量及作功减少，保护了初级泵功能。由于改善了左房内血流淤滞，大大降低了左房血栓形成的机会。
, http://www.100md.com
左室功能：应用无创方法评价左心功能是近年来的重大进展，超声心动图就是其中之一。张燕等[15]采用此法观察到在PBMV后1周每搏输出量(SV)、CO、左室射血分数(EF)明显增加，同时左室舒张末期容积(EDV)也显著增大(83.9±25.18 vs 92.7±20.19 ml,P<0.01)，收缩末期容积(ESV)却无明显改变，推测PBMV导致短期内左心功能显著改善的原因，是左室容量负荷(前负荷)增加而促使心肌收缩力的提高。左心功能在术后3个月无进一步提高，可能的原因有：①操作造成或加重二尖瓣关闭不全(MR)增加左心负荷；②术后瓣口再狭窄；③PBMV造成较大的房间隔缺损，当左向右分流量多时，左心排血量必然降低。应用无创性心阻抗微分图也能测得PBMV后CO、EF、SV等呈现有统计意义的增加，且左室功能指数(Q-ZI)、射血前期(PEP)/左室射血时间(LVEF)比值显著减小(P<0.001)。左室收缩间期与心输出量一样也是反映心功能的重要指标。Q-ZI的缩短反映心肌收缩力增强；PEP/LVEF可以反映心功能状况。当术后心室充盈改善、前负荷增加时，LVEF延长而PEP缩短，因而比值减小。但也有学者认为术后短期内EF、左室舒张早期及末期充盈分数并无明显好转[16]。
, http://www.100md.com
2.3 右室功能 MS患者由于二尖瓣口的机械性梗阻，引起左房压及肺静脉压升高，继而形成反射性肺动脉高压，使右心后负荷加重，表现为右室扩大和右心功能降低。因此，采用PBMV解除梗阻后，随着肺动脉压下降、右室负荷减轻，必然会使右心功能得到改善。在PBMV后24 h内，右室每搏指数明显增加(P<0.003)，右室射血分数(RVEF)无论在静息状态或运动状态下均增高(P<0.01)，而且RVEF在PBMV术前(r=-0.584)及术后(r=-0.483)均与平均肺动脉压呈负相关(P<0.001)；但右室舒张末期容积无明显改变，推测RVEF的升高主要由每搏量增加所致。而另有学者认为，PBMV后RVEF的升高主要由右室容积缩小，特别是右室收缩末期容积缩小所致，因为他们发现术后24 h内，右室收缩末期容积指数(RVESVI)、舒张末期容积指数(RVEDVI)较术前明显缩小(P<0.001)，而且前者的缩小程度(29.48±12.69)%明显大于后者(15.19±11.01%，P<0.001)；RVEF的改变与MVA的改变密切相关(r=0.737,P<0.001)，而与肺循环血流动力学改变之间无相关关系。推测可能与研究中RVEF、肺循环血流动力学指标测定在时间上存在差异性，与肺动脉压在术后随时间的推移进一步降低有关[17]。
, http://www.100md.com
2.4 心电图 心导管法测定MVPG和MLAP等来估计二尖瓣狭窄的程度虽最为理想，但由于长期随访常有一定的困难。行PBMV前、后P波时限、PTF-V1的改变后得出结论：术后P波时限明显缩短(655.4±80.6 ms vs 502.8±62.5 ms,P<0.001)，PTF-V1也较前明显改善(-0.082±0.007 vs -0.036±0.006,P<0.001)，且PTF-V1负值与MLAP、LAD呈显著正相关(r=0.734和0.365，P<0.002和0.05)，与MVA呈负相关(r=-0.419,P<0.05)。术后1年随访仍继续保持明显改善，而且与血流动力学结果一致。PTF-V1由Morris在1967年首先提出用于诊断二尖瓣狭窄，它是P波终末20 ms的除极向量在V1导联轴上的投影，代表左房单独除极，方向向左下并向右。正常人较少在V1导联出现P波终末负向者，当二尖瓣狭窄致左房残余血量增多、左房压力负荷增加时，P波时限增宽，其除极向量更偏向左后上方，振幅加深，遂出现终末负性波。术后由于MVA扩大，MLAP、LAD立即显著下降，PTF-V1出现与血流动力学指标相应的变化。故P波、PTF-V1负值的变化对二尖瓣狭窄所致的左房压力负荷的异常、左房肥大有较敏感的诊断价值，在无严重MR、主动脉瓣狭窄及左室收缩力减退等情况下，PTF-V1可作为监测和评价PBMV后窦性心律患者疗效变化的简单可靠的指标。
, 百拇医药
ECG电轴是左、右心室在额面的综合向量，电轴偏移与左、右心室肥大有密切关系。MS患者因右心负荷加重，大部分伴有右室肥大、电轴右偏。PBMV后右室负荷减轻，右室肥大逐渐改善，心电轴可能逐渐向左偏移。提示右室负荷减轻后右室肥大也逐渐减轻。
2.5 凝血系统 血栓栓塞是二尖瓣狭窄患者的常见并发症。研究提示[18]，MS患者存在血栓前状态。所谓血栓前状态是指血管内皮细胞、血小板、血液抗凝、纤溶及血液流变学等发生改变所引起的有利于血栓形成的病理状态。MS患者血小板数量无异常，但其功能和代谢均有显著改变。这可能与反复风湿活动导致心内膜及血管内皮损伤、暴露出内皮下组织，使血小板易于发生粘附和聚集，以及狭窄的二尖瓣附近血流紊乱形成湍流有关。长期瓣口狭窄引起的肺部淤血、慢性缺氧，导致红细胞相对增多、聚集性增强及变形性降低，故血液粘度增加，血流动力学指标如高切全血粘度(ηH)、低切全血粘度(ηL)、红细胞比容(Hct)等显著高于正常组。此外，MS患者血浆组织型纤溶酶激活物(tPA)活性下降，纤溶酶激活物抑制物(PAI)活性增高，抗凝血酶抗原Ⅲ(ATⅢ：Ag)显著降低，提示MS患者纤溶抗凝障碍。术后血小板聚集性(PMA)、血浆血栓素B2(TXB2)、ηH、ηL等指标均下降，ATⅢ：Ag、tPA活性升高，有统计学差异。PBMV后血小板功能显著改善，血小板特殊蛋白因子、血小板因子-4、β血栓球蛋白水平均明显下降(P<0.002)。有理由认为，PBMV可能有改善MS患者凝血系统异常、减少其发生血栓栓塞的机会，从而改善了预后。手术效果越好，血栓前状态的改善也将会越好。
, 百拇医药
2.6 内皮素-1 内皮素是迄今所知最强的内源性缩血管物质。ET-1主要分布于肺。由于二尖瓣狭窄使左房、肺静脉、肺毛细血管压力增高，肺循环淤血，肺小静脉痉挛，继而管壁增厚及硬化，形成肺动脉高压。以上这些病理改变的结果，造成的组织缺血、缺氧和肺血管内皮细胞损伤，均可刺激ET-1的分泌增加。另一方面，肺是ET-1代谢的重要场所之一，由于肺淤血使ET-1在肺中的清除率下降，血浆ET-1水平随之升高。PBMV改善血流动力学异常，因而ET-1水平随之下降。至于PBMV后ET-1水平仍高于对照组，推测可能的原因是：①PBMV术后部分患者仍残留二尖瓣狭窄；②肺动脉管壁增厚和硬化等病理改变，在术后短期内难以完全逆转；③部分患者术后出现不同程度的MR，使左房压、肺循环压仍有轻度升高。因此，作者提出：测定PBMV前、后血浆ET-1水平，有可能作为判定MS患者病情严重程度及PBMV疗效的一个指标。
2.7 心钠素(ANP) 是由心房肌细胞合成和分泌的一类多肽，二尖瓣狭窄患者血浆ANP水平显著升高，且与心力衰竭的严重程度、左房压及肺动脉楔压呈正相关。PBMV后5～10 min,随着血流动力学迅速改善，血浆ANP反而明显升高(P<0.01)，分析可能与术中球囊堵塞二尖瓣口使左房压短暂升高有关。术后24 h ANP水平显著下降为(98±16)pg/ml,vs 术前(294±42)pg/ml,(P<0.001); vs 术后即刻(348±50)pg/ml,(P<0.000 5),mLAP、MVPG、左房容量、左房壁紧张度，均影响ANP的分泌。由于手术本身存在瓣膜分离不全、MR和心房水平左向右分流等问题，PBMV后多数患者仍有不同程度的血流动力学异常，因而血浆ANP水平未能降至正常。由此可见ANP是反映血流动力学异常和心力衰竭程度的敏感指标，可能对二尖瓣狭窄患者PBMV后疗效观察和病情随访有一定的价值。
, 百拇医药
3 远期疗效[19～22]
PBMV远期效果良好的标志：为经长期随访MVA较术后≤15%或无明显缩小，而MVA≥1.5 cm2；心功能保持在Ⅰ～Ⅱ级；无以下独立事件或合并事件发生：①心功能Ⅲ级以上；②二尖瓣再狭窄(即超声所获MVA减少50%或MVA<1.5 cm2)；③因再狭窄或严重MR而需外科治疗者。
在Palacios等[10]报道的327例患者中，平均(20±12)个月无事件生存率与超声积分有关，积分≤8分者为(79±10)%，而>8分者仅为(39±18)%。而Chan等[11]随访296例PBMV患者的结果表明，年龄>40岁者5年无事件生存率为76%，<40岁者为87%。有报道350例患者PBMV后5年实际生存率为(94±1)%。有研究称CMC后5年无事件生存率为72%～74%，全部生存率为90%～96%，与PBMV相似。PBMV后2年再狭窄发生率可达51%；多数文献报道，随访6～68个月在0%～21%之间，可能与检测时间、方法及标准不一样有关。因CMC后5～15年再狭窄发生率为10%～30%，故可认为PBMV有良好的远期临床效果。
, http://www.100md.com
4 PBMV疗效的影响因素[23～26]
PBMV疗效易受多种因素的影响，如二尖瓣形态学特征、年龄、房颤史、CMC史、合并其他心脏瓣膜病变、心功能、风湿性活动、操作经验等，其中以二尖瓣形态学改变最为重要。CMC经验证明，二尖瓣膜动度受限、瓣叶增厚钙化、腱索乳头肌粘连缩短的严重程度，是决定疗效的重要因素。同CMC一样，PBMV的效果也受二尖瓣结构形态学改变的影响，PBMV后即刻疗效可由超声积分预测，也有人对此持否定意见。无瓣膜钙化者随访42个月无事件生存率为100%，而严重瓣膜钙化和瓣下融合者术后1年无事件生存率为91%，2年仅为76%。积分>8分组，术后即刻MVA增幅小，术后随访2年无事件生存率、全部生存率明显小于积分≤8分组(P<0.001)。超声积分(尤其是瓣叶活动度、钙化度记分)高是术后再狭窄的相关因素。另有学者认为，CMC史可能与长期结果负相关，但仅发生于高积分者，并进一步证实长期效果与CMC无关，而与二尖瓣形态学密切相关。另外，几项研究也证实，整个超声形态学积分是远期疗效的独立预测因素。
, 百拇医药
综上所述，PBMV作为外科治疗RMS的介入性替代疗法，其近、远期疗效令人满意，值得在临床治疗中广泛推广。
邵莹(1975-),女,江苏无锡人,硕士研究生,从事心血管专业.
参考文献：
[1] Inoue K,Owaki T,Nakamura T,et al.Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1984,87:394.
[2] Denbo CE,Chung EE,Chung AS,et al.Percutaneous balloon mitral valvuloplsty for severe rheumatic mitral stenosis in Jamaica:the initial experience[J].Wet India Med J,1998,47:26-30.
, 百拇医药
[3] Cheng TO.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty with Inoue balloon is applicable to all age groups[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43:412.
[4] Glazier JJ,Turi ZG.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J].Prog Cardiovasc Dis,1997,40:5-26.
[5] 旅朝霞，曲 鹏.心脏瓣膜病的介入性治疗[M].大连：大连出版社，1996.
[6] Vahanian A,Michel PL,Comier B,et al.Results of pertaneous mitral commissurotomy in 200 cases[J].Am J Cardiol,1989,63:847-852.
, http://www.100md.com
[7] Hung JS,Chern MS,Wu JJ,et al.Short- and long-term results of catheter balloon percutaneous transvenous mitral commissurotomy[J].Am J Cardiol,1991,67:854.
[8] 戴汝平，蒋世良，黄连军，等.经皮穿刺二尖瓣球囊成形术200例报告[J].中国循环杂志，1994，9：95.
[9] Chioin R,Ramondo A,DeConti F,et al.Percutaneous mitral valvuloplasty:the immdiate and long-term results[J].G Ital Cardiol,1995,25:409.
[10] Chen CR,Chen TO.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique:A multicenter study of 4832 patients in china[J].Am Heart J,1995,129:1197-2005
, 百拇医药
[11] 张 颌，石振纲，计宝湘，等.512例经皮球囊二尖瓣成形术适应证探讨[J].Chin J Intern Med,1998,37:412.
[12] 江时森，李俭春，徐 军，等.经皮球囊二尖瓣成形术10年临床经验[J].医学研究生学报，1999，12：suppll:10-12.
[13] Cohen DJ,Kuntz RE,Gordon SP,et al.Predictors of long-term outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J].N Engl J Med,1992,327:1329.
[14] 汤莉莉，朱鲜阳，侯传举，等.经皮球囊二尖瓣成形术后左房功能改变及随访[J].中国介入心脏病杂志，1997，5：8.
[15] 张 燕，张桂珍，吴雅峰，等.超声心动图对104例二尖瓣球囊扩张术后左心功能的评价[J].中国介入心脏病杂志，1995，3：22.
, 百拇医药
[16] Stefanadis C,Dernellis J,Stratos C,et al.Effects of balloon mitral valvuloplasty on left atrial function in mitralstenosis as assessed by pressure area relation[J].J Am Coll Cardiol,1998,32:159-168.
[17] Burger W,Brinkies C,Illert S,et al.Right ventricular function before and after percutaneous balloon mitral valvuplasty[J].Int J Cardiol,1997,58:7-15.
[18] Peverill RE,Harris G,Gan TE,et al.Effects of wafarin on regional left atrial coagulation activity in mitral stenosis[J].Am J Cardiol,1997,79:339-342.
, http://www.100md.com
[19] Pavlides GS,Nahhas GT,London J,et al.Predictors of long term event free survival after percutaneous balloon mitral valvuloplasty[J].Am J Cardiol,1997,79:1370-1374.
[20] Lee TM,Su SF,Chen MF,et al.Percutaneous transvenous mitral balloon valvuplasty alone in patients with combined aortic and mitral stenosis[J].Angiology,1997,48:445-450.
[21] Cheng TO.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty or percutaneous balloon mitral commissurotomy[J]Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43:39-41.
, 百拇医药
[22] Cardoso LF,Rati,Pomerantzeff PM,et al.Comparasion between percutaneous balloon valvuloplasty and open commisurotomy for mitral stenosis[J].Arq Bras Cardiol,1998,70:415-421.
[23] Chen TO.Effects of atrial fibrillation on outcome of balloon mitral valvuloplasty[J].Am Cardiol,1998,81:663-664.
[24] Chen TO,Holmes DDR.Percutaneous balloon mitral vlvuplasty by the Inoue balloon technique:the procedure of choice for treatment of mitral stenosis[J].Am J Cardiol,1998,81:624-628.
, http://www.100md.com
[25] Herrmann HC.Complications and long term results of percutaneous balloon valvuplasty for mitral stenosis[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43:140.
[26] Chen CR,Chen TO,Chen JY,et al.Long term results of percutaneous balloon mitral valvuoplasty for mitral stenosis:a follow up study to 11 years in 202 patietns[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43:132-139.
收稿日期：1999-03-30
修稿日期：2000-01-18, 百拇医药