120例顽固性癫痫手术后随访及疗效评估
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作者：吴革 高立达 雷町 黄思庆 冯海龙 周昌贵 刘明建 罗俊荷
单位：华西医科大学附属第一医院神经外科 成都 610041
关键词：皮质电图；癫痫病灶；Logistic回归模型
华西医学000322摘要：报告120例药物难以控制的顽固性癫痫，采用皮质电图(ECoG)监测下癫痫病灶切除术后2～15年的疗效随访，运用Logistic多元回归模型分析了各种临床预后因素与手术结果的关系〔1〕，发现采用相应的各种临床预后因素(手术年龄、皮质电图、手术切除范围等)并运用该统计模型判断手术有效率达86.4%。本组无1例手术死亡及严重并发症。
[中图分类号]R742.1 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)03-0312-03
, 百拇医药
Post-operative follow up and Clinical Evaluation of 120 Cases of Obstinate Epilepsy
WU Ge,GAO Li-da,LEI Ding,et al.
我院自1980年6月至1995年8月采用自行设计制造的T-8型皮质电极监测下对药物难以控制的120例顽固性癫痫，施行癫痫病灶切除术后，经2～15年的随访及疗效评估分析报告如下：
1 临床资料
男76例，女44例。年龄9月～47(平均22.3)岁，病程3月～23(平均9.4)年。所有病例均经正规抗癫痫药物治疗症状不能控制。
1.1 癫痫发作类型和频率：大发作63例；精神运动性发作18例；精神运动性发作伴大发作28例，其中4例有狂暴行为；单侧发作7例；失神小发作伴大发作4例。发作频率每月2～6次至每日20～30次不等。
, 百拇医药
1.2 辅助检查：120例中术前增强CT、MRI、MRA116例，52例正常；32例有局限性低密度区无增强现象；20例局限性脑萎缩；6例基底节及颞叶深部钙化；3例为颞叶囊肿；脑穿通畸形、右顶叶广泛钙化、结核各1例。脑血管造影15例，12例正常，3例有可疑微血管畸形。脑电图检查120例均为中-重度异常脑电图，多为高波幅、阵发或单发棘波、尖波、有时出现棘慢波综合及异常θ波、δ波。部份病员辅以单光子发射断层扫描(SPECT)检查更能助诊。
1.3 术前病灶定位：除根据临床表现外，主要靠反复多次脑电图检查，包括三角定位、蝶骨电极、诱发试验及阿米妥钠颈动脉注射抑制试验等方法，当脑电图正常或呈普遍异常，难以作出定位时，则需24小时监测脑电图或24小时录像脑电图辅助痫灶定位，同时行CT、MRI、MRA、脑血管造影(或DSA)及SPECT等检查，以寻找有定位意义的证据。同时，在术中采用皮质电图(ECoG)作进一步定位，来确定病灶所波及的部位和范围。
1.4 手术及病理发现：120例中经病理证实为局限性胶质增生及/或神经细胞变性62例，颞尖隐匿性微型血管畸形26例，早期小胶质细胞瘤15例，纤维组织增生改变伴胶质细胞反应性增生及瘢痕形成11例，先天性脑穿通畸形、神经上皮性囊肿、广泛钙化、结核各1例。颞尖蛛网囊肿2例。全组120例中有57例单纯颞叶前部切除，内侧包括杏仁核及海马钩回；25例颞叶或杏仁核加皮质切除；26例单纯软膜下皮质切除；11例瘢痕加皮质或颞叶切除；1例广泛钙化作皮髓质大块切除。
, 百拇医药
1.5 手术效果：120例患者经手术治疗后均顺利恢复，按期出院，采用Logistic回归模型统计，本组癫痫患者经手术治疗后随访2年以上，癫痫康复的有效率达86.4%。纳入疗效评估的Logistic回归模型中的12个预后因素包括：①手术年龄；②术前癫痫发作类型超过一种；③病程；④术前神经废损类型；⑤术前影像学评估；⑥手术切除范围；⑦术中ECoG发现；⑧术后复查EEG发现；⑨术前EEG示双侧痫波；⑩术前EEG示局灶性痫波；B11术前EEG示非特异性改变；B12术前EEG严重程度。
2 讨论
癫痫的手术治疗效果主要取决于适当的病例选择和反复认真的术前定位以及术中皮质电图的定位。Rasmussen(1969)〔2〕提出癫痫的手术指征为：1、发病时间较长，属症状性，临床和脑电图表明为局限性癫痫；2、内科治疗无效；3、影响患者生活且无自愈可能；4、手术不至增加神经功能障碍；5、年龄大于10～12岁，能充分配合手术者。我们的体会是〔3〕：能否找到准确的痫性放电灶及其范围最为重要；部分患者癫痫顽固，频繁发作，加上大剂量抗癫痫药物的使用，导致脑功能不可逆的损害，致使患者智力逐渐低下，影响生活和学习。因此，我们认为，尽管年龄小于10岁，只要多次EEG有恒定的、局限痫性发放灶者，亦可考虑提前尽早手术治疗。对于这部分患儿，若待到10～12岁时，智商低于70时，却失去了手术治疗的机会。本组有8例10岁以下男孩及2例8岁以下女孩，不但癫痫不能控制，而且不能坚持正常上学，除成绩差外还常伤人毁物闹课堂，术后癫痫控制，能坚持安静上课，学习成绩显著上升；另3例9月、4岁半和9岁癫痫发作频繁，各种大剂量抗痫药物均不能控制，经手术后2例完全控制，1例基本控制。所以我们认为对手术年龄不应严格控制。
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由于部分患者的癫痫灶是脑皮质的局限性损害所引起的〔4〕，其病变较为分散或微小，或为某些非占位性的结构损害，采用EEG、颈动脉造影(CAG)或DSA、CT甚至MRI及MRA均很难确认和定位，术前须经反复多次EEG检查、三角定位、蝶骨电极〔5〕等特殊电极描记。对于癫痫波较弥散，甚至双侧均有放电时可采用美解眠诱发或阿米妥钠试验以及SPECT、24小时遥测EEG或24小时录像EEG来确定癫痫的原发放电灶部位。近年来采用自行设计制造的T-8型皮质电极装置〔6〕施行手术时，我们体会，将8根银球电极按单双数分为两组，置于显露的脑域上反复描记寻找癫痫放电灶，直到能确定手术的切除范围为止，效果较好。同时也使用一些条状及密集电极。半数病员同时将针状电极插入脑深部的灰质核团进行描记〔7～9〕，本组中有57例应用此法，取得良好效果。近年来我们还采用了一些术中诱发手段(如氯安酮、美解眠等诱发)提高了手术成功率，缩短了手术时间。
为使病人在术中保持清醒状态，便于皮质电图精确定位，可采用局麻。本组早年有6例(包括2例12岁及14岁的学生)完全在局麻下施术。余114例均采用气管插管静脉复合麻醉。在进行皮质电图的描记时可事先适当减少药量，采用这种麻醉对皮质电图的描记无明显影响。
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对非功能区可广泛切除；如在功能区，则切除范围应保守，特别是软脑膜下皮质切除时应尽可能地减少损伤神经机能，这就要靠更精确的皮质电图监测，把癫痫原发放电区和继发放电区识别开，以求既有效地切除癫痫发放灶，又最大限度地保留神经功能。
本组有15例术前EEG及术中ECoG均显示同侧颞额(包括中央前回及/或运动性语言中枢Broca氏区)有明显癫痫波发放。手术先切除颞叶前部包括杏仁核及部分海马钩回后再复测额叶皮层痫性放电区，已完全正常(原出现的痫波全消失)，说明原发痫性放电灶只位于颞叶，而额叶为继发放电区〔10〕，因此，我们认为遇到该类情况时，建议先切颞叶前部痫灶(包括杏仁核及海马钩回)。对于局限性颞叶癫痫灶，可按Penfield氏的方法行颞叶前部切除，切除范围一般仍不超过Labbe氏静脉；优势半球的切除范围从颞尖向后4.5～5cm，上界最好在颞中上回交界处，不要损伤岛盖区，在非优势半球则可稍扩大，但亦应在5～6cm以内，上界可达颞上回外侧裂，但应保护岛叶皮质及其表面的血管，以免引起偏瘫，下内侧深部应包括海马钩回及杏仁核。手术在软脑膜内操作即可避免损伤底部脑池中的神经、血管等重要结构。术后观察处理：术后应继续服用抗癫痫药1～2年，至癫痫基本控制后，再逐渐减量，直至停药。并于术后1～3月及6～12月复查EEG。
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参考文献
1，Hosmer DW.Lemeshow S.Applied Logistic regression.New York:John wiley & Sons.1989;25-37.
2，Rasmussen T.The Role of Surgery in the Treatment of focol Epilepsy.Clinic Neurosurg.1969;16:288.
3，吴革、高立达、雷町等：难治性癫痫皮质电图监测手术(附96例随访分析)。功能性和立体定向神经外科杂志。1993；6(2)：31。
4，张津节译：癫痫起源灶的功能定位。国外医学神经外科分册。1984；1：16。
5，周昌贵：临床脑电图手册。四川辞书出版社。1990；1版52-56页。
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6，张莱思、高立达、吴革等：T-8型皮质电极研制及临床应用。四川医学。1993；14(3)：161-162。
7，Stefen H.et al.Electrocorticography in tempora lobe epilepsy Surgery.Acta Neurol Scond.1991;83：65-72.
8，谭启富：癫痫外科学。南京大学出版社，1995；1版231-242。
9，吴鸿勋：杏仁核毁损治疗颞叶癫痫10例。中国神经精神疾病杂志1984；10(1)：26。
10，蒋万书等：选择性杏仁海马切除治疗颞叶癫痫。中国神经精神疾病杂志1989；15(6)：330。
(收稿日期：2000-04-01), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院神经外科 成都 610041
关键词：皮质电图；癫痫病灶；Logistic回归模型
华西医学000322摘要：报告120例药物难以控制的顽固性癫痫，采用皮质电图(ECoG)监测下癫痫病灶切除术后2～15年的疗效随访，运用Logistic多元回归模型分析了各种临床预后因素与手术结果的关系〔1〕，发现采用相应的各种临床预后因素(手术年龄、皮质电图、手术切除范围等)并运用该统计模型判断手术有效率达86.4%。本组无1例手术死亡及严重并发症。
[中图分类号]R742.1 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(2000)03-0312-03
, 百拇医药
Post-operative follow up and Clinical Evaluation of 120 Cases of Obstinate Epilepsy
WU Ge,GAO Li-da,LEI Ding,et al.
我院自1980年6月至1995年8月采用自行设计制造的T-8型皮质电极监测下对药物难以控制的120例顽固性癫痫，施行癫痫病灶切除术后，经2～15年的随访及疗效评估分析报告如下：
1 临床资料
男76例，女44例。年龄9月～47(平均22.3)岁，病程3月～23(平均9.4)年。所有病例均经正规抗癫痫药物治疗症状不能控制。
1.1 癫痫发作类型和频率：大发作63例；精神运动性发作18例；精神运动性发作伴大发作28例，其中4例有狂暴行为；单侧发作7例；失神小发作伴大发作4例。发作频率每月2～6次至每日20～30次不等。
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1.2 辅助检查：120例中术前增强CT、MRI、MRA116例，52例正常；32例有局限性低密度区无增强现象；20例局限性脑萎缩；6例基底节及颞叶深部钙化；3例为颞叶囊肿；脑穿通畸形、右顶叶广泛钙化、结核各1例。脑血管造影15例，12例正常，3例有可疑微血管畸形。脑电图检查120例均为中-重度异常脑电图，多为高波幅、阵发或单发棘波、尖波、有时出现棘慢波综合及异常θ波、δ波。部份病员辅以单光子发射断层扫描(SPECT)检查更能助诊。
1.3 术前病灶定位：除根据临床表现外，主要靠反复多次脑电图检查，包括三角定位、蝶骨电极、诱发试验及阿米妥钠颈动脉注射抑制试验等方法，当脑电图正常或呈普遍异常，难以作出定位时，则需24小时监测脑电图或24小时录像脑电图辅助痫灶定位，同时行CT、MRI、MRA、脑血管造影(或DSA)及SPECT等检查，以寻找有定位意义的证据。同时，在术中采用皮质电图(ECoG)作进一步定位，来确定病灶所波及的部位和范围。
1.4 手术及病理发现：120例中经病理证实为局限性胶质增生及/或神经细胞变性62例，颞尖隐匿性微型血管畸形26例，早期小胶质细胞瘤15例，纤维组织增生改变伴胶质细胞反应性增生及瘢痕形成11例，先天性脑穿通畸形、神经上皮性囊肿、广泛钙化、结核各1例。颞尖蛛网囊肿2例。全组120例中有57例单纯颞叶前部切除，内侧包括杏仁核及海马钩回；25例颞叶或杏仁核加皮质切除；26例单纯软膜下皮质切除；11例瘢痕加皮质或颞叶切除；1例广泛钙化作皮髓质大块切除。
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1.5 手术效果：120例患者经手术治疗后均顺利恢复，按期出院，采用Logistic回归模型统计，本组癫痫患者经手术治疗后随访2年以上，癫痫康复的有效率达86.4%。纳入疗效评估的Logistic回归模型中的12个预后因素包括：①手术年龄；②术前癫痫发作类型超过一种；③病程；④术前神经废损类型；⑤术前影像学评估；⑥手术切除范围；⑦术中ECoG发现；⑧术后复查EEG发现；⑨术前EEG示双侧痫波；⑩术前EEG示局灶性痫波；B11术前EEG示非特异性改变；B12术前EEG严重程度。
2 讨论
癫痫的手术治疗效果主要取决于适当的病例选择和反复认真的术前定位以及术中皮质电图的定位。Rasmussen(1969)〔2〕提出癫痫的手术指征为：1、发病时间较长，属症状性，临床和脑电图表明为局限性癫痫；2、内科治疗无效；3、影响患者生活且无自愈可能；4、手术不至增加神经功能障碍；5、年龄大于10～12岁，能充分配合手术者。我们的体会是〔3〕：能否找到准确的痫性放电灶及其范围最为重要；部分患者癫痫顽固，频繁发作，加上大剂量抗癫痫药物的使用，导致脑功能不可逆的损害，致使患者智力逐渐低下，影响生活和学习。因此，我们认为，尽管年龄小于10岁，只要多次EEG有恒定的、局限痫性发放灶者，亦可考虑提前尽早手术治疗。对于这部分患儿，若待到10～12岁时，智商低于70时，却失去了手术治疗的机会。本组有8例10岁以下男孩及2例8岁以下女孩，不但癫痫不能控制，而且不能坚持正常上学，除成绩差外还常伤人毁物闹课堂，术后癫痫控制，能坚持安静上课，学习成绩显著上升；另3例9月、4岁半和9岁癫痫发作频繁，各种大剂量抗痫药物均不能控制，经手术后2例完全控制，1例基本控制。所以我们认为对手术年龄不应严格控制。
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由于部分患者的癫痫灶是脑皮质的局限性损害所引起的〔4〕，其病变较为分散或微小，或为某些非占位性的结构损害，采用EEG、颈动脉造影(CAG)或DSA、CT甚至MRI及MRA均很难确认和定位，术前须经反复多次EEG检查、三角定位、蝶骨电极〔5〕等特殊电极描记。对于癫痫波较弥散，甚至双侧均有放电时可采用美解眠诱发或阿米妥钠试验以及SPECT、24小时遥测EEG或24小时录像EEG来确定癫痫的原发放电灶部位。近年来采用自行设计制造的T-8型皮质电极装置〔6〕施行手术时，我们体会，将8根银球电极按单双数分为两组，置于显露的脑域上反复描记寻找癫痫放电灶，直到能确定手术的切除范围为止，效果较好。同时也使用一些条状及密集电极。半数病员同时将针状电极插入脑深部的灰质核团进行描记〔7～9〕，本组中有57例应用此法，取得良好效果。近年来我们还采用了一些术中诱发手段(如氯安酮、美解眠等诱发)提高了手术成功率，缩短了手术时间。
为使病人在术中保持清醒状态，便于皮质电图精确定位，可采用局麻。本组早年有6例(包括2例12岁及14岁的学生)完全在局麻下施术。余114例均采用气管插管静脉复合麻醉。在进行皮质电图的描记时可事先适当减少药量，采用这种麻醉对皮质电图的描记无明显影响。
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对非功能区可广泛切除；如在功能区，则切除范围应保守，特别是软脑膜下皮质切除时应尽可能地减少损伤神经机能，这就要靠更精确的皮质电图监测，把癫痫原发放电区和继发放电区识别开，以求既有效地切除癫痫发放灶，又最大限度地保留神经功能。
本组有15例术前EEG及术中ECoG均显示同侧颞额(包括中央前回及/或运动性语言中枢Broca氏区)有明显癫痫波发放。手术先切除颞叶前部包括杏仁核及部分海马钩回后再复测额叶皮层痫性放电区，已完全正常(原出现的痫波全消失)，说明原发痫性放电灶只位于颞叶，而额叶为继发放电区〔10〕，因此，我们认为遇到该类情况时，建议先切颞叶前部痫灶(包括杏仁核及海马钩回)。对于局限性颞叶癫痫灶，可按Penfield氏的方法行颞叶前部切除，切除范围一般仍不超过Labbe氏静脉；优势半球的切除范围从颞尖向后4.5～5cm，上界最好在颞中上回交界处，不要损伤岛盖区，在非优势半球则可稍扩大，但亦应在5～6cm以内，上界可达颞上回外侧裂，但应保护岛叶皮质及其表面的血管，以免引起偏瘫，下内侧深部应包括海马钩回及杏仁核。手术在软脑膜内操作即可避免损伤底部脑池中的神经、血管等重要结构。术后观察处理：术后应继续服用抗癫痫药1～2年，至癫痫基本控制后，再逐渐减量，直至停药。并于术后1～3月及6～12月复查EEG。
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参考文献
1，Hosmer DW.Lemeshow S.Applied Logistic regression.New York:John wiley & Sons.1989;25-37.
2，Rasmussen T.The Role of Surgery in the Treatment of focol Epilepsy.Clinic Neurosurg.1969;16:288.
3，吴革、高立达、雷町等：难治性癫痫皮质电图监测手术(附96例随访分析)。功能性和立体定向神经外科杂志。1993；6(2)：31。
4，张津节译：癫痫起源灶的功能定位。国外医学神经外科分册。1984；1：16。
5，周昌贵：临床脑电图手册。四川辞书出版社。1990；1版52-56页。
, http://www.100md.com
6，张莱思、高立达、吴革等：T-8型皮质电极研制及临床应用。四川医学。1993；14(3)：161-162。
7，Stefen H.et al.Electrocorticography in tempora lobe epilepsy Surgery.Acta Neurol Scond.1991;83：65-72.
8，谭启富：癫痫外科学。南京大学出版社，1995；1版231-242。
9，吴鸿勋：杏仁核毁损治疗颞叶癫痫10例。中国神经精神疾病杂志1984；10(1)：26。
10，蒋万书等：选择性杏仁海马切除治疗颞叶癫痫。中国神经精神疾病杂志1989；15(6)：330。
(收稿日期：2000-04-01), 百拇医药