肝门部胆管癌的立体定向放射治疗
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作者：吴福勇 刘玲 黄术林
单位：吴福勇 刘玲 黄术林(山东省淄博市万杰医院肿瘤科 淄博市 255213)
关键词：肝门部胆管肿瘤；立体定向，放射治疗
肿瘤防治杂志000467
中图分类号：R735.8 文献标识码：B
文章编号：1009-4571(2000)04-0435-02
肝门部胆管癌是指发生于左右肝管，汇合部及肝总管的癌肿，其手术切除率仅在20%左右[1]，大多数只能行姑息性治疗。我院1996年8月～1998年11月共收治不能手术切除和拒绝手术治疗的肝门部胆管癌患者60例，对其进行低分割立体定向放射治疗，疗效满意，总结报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
男42例，女18例。年龄28～70岁，平均年龄56.4岁。肿瘤源于左肝管8例，右肝管18例，左右肝管汇合部14例，肝总管9例，左右肝管、肝总管同时累及11例。36例经皮肝穿刺胆管造影(PTC)及剖腹探查取得病理，高分化腺癌24例，乳头状腺癌8例，低分化腺癌4例，其余24例通过MR、CT、B超结合临床诊断。全部病例均合并不同程度的黄疸(血清胆红素42～370 umol/L);Karnofsky评分≥60分；无大量腹水、恶病质或远处转移；无严重肝功能损害。
1.2 治疗方法
31例患者采用低分割立体定向放射治疗结合胆管引流术，29例单纯行低分割立体定性放射治疗。立体定向定位系统为瑞典医科达公司(Elekta)生产，患者穿三角裤仰卧于备好的立体定向体架内的负压垫上，负压塑形后用纹身法做好皮肤相对固定的胸骨及胫骨前缘的皮肤标记。用膈板加压限制隔肌运动，使其上下运动误差<5 mm，然后实施CT扫描建立空间坐标系。数据，图象由扫描仪及PC机输入三维治疗计划系统(3-DTPS)。根据肿瘤大小、形状、生物学行为、脏器运动幅度及定位重复性误差等设计临床靶体积(CTV)和计划靶体积(PTV)，共设制4～6个共面或/和非共面射束，以65%～95%等剂量线包绕PTV归一。做好适形挡铅后，病人在同一空间坐标体积中实施治疗，直线加速器为瓦里安2100c,6 MV-X线。本组60例患者CTV 22～224 cm3，平均142 cm3，PTV 37～286 cm3，平均163 cm3，分次量4～8 Gy，累积总剂量为36～48 Gy(PTV边缘剂量)，隔日治疗1次。行引流术31例患者包括经皮经肝胆道外引流术18例，经皮经肝胆道内外引流术8例，经皮经肝胆道内引流术3例，姑息性胆管空肠吻合术2例。所有患者自治疗前3天开始预防应用抗菌素，一直到治疗结束。并结合中药退黄、清热解毒及其他支持对症治疗。
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1.3 效果观察
治疗前及治疗后每周测血清胆红素，谷丙转氨酶的变化情况，观察临床症状改善情况及生存时间。采用WHO推荐的实体瘤客观疗效评价标准评定。
1.4 结果
1.4.1 临床症状 所有患者均经6个月以上的随访，随访率100%。42例腹痛患者，35例完全缓解，4例疼痛明显减轻，总有效率92.8%(39/42)；黄疸消退及部分消退，血清胆红素降至正常及明显下降者共45例，占75%(45/60)。单纯立体放射治疗者9例，血清胆红素降至正常水平17.1 μmol/L以下，5例明显下降接近正常水平，其余15例皆有不同程度升高，总有效率48.3%(14/29)。合并胆管引流术者血清胆红素恢复正常者25例，明显下降者6例，总有效率100%(31/31)。二者相比，差异有显著意义(P<0.001，χ2=21.4)；所有患者经预防应用抗菌素后，只有2例在治疗过程中发生高热寒战等中毒症状，考虑是胆汁淤积引起胆道感染所致。32例发生不同程度的胃肠道反应，但可耐受。谷丙转氨酶升高总发生率28.3%(17/60)，单纯立体定向放射治疗者51.7%，合并胆管引流者12.9%(4/31)，二者相比差异有显著意义(P<0.01，χ2=10.4)
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1.4.2 局控率及生存率 33例患者局部病灶缓解及部分缓解达1年以上，总的1年局控率为55%(33/60)。31例生存1年以上，总的1年生存率为51.7%(31/60)。单纯立体定向治疗及合并胆管引流术患者1年局控率差异无显著意义，分别为55.1%(16/29)和54.8%(17/31)(P>0.05)，前者1年生存率为43.5%(10/29)，后者为64.5%(20/31)，二者相比差异有显著意义(P<0.05，χ2=5.59)。
1.4.3 死亡原因 经随访观察，13例死于肝功衰竭，10例死于胆系感染，5例死于肝、肺、骨等远处转移，1例死于上消化道出血，主要死亡原因为肝功衰竭及胆系感染。
2 讨论
胆管癌预后是极差的，未经治疗者的平均生存期是3个月左右[2]，尤其是肝门部胆管癌，其预后更差。如单作胆管内或外引流其平均生存期仅6～7个月，很少超过1年[3]。本组60例患者行低分割立体定向放射治疗，取得了较好的局控率和1年生存率。对不能手术或拒绝手术治疗的肝门部胆管癌患者进行立体定向放射治疗，不失为一种有效的治疗措施。给予肿瘤边缘剂量36～48 Gy，认为是较合适的剂量，肿瘤得到了较好的控制，而未发现有严重放射损伤及其他并发症。
, 百拇医药
综合文献报道[2，4]，多数肝门部胆管癌患者的致死原因并非是癌肿的广泛转移，而是长期胆管梗阻引起的化脓性胆管炎及肝功能衰竭。本组31例患者进行了胆管引流术，减轻了淤积胆汁对肝功能的损伤，减少了胆道感染机会，从而在生存率及生活质量方面明显好于29例单纯立体定向放射治疗者。从随访结果看，整体死亡原因仍是肝功能衰竭及胆系感染。
在胆管引流术的基础上行肝门部胆管癌的立体定向放射治疗，并结合抗菌治疗，可以进一步提高患者的生存率及生活质量。其远期疗效有待继续观察。
参考文献：
[1]张天泽，徐光炜.肿瘤学[M].天津：天津科学技术出版社，1996，1586～1589.
[2]黄洁夫，李升平，黄绣虎.肝内胆管空肠吻合治疗肝门区高位胆管癌[J].中华外科杂志，1990，28(9)：527～529.
[3]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993，854～856.
[4]黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗[J].中华外科杂志，1990，28(9)：522～526.
收稿日期：2000-02-10
修回日期：2000-03-10, 百拇医药
单位：吴福勇 刘玲 黄术林(山东省淄博市万杰医院肿瘤科 淄博市 255213)
关键词：肝门部胆管肿瘤；立体定向，放射治疗
肿瘤防治杂志000467
中图分类号：R735.8 文献标识码：B
文章编号：1009-4571(2000)04-0435-02
肝门部胆管癌是指发生于左右肝管，汇合部及肝总管的癌肿，其手术切除率仅在20%左右[1]，大多数只能行姑息性治疗。我院1996年8月～1998年11月共收治不能手术切除和拒绝手术治疗的肝门部胆管癌患者60例，对其进行低分割立体定向放射治疗，疗效满意，总结报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
男42例，女18例。年龄28～70岁，平均年龄56.4岁。肿瘤源于左肝管8例，右肝管18例，左右肝管汇合部14例，肝总管9例，左右肝管、肝总管同时累及11例。36例经皮肝穿刺胆管造影(PTC)及剖腹探查取得病理，高分化腺癌24例，乳头状腺癌8例，低分化腺癌4例，其余24例通过MR、CT、B超结合临床诊断。全部病例均合并不同程度的黄疸(血清胆红素42～370 umol/L);Karnofsky评分≥60分；无大量腹水、恶病质或远处转移；无严重肝功能损害。
1.2 治疗方法
31例患者采用低分割立体定向放射治疗结合胆管引流术，29例单纯行低分割立体定性放射治疗。立体定向定位系统为瑞典医科达公司(Elekta)生产，患者穿三角裤仰卧于备好的立体定向体架内的负压垫上，负压塑形后用纹身法做好皮肤相对固定的胸骨及胫骨前缘的皮肤标记。用膈板加压限制隔肌运动，使其上下运动误差<5 mm，然后实施CT扫描建立空间坐标系。数据，图象由扫描仪及PC机输入三维治疗计划系统(3-DTPS)。根据肿瘤大小、形状、生物学行为、脏器运动幅度及定位重复性误差等设计临床靶体积(CTV)和计划靶体积(PTV)，共设制4～6个共面或/和非共面射束，以65%～95%等剂量线包绕PTV归一。做好适形挡铅后，病人在同一空间坐标体积中实施治疗，直线加速器为瓦里安2100c,6 MV-X线。本组60例患者CTV 22～224 cm3，平均142 cm3，PTV 37～286 cm3，平均163 cm3，分次量4～8 Gy，累积总剂量为36～48 Gy(PTV边缘剂量)，隔日治疗1次。行引流术31例患者包括经皮经肝胆道外引流术18例，经皮经肝胆道内外引流术8例，经皮经肝胆道内引流术3例，姑息性胆管空肠吻合术2例。所有患者自治疗前3天开始预防应用抗菌素，一直到治疗结束。并结合中药退黄、清热解毒及其他支持对症治疗。
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1.3 效果观察
治疗前及治疗后每周测血清胆红素，谷丙转氨酶的变化情况，观察临床症状改善情况及生存时间。采用WHO推荐的实体瘤客观疗效评价标准评定。
1.4 结果
1.4.1 临床症状 所有患者均经6个月以上的随访，随访率100%。42例腹痛患者，35例完全缓解，4例疼痛明显减轻，总有效率92.8%(39/42)；黄疸消退及部分消退，血清胆红素降至正常及明显下降者共45例，占75%(45/60)。单纯立体放射治疗者9例，血清胆红素降至正常水平17.1 μmol/L以下，5例明显下降接近正常水平，其余15例皆有不同程度升高，总有效率48.3%(14/29)。合并胆管引流术者血清胆红素恢复正常者25例，明显下降者6例，总有效率100%(31/31)。二者相比，差异有显著意义(P<0.001，χ2=21.4)；所有患者经预防应用抗菌素后，只有2例在治疗过程中发生高热寒战等中毒症状，考虑是胆汁淤积引起胆道感染所致。32例发生不同程度的胃肠道反应，但可耐受。谷丙转氨酶升高总发生率28.3%(17/60)，单纯立体定向放射治疗者51.7%，合并胆管引流者12.9%(4/31)，二者相比差异有显著意义(P<0.01，χ2=10.4)
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1.4.2 局控率及生存率 33例患者局部病灶缓解及部分缓解达1年以上，总的1年局控率为55%(33/60)。31例生存1年以上，总的1年生存率为51.7%(31/60)。单纯立体定向治疗及合并胆管引流术患者1年局控率差异无显著意义，分别为55.1%(16/29)和54.8%(17/31)(P>0.05)，前者1年生存率为43.5%(10/29)，后者为64.5%(20/31)，二者相比差异有显著意义(P<0.05，χ2=5.59)。
1.4.3 死亡原因 经随访观察，13例死于肝功衰竭，10例死于胆系感染，5例死于肝、肺、骨等远处转移，1例死于上消化道出血，主要死亡原因为肝功衰竭及胆系感染。
2 讨论
胆管癌预后是极差的，未经治疗者的平均生存期是3个月左右[2]，尤其是肝门部胆管癌，其预后更差。如单作胆管内或外引流其平均生存期仅6～7个月，很少超过1年[3]。本组60例患者行低分割立体定向放射治疗，取得了较好的局控率和1年生存率。对不能手术或拒绝手术治疗的肝门部胆管癌患者进行立体定向放射治疗，不失为一种有效的治疗措施。给予肿瘤边缘剂量36～48 Gy，认为是较合适的剂量，肿瘤得到了较好的控制，而未发现有严重放射损伤及其他并发症。
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综合文献报道[2，4]，多数肝门部胆管癌患者的致死原因并非是癌肿的广泛转移，而是长期胆管梗阻引起的化脓性胆管炎及肝功能衰竭。本组31例患者进行了胆管引流术，减轻了淤积胆汁对肝功能的损伤，减少了胆道感染机会，从而在生存率及生活质量方面明显好于29例单纯立体定向放射治疗者。从随访结果看，整体死亡原因仍是肝功能衰竭及胆系感染。
在胆管引流术的基础上行肝门部胆管癌的立体定向放射治疗，并结合抗菌治疗，可以进一步提高患者的生存率及生活质量。其远期疗效有待继续观察。
参考文献：
[1]张天泽，徐光炜.肿瘤学[M].天津：天津科学技术出版社，1996，1586～1589.
[2]黄洁夫，李升平，黄绣虎.肝内胆管空肠吻合治疗肝门区高位胆管癌[J].中华外科杂志，1990，28(9)：527～529.
[3]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993，854～856.
[4]黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗[J].中华外科杂志，1990，28(9)：522～526.
收稿日期：2000-02-10
修回日期：2000-03-10, 百拇医药