乳腺叶状肿瘤临床分析
关键词：乳腺叶状肿瘤；临床分析
乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumour, PT)是乳腺的一种双相分化的肿瘤，由良性的上皮成分和间质成分组成，较少见，占乳腺肿瘤的0.3 %～0.9 %，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%[1]。它既往被称作叶状囊肉瘤，于1938年由Muller首先报道，1982年WHO依据组织分类原则改为乳腺叶状肿瘤[2]，分为良性、交界性、恶性三类。它具有局部复发高的特点，现将我们近6年收治的4例患者报告如下。
1. 临床资料
例1，女性，42岁，因发现“右乳肿物8月”入院，体格检查见右乳外上象限肿物，约5 cm,境界清，活动度好。B超显示：肿物包膜完整，肿物内回声欠均匀，钼靶X线片见右乳椭圆形肿物,边缘光滑,无钙化。术前诊断：右乳纤维腺瘤，行“肿物切除术”。术后病理回报：叶状肿瘤，良性。与患者做了病情沟通，建议再次手术。由于患者乳房较小，故行“右乳房切除术”。至今无复发。
例2，女性，20岁，右乳肿物4年，初约花生米大小，近半年明显长大，现约4 cm。查体：肿物位于上象限，活动度好，境界清，似有分叶感，质韧。B超显示肿物边界清。术前考虑乳腺纤维腺瘤可能，但不排除外分叶状肿瘤。故行“肿物扩大切除术”，将肿物及周围>1 cm的正常组织一并切除。术中冰冻切片报告：纤维腺瘤;术后病理回报：叶状肿瘤，良性。未再手术。患者目前已术后2年，无转移。
例3，女性，41岁，因“左乳复发肿物半年”入院。2年前左乳外上象限肿物切除，回报“纤维腺瘤”。半年前该处又出现肿物，生长迅速，约5 cm。行“肿物扩大切除术”切缘大于肿瘤边界1 cm。术后病例提示：叶状肿瘤，不能定级;术后病理示：交界性叶状肿瘤。向患者交待病情，建议进一步行“左乳单纯性乳房切除术”，患者拒绝。现术后1年余，未见转移复发。
例4，女性，19岁，因发现“右乳肿物3月”就诊，查体见肿物约3 cm，活动度好，境界清，诊断“纤维腺瘤”，于门诊手术切除，术后病理显示纤维腺瘤。1年后肿物复发，生长迅速。回查既往病理切片，不除外叶状肿瘤，故二次手术行“肿物扩大切除术”。术后病理回报：乳腺叶状肿瘤，倾向良性。患者拒绝再行“乳房切除术”。考虑患者虽为复发肿瘤，但病理仍倾向良性，故术后随访观察，目前正常。
2. 结果
回顾这4例病例，最后均经病理确诊，即乳腺叶状肿瘤。术前都有“乳腺纤维腺瘤”的诊断。根据病理提示的良性、交界性、恶性分类，良性者、交界性者均行“乳腺肿物扩大切除术”或“单纯乳房切除术”，至今无复发、转移。
3.讨论
3.1 乳腺叶状肿瘤病因尚不明确，主要与雌激素分泌和代谢紊乱有关，发病年龄以青春期女性和中年妇女多见，可能与此两个阶段女性体内内分泌激素失调有关。体内雌激素升高，孕激素降低，或者二者比例失调，导致器官乳腺组织增生，复旧不全，最终致乳腺结构不良，乳腺基质及上皮成分增生、瘤变、甚至癌变。
3.2 乳腺叶状肿瘤的临床表现及诊断特点：(1)病史一般较长，但常有近期快速增长史。(2)临床表现主要是乳房无痛性肿块，多为单发，位于外上象限。(3)肿块多呈膨胀性生长，境界清楚，活动度好，很少侵及皮肤及胸肌筋膜。(4)该病的诊断主要依据石蜡切片的报告。术前的X线钼靶摄片及B超均对定性诊断帮助不大，确诊要靠病理检查，仅有10%～20 %的病人术前诊断正确[4]。术中快速冰冻方法及针吸细胞学检查，均较难准确诊断。可靠的诊断仍是术后病理组织学检查。(5)良性叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤病理诊断也不易区别。最大特点是叶状肿瘤的间质细胞增生明显，有的形成叶状结构[5]。(6)该病的复发率高，肿瘤复发率随手术范围增大而下降，84.6 %的肿瘤局部复发发生在肿瘤单纯切除术后[6]。(7)该病淋巴转移较少。
3.3 乳腺叶状肿瘤被看作是一系列发展的肿瘤疾病，即使良性叶状肿瘤也是潜在的恶性肿瘤，处理原则不能与纤维腺瘤一样。它表现为从良性有局部复发的危险到恶性有远处转移的风险，如果治疗不充分，会有迅速生长和转移扩散的倾向。叶状肿瘤的治疗首选手术[7]。不主张作单纯的肿物切除，往往由于切除较近而导致较高的复发率。首次术式的选择与复发率、病死率密切相关[6]。术式的选择与病理性质有关，性质不同治疗方法亦不同。良性叶状肿瘤行肿瘤扩大切除术即可，切缘距肿瘤>1 cm。对于交界性或恶性，则需行乳房切除术。如果术前触及肿大淋巴结，可以加做腋窝淋巴结清扫，否则不必。
3.4 术前误诊的原因：(1)叶状肿瘤的发病率低，人们对该病存在认识不足。(2)小的叶状肿瘤多呈实性，边界清，活动度好，分叶，易误诊为纤维腺瘤，尤其对于年轻女性。(3)B超，钳靶X线摄片等术前检查均与纤维腺瘤相似。
参考文献：
[1] 沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展[M].上海;上海科学技术出版社，2002：66-67.
[2] 华积德.肿瘤外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：1636.
[3] 何建军.乳腺叶状束肉瘤31例诊治体会[J].中华现代外科学杂志，2005，2(6)：528.
[4] 任建强，刘俊，王建丰.乳腺叶状束肉瘤的诊断和治疗[J].临床外科杂志，2003，11(3)：143.
[5] 黄斌，孙丽君，仇玲玲.乳腺叶状肿瘤18例临床病理及免疫组织化分析[J].实用肿瘤学杂志，2008，22(3):268.
[6] 史凤毅，叶海军.乳腺叶状肿瘤的临床病理学研究[J].中华病理学，2002，31(3)：208-212.
[7] 顾新军，黎炎.乳腺叶状肿瘤临床病理观察[J].肿瘤研究与临床，2005，17(1)：30-31., 百拇医药(贾晓菲 赵艳飞 秦 杰)
乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumour, PT)是乳腺的一种双相分化的肿瘤，由良性的上皮成分和间质成分组成，较少见，占乳腺肿瘤的0.3 %～0.9 %，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%[1]。它既往被称作叶状囊肉瘤，于1938年由Muller首先报道，1982年WHO依据组织分类原则改为乳腺叶状肿瘤[2]，分为良性、交界性、恶性三类。它具有局部复发高的特点，现将我们近6年收治的4例患者报告如下。
1. 临床资料
例1，女性，42岁，因发现“右乳肿物8月”入院，体格检查见右乳外上象限肿物，约5 cm,境界清，活动度好。B超显示：肿物包膜完整，肿物内回声欠均匀，钼靶X线片见右乳椭圆形肿物,边缘光滑,无钙化。术前诊断：右乳纤维腺瘤，行“肿物切除术”。术后病理回报：叶状肿瘤，良性。与患者做了病情沟通，建议再次手术。由于患者乳房较小，故行“右乳房切除术”。至今无复发。
例2，女性，20岁，右乳肿物4年，初约花生米大小，近半年明显长大，现约4 cm。查体：肿物位于上象限，活动度好，境界清，似有分叶感，质韧。B超显示肿物边界清。术前考虑乳腺纤维腺瘤可能，但不排除外分叶状肿瘤。故行“肿物扩大切除术”，将肿物及周围>1 cm的正常组织一并切除。术中冰冻切片报告：纤维腺瘤;术后病理回报：叶状肿瘤，良性。未再手术。患者目前已术后2年，无转移。
例3，女性，41岁，因“左乳复发肿物半年”入院。2年前左乳外上象限肿物切除，回报“纤维腺瘤”。半年前该处又出现肿物，生长迅速，约5 cm。行“肿物扩大切除术”切缘大于肿瘤边界1 cm。术后病例提示：叶状肿瘤，不能定级;术后病理示：交界性叶状肿瘤。向患者交待病情，建议进一步行“左乳单纯性乳房切除术”，患者拒绝。现术后1年余，未见转移复发。
例4，女性，19岁，因发现“右乳肿物3月”就诊，查体见肿物约3 cm，活动度好，境界清，诊断“纤维腺瘤”，于门诊手术切除，术后病理显示纤维腺瘤。1年后肿物复发，生长迅速。回查既往病理切片，不除外叶状肿瘤，故二次手术行“肿物扩大切除术”。术后病理回报：乳腺叶状肿瘤，倾向良性。患者拒绝再行“乳房切除术”。考虑患者虽为复发肿瘤，但病理仍倾向良性，故术后随访观察，目前正常。
2. 结果
回顾这4例病例，最后均经病理确诊，即乳腺叶状肿瘤。术前都有“乳腺纤维腺瘤”的诊断。根据病理提示的良性、交界性、恶性分类，良性者、交界性者均行“乳腺肿物扩大切除术”或“单纯乳房切除术”，至今无复发、转移。
3.讨论
3.1 乳腺叶状肿瘤病因尚不明确，主要与雌激素分泌和代谢紊乱有关，发病年龄以青春期女性和中年妇女多见，可能与此两个阶段女性体内内分泌激素失调有关。体内雌激素升高，孕激素降低，或者二者比例失调，导致器官乳腺组织增生，复旧不全，最终致乳腺结构不良，乳腺基质及上皮成分增生、瘤变、甚至癌变。
3.2 乳腺叶状肿瘤的临床表现及诊断特点：(1)病史一般较长，但常有近期快速增长史。(2)临床表现主要是乳房无痛性肿块，多为单发，位于外上象限。(3)肿块多呈膨胀性生长，境界清楚，活动度好，很少侵及皮肤及胸肌筋膜。(4)该病的诊断主要依据石蜡切片的报告。术前的X线钼靶摄片及B超均对定性诊断帮助不大，确诊要靠病理检查，仅有10%～20 %的病人术前诊断正确[4]。术中快速冰冻方法及针吸细胞学检查，均较难准确诊断。可靠的诊断仍是术后病理组织学检查。(5)良性叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤病理诊断也不易区别。最大特点是叶状肿瘤的间质细胞增生明显，有的形成叶状结构[5]。(6)该病的复发率高，肿瘤复发率随手术范围增大而下降，84.6 %的肿瘤局部复发发生在肿瘤单纯切除术后[6]。(7)该病淋巴转移较少。
3.3 乳腺叶状肿瘤被看作是一系列发展的肿瘤疾病，即使良性叶状肿瘤也是潜在的恶性肿瘤，处理原则不能与纤维腺瘤一样。它表现为从良性有局部复发的危险到恶性有远处转移的风险，如果治疗不充分，会有迅速生长和转移扩散的倾向。叶状肿瘤的治疗首选手术[7]。不主张作单纯的肿物切除，往往由于切除较近而导致较高的复发率。首次术式的选择与复发率、病死率密切相关[6]。术式的选择与病理性质有关，性质不同治疗方法亦不同。良性叶状肿瘤行肿瘤扩大切除术即可，切缘距肿瘤>1 cm。对于交界性或恶性，则需行乳房切除术。如果术前触及肿大淋巴结，可以加做腋窝淋巴结清扫，否则不必。
3.4 术前误诊的原因：(1)叶状肿瘤的发病率低，人们对该病存在认识不足。(2)小的叶状肿瘤多呈实性，边界清，活动度好，分叶，易误诊为纤维腺瘤，尤其对于年轻女性。(3)B超，钳靶X线摄片等术前检查均与纤维腺瘤相似。
参考文献：
[1] 沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展[M].上海;上海科学技术出版社，2002：66-67.
[2] 华积德.肿瘤外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：1636.
[3] 何建军.乳腺叶状束肉瘤31例诊治体会[J].中华现代外科学杂志，2005，2(6)：528.
[4] 任建强，刘俊，王建丰.乳腺叶状束肉瘤的诊断和治疗[J].临床外科杂志，2003，11(3)：143.
[5] 黄斌，孙丽君，仇玲玲.乳腺叶状肿瘤18例临床病理及免疫组织化分析[J].实用肿瘤学杂志，2008，22(3):268.
[6] 史凤毅，叶海军.乳腺叶状肿瘤的临床病理学研究[J].中华病理学，2002，31(3)：208-212.
[7] 顾新军，黎炎.乳腺叶状肿瘤临床病理观察[J].肿瘤研究与临床，2005，17(1)：30-31., 百拇医药(贾晓菲 赵艳飞 秦 杰)