王旭鹏 崔晓光

    综 述

    围手术期肺保护策略的研究进展

    王旭鹏 崔晓光

    围手术期的肺保护策略是麻醉学界十分重视的一个问题，麻醉管理的优劣对患者的肺损伤有直接影响，不适当的麻醉管理会诱发或加重患者的肺损伤，采取适当的肺保护策略非常重要。为了提高围手术期麻醉管理水平，减低术后肺部并发症的发生率，该文综述了近年来围手术期肺保护策略的研究进展以及特殊情况下(如单肺通气、体外循环等)所采取的肺保护策略。

    机械通气；高碳酸血症；单肺通气；体外循环； 肺移植

    急性肺损伤(ALI)是发病率和病死率很高的疾病，接受全身麻醉行机械通气后的患者的ALI发病率显著高于正常人。因此围手术期肺的保护策略(包括设置合理的机械通气参数、特殊手术中选择肺灌注液成分、应用肺表面活性物质等)的制定显得尤为重要[1]。但不恰当的肺保护策略会增加患者肺部并发症的发生率及病死率，增加医疗费用及延长住院时间。本文将近年来围手术期肺保护策略的研究进展进行综述，以供同行参考。

    一、一般情况下的肺保护策略

    1.肺保护性机械通气策略在肺保护中的应用

    在应用呼吸机治疗时，不恰当的通气方式往往会引起包括肺气压伤、肺容积伤、肺萎陷伤等在内的多种肺损伤。在应用呼吸机进行机械通气时，除了保证必要的氧合外，尚需尽量避免肺损伤的发生，因此肺保护策略应运而生。以往大潮气量一直被麻醉医师所推崇，甚至有学者提出将潮气量设定在15 ml/kg预测体质量以防止术后发生肺不张[2]。但最近的研究表明，大潮气量是诱发ALI的主要因素。 Putensen等[3]报道，在ICU应用呼吸机2 d或以上的患者，ALI或ARDS的发病率为24%,其中应用大潮气量患者(>6 ml/kg预测体质量)的发病率是应用常规潮气量(6 ml/kg预测体质量)的1.3倍。一项前瞻性研究表明潮气量>700 ml,气道峰压>30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)是诱发ARDS的独立危险因素[4]。还有研究表明无论是在单肺通气还是在双肺通气时，低潮气量复合呼气末正压通气(PEEP)时产生的炎症因子(IL-β、IL-6、IL-8)均少[5]。

    但最新的动物实验表明，即使应用小潮气量，PEEP等肺保护策略依然能引起肺损伤的发生，Wolthuis等[6]制作呼吸机相关性肺损伤大鼠模型时发现，即使用小的潮气量也能引起肺部组织学及生理学的改变，最终导致肺损伤。Ng等[7]的研究也表明无原发肺疾病的啮齿动物在经历90 min的机械通气后参与免疫反应的基因显著表达 ......