王世雄 张昊川 李由 邓镇凯 黄河

    支气管扩张症(支扩)是一种慢性不可逆的气道炎症性疾病。与COPD 不同的是，目前普通人群支扩患病率尚未见大样本量的流行病学研究。尽管在我国乃至全球支扩并非少见病，并且其患病率随着年龄的增加而升高，但是社会对该病的重视程度远不如COPD[1]。近年来，细菌定植在支扩发生、发展中的重要作用已基本形成共识，但是有关曲霉(尤其是烟曲霉)致敏、感染在支扩中的作用鲜有报道。曲霉广泛存在于空气中，是日常生活中最常见被吸入的真菌。正常人几乎没有曲霉致敏、感染的情况，但是支扩患者由于支气管解剖结构受损或免疫低下，其肺曲霉病发生的风险较大，可因曲霉致敏或感染发展为变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA)或慢性肺曲霉病(CPA)[2]。为引起临床医师对支扩患者发生肺曲霉病的关注，本文分析了支扩与肺曲霉病的相关研究，并对其诊断与治疗进行探讨，现报道如下。

    一、支扩与曲霉关系

    真菌广泛存在于人们的生活环境中，其中以曲霉的种类最多，分布最广。目前被分离出来的曲霉有200 余种，其中约10%对人类具有致病性。烟曲霉是最常见的曲霉，在环境中以孢子的状态存在。虽然大多数正常人可以通过气管及支气管的解剖结构和天然屏障直接清除曲霉，但极少数人的鼻咽部可能会存在曲霉定植。曲霉一般不会致病，但在免疫力低下的人群中可能会导致疾病的发生。支扩患者气道的结构受损，黏液纤毛清除系统异常，不能及时排出痰液，特别是支扩合并COPD 患者，曲霉易于在其气道中定植并致敏机体，导致肺曲霉病的发生、发展。一般而言，随着患者的基础疾病、免疫状态及曲霉致病机制的不同，可能会出现不同类型的肺曲霉病[3]。

    二、宿主抵抗曲霉的免疫机制

    1. 固有免疫应答

    固有免疫应答是宿主先天性的免疫应答模式，宿主主要通过免疫效应细胞(如巨噬细胞、T淋巴细胞、自然杀伤细胞等)通过模式识别受体(PRRs)识别曲霉的某些成分(如孢子及菌丝)，启动免疫应答，从而达到杀灭曲霉的目的[4]。中性粒细胞和肺泡巨噬细胞主要与曲霉孢子结合并吞噬杀伤孢子。当曲霉定植于下呼吸道(尤其是肺泡) 时，中性粒细胞募集至肺泡吞噬孢子，同时自身分泌一些特殊颗粒成分，从而杀死曲霉。肺泡巨噬细胞主要通过PRRs 识别孢子，经过一系列活化后形成吞噬溶酶体，最后诱导曲霉死亡。此外，上皮细胞通过结合并识别曲霉孢子及菌丝后产生吞噬作用，并分泌IL-6 和趋化因子等[5]。因此上皮细胞既可作为物理屏障保护宿主，又能在固有免疫中发挥重要作用。

    2. 适应性免疫应答 ......