易瑾希 张雯 李千千 孔翎宇 杨琪 高汉义

    在全球范围内，脑卒中在死亡原因中位居第二位(占总死亡人数的11.6%)，在死亡和残疾联合发生原因中位居第三位(占总伤残调整生命年的5.7%)[1]。脑卒中后偏瘫通常对人体运动能力和稳定性产生不利影响，患者常因肌无力、双侧肢体肌张力失衡、感觉异常、关节和姿势控制不良等而出现肩关节半脱位(GHS)、异常步态。肩部矫形器常用于脑卒中后偏瘫患者早期预防或治疗GHS，但目前在以下方面仍存在争议：①长期佩戴效果，现有的研究以佩戴肩部矫形器的即时效果为主，而关于长期佩戴肩部矫形器的疗效及可能存在的不良反应(如是否会限制患者的主动活动)等方面的研究极少。②肩部矫形器的选择，a.肩部矫形器的种类繁多，同类型之间和不同类型之间有待进一步对比研究；b.在临床应用中，由于材质、包裹面积等原因，佩戴伸展型肩部矫形器的轻便性及舒适性欠佳，患者佩戴的正确率也不高，部分患者最终选择佩戴屈曲型肩部矫形器，而屈曲型肩部矫形器可能强化肩关节内收、内旋姿势，增强上肢屈肌协同作用，导致肌肉和/或关节囊紧绷，甚至挛缩。为探索肩部矫形器除预防和治疗GHS 之外的作用，为肩部矫形器的选择及佩戴提供理论依据，本文将阐述肩部矫形器可能改善脑卒中后异常步态的机制，分类对比不同肩部矫形器对脑卒中后异常步态康复的影响。

    一、肩部矫形器影响脑卒中后患者异常步态的机制

    人类的双足步态类似于四足动物的四肢协调运动，肩部和腿部肌肉之间存在对角线和同侧联合的神经耦合，它们起源于皮质和皮质下(可能存在脊髓和皮质脊髓通路的协同参与)，通常以有效协调的方式驱动有节奏的四肢步态模式。除来自共同突触前驱动的神经信号输入肩部和腿部肌肉外，这种神经耦合还包括在步行期间，上肢肌肉通过皮质下及皮质通路驱动和塑造健康参与者及神经损伤患者的下肢肌肉活动，例如在步态启动期间，上肢摆动指令有助于下肢肌肉的恢复[2-3]。手臂摆动类似于钟摆，肩部矫形器恢复了偏瘫侧手臂的解剖结构(摆线缩短)，可能使偏瘫侧上肢的摆动频率增加，有助于步态启动困难患者的步态康复。

    此外，偏瘫患者步行时，双侧上肢之间、双侧下肢之间、对侧上下肢之间失去了协调性。推测部分肩部矫形器可能通过限制偏瘫侧上肢的异常摆动，从而减少偏瘫侧上肢的异常摆动对其余肢体步态节奏的干扰，可能有利于上肢软瘫期患者步态的恢复，此机制需要未来进一步研究。

    二、肩部矫形器对异常步态的影响

    1.改善步态时间参数

    Thaut 等(1997 年)提出，脑卒中后偏瘫患者步态时间参数常见的异常为步幅时间和步幅不对称以及步速缓慢 ......