陈佳佳 柯映平 郭伟毅 杨熙 叶海璇 洪建文

    【摘要】目的 评估利用MRI图像三维重建直肠癌患者盆腔自主神经以及周围器官在腹腔镜直肠癌D3根治术中的应用价值。方法 将56例直肠癌患者随机分为重建组和对照组，重建组术前依照MRI三维重建结果制定手术方案，对照组按常规方式制定手术方案，比较2组术中及术后功能恢复相关指标。结果 重建的三维模型能个体化呈现患者盆腔自主神经以及周围器官分布关系。与对照组相比，重建组的手术时间缩短[(143.7±13.3)min vs.(151.5±12.1)min，

    P = 0.040)]，失血量减少[(31.3±12.1)mL vs.(39.4±11.6) mL，P = 0.024)]，国际前列腺症状评分(IPSS)更优[(6.0±1.3)分 vs.(7.9±2.6)分，P = 0.003)]。此外，重建组的术后拔除尿管时间较对照组短[2.0(2.0，2.0)d vs.

    3.5(3.0，4.0)d，P

    0.05)，见表2。

    2.4 患者术后功能恢复情况

    患者术后功能恢复情况以及手术后IPSS的变化见表3、4。2组术后3个月的IPSS均高于术前(重建组术后3个月与术前比较，t=-16.028，P 0.05)。

    3 讨 论

    区域淋巴结清扫是中低位直肠癌根治术的重要环节。针对中晚期的直肠癌患者，除了进行TME清除系膜内淋巴结以外，仍有部分患者需行D3根治术以达到根治性切除的目的。然而，传统D3根治术的淋巴结清扫围绕肠系膜下动脉周围展开，若对解剖结构不熟悉则易导致淋巴结清扫过度，损伤盆腔自主神经，尤其是肠系膜下神经丛，致患者术后出现泌尿生殖系统障碍[6]。为此，有学者提出了开展PANP的TME及D3根治术，这类术式在保护泌尿和生殖功能上体现出了显著优势[7-8]，但仍须结合肿瘤的部位以及系膜内肿瘤浸润、淋巴结转移等高危因素，在遵循无瘤原则的前提下来决定是否开展[9]。因此，如何精准、有效地达到肿瘤根治性切除和PANP之间的平衡是新时代直肠癌手术中亟需解决的问题之一。

    目前，在直肠癌根治术中最常用于保留盆腔自主神经的方法是基于膜平面的解剖[10-12]。例如，保留邓氏筋膜不仅能够更好地保留泌尿和生殖功能，亦不会增加术后复发和转移的风险[13-14]；又例如，通过筋膜定位，分离泌尿腹下神经筋膜、闭孔内肌和肛提肌表面筋膜可以实现侧方淋巴的完整切除[15]。此外，术中神经监测也被逐步应用于直肠癌术中识别神经结构[16-20]。但以上方法仍需要术者熟练掌握盆腔解剖结构及神经支配结构以辨清神经走行 ......