中医对代谢综合征的认识及辨治探讨(上)
关键词 代谢综合征 定义 中医药疗法 研究进展 学术探讨
代谢综合征(Metabolic Syndrome，MS)是以胰岛素抵抗为中心的一组症候群的总和，是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。这些异常包括：糖尿病或糖调节受损(IFG及/或IGT)、高血压、血脂紊乱(高TG血症及/或低HDL-C血症)，全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原活化抑制因子-1(PAI-1)等。大多为动脉粥样硬化性心、脑及周围血管病的发病危险因素，故MS患者是心血管病的高危人群。MS的核心问题是心脑血管病变[1]。近年来，其患病率逐年上升，严重威胁了人类的健康，MS作为21世纪全球重大卫生问题日益引起世界各国的广泛关注。中医学对本病的关注越来越多，对其病理机制的认识及辨治的探讨都有一定的深度。笔者在这方面做了不少工作，取得一定的成绩，现结合本病的研究进展，就中医学如何认识与治疗本病作如下探讨。
1 代谢综合征的概念与研究进展
, 百拇医药
1.1 概念衍变及诊断标准[2～4]：40多年前就已有人描述了血压、甘油三酯、血尿酸和胰岛素水平之间的关联性。Reaven于1988年认为这些指标的异常均与胰岛素抵抗相关，并预示冠心病的发生。他把以上异常指标的聚集现象称之为“X综合征”。随后许多学者应用“胰岛素抵抗”这一术语来描述上述指标的聚集现象，而且表示胰岛素抵抗是基础病变，由此引起其他指标的异常。1999年世界卫生组织(WHO)采用了“代谢综合征”的名称并制订了“代谢综合征(MS)的工作定义”(简称“WHO定义”)，强调胰岛素抵抗是他们所称的“代谢综合征”的核心组分。次年，“欧洲胰岛素抵抗研究组”(EGIR)提出的定义以空腹胰岛素水平反映的胰岛素抵抗为中心，并在附加条件中使用血糖标准。2001年美国成人胆固醇教育计划成人组第3次报告中关于MS定义(简称“ATPⅢ定义”)摒弃了胰岛素抵抗/高血糖的中心地位，并将高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降和甘油三酯(TG)升高分开成独立组分。2002年“美国内分泌医师协会”(AACE)提出的标准包括除腰围之外的其他4个ATP Ⅲ标准的组分，且倡导根据临床情况诊断MS。2004年，中华医学会糖尿病学分会根据中国人的肥胖、代谢异常的风险数据，在WHO定义和ATPⅢ定义的基础上，提出了适合于中国人的MS工作定义。
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众多不同的“定义”在一定程度上造成对MS认识和诊断上的不一致，也使国际上不同研究间的比较发生困难。此外，隐藏在各定义中的对MS病因学认识间的差别也阻碍了进一步深入研究MS的病因和发病机制。为此，国际糖尿病联盟(IDF)2005年4月在德国柏林召开的第一届国际糖尿病前期暨MS大会上，由国际上20多位专家组成的IDF共识委员会，经过充分的证据回顾和讨论后，在WHO和ATP Ⅲ定义的基础上对MS诊断标准达成了共识并颁布了IDF MS的全球共识定义，这是国际上首次比较有广泛共识性的MS新定义。
需要特别指出的是“IDF代谢综合征全球共识定义”包含“临床实用定义”部分(Worldwide definition for use in clinicalpractice)和为研究另加的代谢指标研究的“白金标准定义”部分(“Platinum standard”definition-additional metabolic criteria forresearch)，临床实用定义要求尽量简化，力求方便适用，便于早期发现符合要求的个体进行预防干预以减少日益增加的2型糖尿病和心血管病患病率。之所以将代谢指标研究部分称之为“白金标准定义”，是为了表明对代谢综合征各相关异常病因与发病机制进一步深入研究的重要性。
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1.1.1 用于临床工作的代谢综合征全球性定义：国际糖尿病联盟(IDF)新定义：根据IDF定义，确认一个个体是否为代谢综合征，必须具备：(1)中心性肥胖：在欧洲裔人种中定义为男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm，在其他人种中采用种族特异性的腰围切点(见表1)。(2)另加下列4因素中任意两项：①甘油三酯(TG)水平升高：>150mg/dl(1.7mmol/L)，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗；②高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低：男性
注：#在美国，ATPⅢ中的切点(男性102cm；女性88cm)很可能在临床上被继续使用；△基于中国、马来西亚及亚洲-印度人群研究；*今后在欧洲裔人群中的流行病学研究中，为了能更好的比较，建议同时采取欧洲及北美的腰围切点来统计代谢综合征患病率；☆原文如此。
代谢综合征及其各个组分的发病机制很复杂，目前尚未充分了解，但中心性肥胖和胰岛素抵抗是被公认的重要的致病因素。因而临床检出的“代谢综合征”个人或群体，正是进行相关研究的主要对象，因此这两部分是不可分割的，构成了完整的“IDF代谢综合征全球共识定义”。
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1.1.2 “白金标准”定义——用于代谢综合征研究的更多代谢指标：①体脂的异常分布：全身性脂肪分布(双能X线方法)；中心性脂肪分布(计算机X光断层扫描/核磁共振方法)；脂肪组织的生物标记：瘦素，脂联素；肝脏脂肪含量(氢质子磁共振波谱方法)。②致动脉硬化性的血脂异常(高TG，低HDL之外的指标)：APO-B(或非HDL-C)，小的LDL颗粒。③血糖异常：OGTT检测。④胰岛素抵抗(空腹血糖增高之外的指标)：空腹胰岛素/胰岛素原水平；HOMA—IR；微小模型法测定的胰岛素抵抗；游离脂肪酸增高(空腹或OGTT过程中)；钳夹法中的M值。⑤血管调节异常(除了高血压)：血管内皮功能异常的测定；微量白蛋白尿。⑥促炎症状态：增高的高敏C反应蛋白和血清淀粉样蛋白(SAA)；增高的炎症细胞因子[如肿瘤坏死因子α(TNF-α)，白细胞介素6(IL-6)]；血浆脂联素水平下降。⑦促凝血状态：纤溶性因子(PAI-1等)；凝血性因子(纤维蛋白原等)。⑧激素：垂体—肾上腺轴。
新的“全球定义”在于促进对代谢综合征机制的研究，并有利于临床上发现兼有发生2型糖尿病和冠心病高危因素的人群。
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1.2 研究进展：分述如下。
1.2.1 流行病学研究：根据已有定义，不同人种/国家、性别、年龄组的MS患病率大约在10%～50%不等，总体上大约占人群的25%患有MS。一个最新的大型横断面调查发现，中国大陆年龄标化的患病率(依据ATP Ⅲ定义)男性为9.8%，女性17.8%[5]。
已有的研究揭示，MS人群心血管疾病增高3倍，心血管死亡风险增高2倍，总死亡风险升高1.5倍，糖尿病风险增高5倍(在还未发生糖尿病者)[6]。
1.2.2 病因及发病机制：长期以来人们一直以为胰岛素抵抗(IR)是MS的主要原因，然而最近流行病学资料发现其他因素包括血管内皮功能、炎症、高凝状态及高尿酸血症亦与MS相关。有证据表明，高血压、高胆固醇血症和高血糖可分别引起内皮细胞依赖的血管扩张作用发生障碍，导致内皮细胞功能障碍。但内皮细胞功能障碍是否是发生MS的前兆还缺乏依据[7]。
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通过MS概念的发展变化能够看出对胰岛素抵抗认识上的不断进步。糖代谢异常来源于胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗的原因是脂肪代谢异常，脂肪异常分布、过度堆积是胰岛素抵抗的主要病因。脂肪代谢异常是糖代谢紊乱的驱动因素。同时脂肪激素的分泌失调、血脂紊乱、脂肪酸等促进亚临床炎症状态的发生，并对血管有不良的影响，均暗示脂代谢紊乱在心血管疾病中的作用。标志着MS的病因从原先的胰岛素抵抗/血糖中心论转为脂肪代谢紊乱中心论；或者说要求在脂肪代谢紊乱的基础上，来理解胰岛素抵抗[2]。
新近认识到代谢综合征是一种促凝状态，胰岛素抵抗常伴有凝血机制的异常，易致动脉血栓形成，如Fg、PAI-1升高及血小板异常。PAI-1主要由血管内皮细胞合成并释放入血，少量PAI-1来自血小板、肝细胞、间质细胞和单核细胞。PAI-1以活性形式分泌入血浆，与组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)特异性结合使二者迅速失活，从而发挥纤溶抑制作用，使活性纤溶酶生成减少，导致纤维蛋白降解障碍，给血栓形成创造了有利条件[7]。
(注：作者王琦系北京中医药大学教授、著名中医药专家), 百拇医药(王 琦 李英帅)
代谢综合征(Metabolic Syndrome，MS)是以胰岛素抵抗为中心的一组症候群的总和，是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。这些异常包括：糖尿病或糖调节受损(IFG及/或IGT)、高血压、血脂紊乱(高TG血症及/或低HDL-C血症)，全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原活化抑制因子-1(PAI-1)等。大多为动脉粥样硬化性心、脑及周围血管病的发病危险因素，故MS患者是心血管病的高危人群。MS的核心问题是心脑血管病变[1]。近年来，其患病率逐年上升，严重威胁了人类的健康，MS作为21世纪全球重大卫生问题日益引起世界各国的广泛关注。中医学对本病的关注越来越多，对其病理机制的认识及辨治的探讨都有一定的深度。笔者在这方面做了不少工作，取得一定的成绩，现结合本病的研究进展，就中医学如何认识与治疗本病作如下探讨。
1 代谢综合征的概念与研究进展
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1.1 概念衍变及诊断标准[2～4]：40多年前就已有人描述了血压、甘油三酯、血尿酸和胰岛素水平之间的关联性。Reaven于1988年认为这些指标的异常均与胰岛素抵抗相关，并预示冠心病的发生。他把以上异常指标的聚集现象称之为“X综合征”。随后许多学者应用“胰岛素抵抗”这一术语来描述上述指标的聚集现象，而且表示胰岛素抵抗是基础病变，由此引起其他指标的异常。1999年世界卫生组织(WHO)采用了“代谢综合征”的名称并制订了“代谢综合征(MS)的工作定义”(简称“WHO定义”)，强调胰岛素抵抗是他们所称的“代谢综合征”的核心组分。次年，“欧洲胰岛素抵抗研究组”(EGIR)提出的定义以空腹胰岛素水平反映的胰岛素抵抗为中心，并在附加条件中使用血糖标准。2001年美国成人胆固醇教育计划成人组第3次报告中关于MS定义(简称“ATPⅢ定义”)摒弃了胰岛素抵抗/高血糖的中心地位，并将高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降和甘油三酯(TG)升高分开成独立组分。2002年“美国内分泌医师协会”(AACE)提出的标准包括除腰围之外的其他4个ATP Ⅲ标准的组分，且倡导根据临床情况诊断MS。2004年，中华医学会糖尿病学分会根据中国人的肥胖、代谢异常的风险数据，在WHO定义和ATPⅢ定义的基础上，提出了适合于中国人的MS工作定义。
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众多不同的“定义”在一定程度上造成对MS认识和诊断上的不一致，也使国际上不同研究间的比较发生困难。此外，隐藏在各定义中的对MS病因学认识间的差别也阻碍了进一步深入研究MS的病因和发病机制。为此，国际糖尿病联盟(IDF)2005年4月在德国柏林召开的第一届国际糖尿病前期暨MS大会上，由国际上20多位专家组成的IDF共识委员会，经过充分的证据回顾和讨论后，在WHO和ATP Ⅲ定义的基础上对MS诊断标准达成了共识并颁布了IDF MS的全球共识定义，这是国际上首次比较有广泛共识性的MS新定义。
需要特别指出的是“IDF代谢综合征全球共识定义”包含“临床实用定义”部分(Worldwide definition for use in clinicalpractice)和为研究另加的代谢指标研究的“白金标准定义”部分(“Platinum standard”definition-additional metabolic criteria forresearch)，临床实用定义要求尽量简化，力求方便适用，便于早期发现符合要求的个体进行预防干预以减少日益增加的2型糖尿病和心血管病患病率。之所以将代谢指标研究部分称之为“白金标准定义”，是为了表明对代谢综合征各相关异常病因与发病机制进一步深入研究的重要性。
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1.1.1 用于临床工作的代谢综合征全球性定义：国际糖尿病联盟(IDF)新定义：根据IDF定义，确认一个个体是否为代谢综合征，必须具备：(1)中心性肥胖：在欧洲裔人种中定义为男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm，在其他人种中采用种族特异性的腰围切点(见表1)。(2)另加下列4因素中任意两项：①甘油三酯(TG)水平升高：>150mg/dl(1.7mmol/L)，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗；②高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低：男性
注：#在美国，ATPⅢ中的切点(男性102cm；女性88cm)很可能在临床上被继续使用；△基于中国、马来西亚及亚洲-印度人群研究；*今后在欧洲裔人群中的流行病学研究中，为了能更好的比较，建议同时采取欧洲及北美的腰围切点来统计代谢综合征患病率；☆原文如此。
代谢综合征及其各个组分的发病机制很复杂，目前尚未充分了解，但中心性肥胖和胰岛素抵抗是被公认的重要的致病因素。因而临床检出的“代谢综合征”个人或群体，正是进行相关研究的主要对象，因此这两部分是不可分割的，构成了完整的“IDF代谢综合征全球共识定义”。
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1.1.2 “白金标准”定义——用于代谢综合征研究的更多代谢指标：①体脂的异常分布：全身性脂肪分布(双能X线方法)；中心性脂肪分布(计算机X光断层扫描/核磁共振方法)；脂肪组织的生物标记：瘦素，脂联素；肝脏脂肪含量(氢质子磁共振波谱方法)。②致动脉硬化性的血脂异常(高TG，低HDL之外的指标)：APO-B(或非HDL-C)，小的LDL颗粒。③血糖异常：OGTT检测。④胰岛素抵抗(空腹血糖增高之外的指标)：空腹胰岛素/胰岛素原水平；HOMA—IR；微小模型法测定的胰岛素抵抗；游离脂肪酸增高(空腹或OGTT过程中)；钳夹法中的M值。⑤血管调节异常(除了高血压)：血管内皮功能异常的测定；微量白蛋白尿。⑥促炎症状态：增高的高敏C反应蛋白和血清淀粉样蛋白(SAA)；增高的炎症细胞因子[如肿瘤坏死因子α(TNF-α)，白细胞介素6(IL-6)]；血浆脂联素水平下降。⑦促凝血状态：纤溶性因子(PAI-1等)；凝血性因子(纤维蛋白原等)。⑧激素：垂体—肾上腺轴。
新的“全球定义”在于促进对代谢综合征机制的研究，并有利于临床上发现兼有发生2型糖尿病和冠心病高危因素的人群。
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1.2 研究进展：分述如下。
1.2.1 流行病学研究：根据已有定义，不同人种/国家、性别、年龄组的MS患病率大约在10%～50%不等，总体上大约占人群的25%患有MS。一个最新的大型横断面调查发现，中国大陆年龄标化的患病率(依据ATP Ⅲ定义)男性为9.8%，女性17.8%[5]。
已有的研究揭示，MS人群心血管疾病增高3倍，心血管死亡风险增高2倍，总死亡风险升高1.5倍，糖尿病风险增高5倍(在还未发生糖尿病者)[6]。
1.2.2 病因及发病机制：长期以来人们一直以为胰岛素抵抗(IR)是MS的主要原因，然而最近流行病学资料发现其他因素包括血管内皮功能、炎症、高凝状态及高尿酸血症亦与MS相关。有证据表明，高血压、高胆固醇血症和高血糖可分别引起内皮细胞依赖的血管扩张作用发生障碍，导致内皮细胞功能障碍。但内皮细胞功能障碍是否是发生MS的前兆还缺乏依据[7]。
, 百拇医药
通过MS概念的发展变化能够看出对胰岛素抵抗认识上的不断进步。糖代谢异常来源于胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗的原因是脂肪代谢异常，脂肪异常分布、过度堆积是胰岛素抵抗的主要病因。脂肪代谢异常是糖代谢紊乱的驱动因素。同时脂肪激素的分泌失调、血脂紊乱、脂肪酸等促进亚临床炎症状态的发生，并对血管有不良的影响，均暗示脂代谢紊乱在心血管疾病中的作用。标志着MS的病因从原先的胰岛素抵抗/血糖中心论转为脂肪代谢紊乱中心论；或者说要求在脂肪代谢紊乱的基础上，来理解胰岛素抵抗[2]。
新近认识到代谢综合征是一种促凝状态，胰岛素抵抗常伴有凝血机制的异常，易致动脉血栓形成，如Fg、PAI-1升高及血小板异常。PAI-1主要由血管内皮细胞合成并释放入血，少量PAI-1来自血小板、肝细胞、间质细胞和单核细胞。PAI-1以活性形式分泌入血浆，与组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)特异性结合使二者迅速失活，从而发挥纤溶抑制作用，使活性纤溶酶生成减少，导致纤维蛋白降解障碍，给血栓形成创造了有利条件[7]。
(注：作者王琦系北京中医药大学教授、著名中医药专家), 百拇医药(王 琦 李英帅)
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