高度近视黄斑出血的中西医临床研究现状
关键词 高度近视 黄斑出血 文献综述
高度近视指屈光度数大于-6.00D的近视，是一种常见眼病，因其眼底多有病理性改变，临床上又称为病理性近视或变性型近视。目前，该病在我国发病率较高，尤其是在受教育人群中，现有报道在5908名高考生中，高度近视者占42.2%。高度近视的病理改变主要包括：玻璃体变性，后巩膜葡萄肿，黄斑部漆裂纹，黄斑出血，黄斑部Fuchs斑等。其中，黄斑出血是高度近视的重要并发症之一，临床上较多见，常导致中心视力的严重损伤。
1、现代医学对高度近视黄斑出血的研究概要
1.1 发病机制：高度近视黄斑出血发病机制的研究，临床上多从荧光素眼底血管造影(FFA)检查和吲哚青绿血管造影(ICGA)检查人手，可分为单纯型和新生血管型两种，其发病机理尚未完全清楚，近年研究表明，这两者均与漆裂纹有关。
单纯型黄斑出血，眼底无脉络膜新生血管(CNV)，其眼底表现特征：出血形状为类圆形，边界清晰，大小从1/5PD～1PD不等，出血灶周围无渗出及水肿。Ohno-matsui等在22只不伴CNV的高度近视性视网膜下出血患眼中，观察到12只眼(54.15%)在出血灶周围有漆裂纹出现，在对这些患者随访研究中发现，其中17只眼在原出血的位置上有漆裂纹出现，他们认为这种视网膜下出血预示着其下有新的漆裂纹形成。文峰等通过FFA结合ICGA发现33只单纯型黄斑出血患眼中，17只眼(51.5%)伴有漆裂纹，出血吸收后，27只眼(81.8%)的原出血下方可见新的漆裂纹形成。还有一些学者也同意上述观点，并提出将单纯型黄斑出血命名为漆裂纹型黄斑出血。
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新生血管型黄斑出血，其眼底表现特征：黄斑中心凹或其附近见暗红色出血灶，多为圆形，1～2个左右，出血处视网膜呈灰白色混浊或神经上皮层局部脱离，硬性渗出少见。本型同样也与漆裂样纹有着密切的关系，陈雪梅等观察到69眼高度近视黄斑出血在出血吸收后FFA显示19眼(27.5%)有漆裂纹形成，9眼(13.0%)出现CNV。张薇等在对13只高度近视黄斑出血的FFA和ICGA观察中发现，有脉络膜新生血管形成的患眼，同时可见有漆裂纹者占100%。黄娟等通过对32眼行FFA检查发现4眼(12.5%)黄斑区有新生血管膜，FFA显示视网膜下新生血管直接从漆裂纹病变发出与漆裂纹病变相连。Ohno MK等认为，漆裂纹实质是视网膜色素上皮细胞、Bruch膜和脉络膜毛细血管层复合体机械破损的修复结果。曹景泰等则认为当漆裂纹在发生发展中累及毗邻的脉络膜毛细血管时，可发生单纯型黄斑出血；漆裂纹形成或发展后，脉络膜毛细血管可经裂纹长入视网膜下，形成视网膜下新生血管，发生复发性出血。有关漆裂纹与单纯型黄斑出血的出现顺序，还有待于进一步研究。
除了传统的FFA和ICGA检查，其他检查方法对该病的研究也有了一定的发展。王光璐等应用相干光断层扫描(OCT)检查发现高度近视并发的CNV较年龄相关性黄斑变性并发的CNV小而局限，考虑为前者血供较差所致，观察结果与Baba T等一致。早期曾有人推测血液流变学改变可以诱发或加重高度近视眼底改变。钟文东等在对16例高度近视黄斑出血眼的图形视觉诱发电位检查中发现，12例(75%)表现为波形的平坦和消失，反映了黄斑出血对黄斑功能的损害。这些研究都进一步拓宽了高度近视黄斑出血发病机制的研究领域。
, 百拇医药
1.2 治疗概要：分述如下。
1.2.1 药物治疗：现代医学在高度近视黄斑出血治疗方面，认为药物治疗仅为辅助治疗手段(早期曾认为单纯型黄斑出血不需治疗)。目前临床上主要使用的药物有：止血类药物(如安络血胶囊)、扩血管类药物(如复方路丁片)、促进渗出吸收药物(如安肽碘注射液)及维生素类药物。陈悦等对26例高度近视黄斑出血病人予口服卵磷脂络合碘，总有效率为88.5%，认为该药在促进出血吸收方面有重要意义。
1.2.2其他治疗：后巩膜加固术治疗：通过阻止高度近视眼眼轴的进行性增长，控制或延缓高度近视眼底病变的发展，达到预防和治疗高度近视黄斑出血的目的。后巩膜加固术是目前能阻止高度近视眼病情进一步恶化的唯一选择。Taurtta分析了256例术后9年的病人，72%病情稳定。但通过对该手术的疗效评定，发现主要问题有：第一，巩膜条是否有效地加固巩膜，即巩膜条的坚固性、稳定性和远期存活性；第二，巩膜条加固的巩膜面积十分有限。
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激光治疗，早期曾使用普通激光光凝治疗，但存在视力恶化现象。现有学者采用激光经瞳孔温热疗法(TTT)，对封闭新生血管效果尚可，但对视力提高帮助不大。光动力疗法(PDT)，可封闭CNV，并对视力的提高有一定帮助，但对CNV再生的问题仍无法解决，且治疗费用较昂贵，临床上还需深入研究。
2、中医对高度近视黄斑出血的研究
2.1 病因病机：高度近视黄斑出血属于中医眼科“暴盲”、“视瞻有色”等范畴。传统中医学认为本病责之于肝、脾、肾三脏，肝血肾精耗伤不能养目而致视物昏花视力下降；肝郁脾虚，精液不运则聚为痰湿，血不养脉则新生血管形成；肝脾虚不能统摄血脉，则血溢脉外而出血。很多医家都以此为基础，结合自身经验，提出了自己的观点。顾文彬认为本病属虚证，以脾虚为主，肾虚次之，分脾不摄血、阴亏火旺、肝郁化热三型。赵亚滨则从虚、瘀立论，分气血不足、肝肾阴虚、血瘀阻络三型。任征等认为本病以虚为主或虚中夹实，分阴虚火旺、气不摄血、肝郁化火和津亏痰滞四型。还有一些医家认为应根据出血的不同时期分期治疗。
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2.2 临床治疗：具体介绍如下。
2.2.1 辨证论治：顾文彬辨证治疗高度近视黄斑出血32例32只眼，有效率90.62%，辨证分型：①脾不摄血型，方用归脾汤加阿胶、血余炭、炒蒲黄、茺蔚子。②阴亏火旺型，方用知柏地黄汤加阿胶、旱莲草、茜草、牛膝。③肝郁化热型，方用丹栀逍遥散加秦皮、蒲黄、白茅根、藕节、郁金。赵亚滨以四物汤为主辨证论治，其辨证分型有三：①气血不足型：症见全身乏力，视物易疲劳，舌质偏淡，眼底血色不鲜，呈淡红色，或反复出血。加黄芪、党参、白术、鸡血藤、何首乌、桑椹子。②肝肾阴虚型：表现心烦多梦，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，眼底血色鲜红者。加枸杞子、茺蔚子、旱莲草、女贞子、地骨皮、覆盆子。虚火重者加知母、黄柏。③血瘀阻络型：表现头目胀痛，舌有紫气或瘀点(斑)，眼底血色黯红或新旧出血并存者。加参三七、桃仁、红花、郁金、丹参、牛膝。眼底机化明显时，加牡蛎、海藻、昆布、夏枯草。共治41例44眼，痊愈30眼，总有效率达97.73%。任征将本病分为四型：①阴虚火旺型：方用知柏地黄丸加女贞子、旱莲草、三七粉配生地黄、牡丹皮、丹参。②气不摄血型：治用四物汤合四君子汤加黄芪。③肝郁化火型：丹栀逍遥散加白茅根、蒲黄、藕节炭。④津亏痰滞型：驻景丸加减。
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2.2.2 分期论治：周宏健通过对32例以中药治疗为主和30例以西药治疗为主的高度近视黄斑出血病人对照观察，得出中药治疗为主的能缩短治疗时间，减少并发症，促进视力恢复。作者用四物汤为主方，出血早期，加凉血止血药，如赤芍、生地、牡丹皮、白茅根等；出血中期，则加活血化瘀药，如桃仁、红花、地龙、丹参等；出血后期，加健脾益气、活血软坚药物，如黄芪、党参、白术、茺蔚子等。邓子宏治疗本病28例，总有效率为93.75%，在出血初期，方用生蒲黄汤合知柏地黄汤加减；中期药用生地、牡丹皮、知母、川黄柏、旱莲草、蒲黄、丹参、海藻、夏枯草、煅牡蛎、党参等。后期予知柏地黄丸或杞菊地黄丸等内服以培补肝肾，巩固疗效。李晓霞等也采用分期治疗的方法，早期药用：生地、丹皮、玄参、菊花、黄连、茜草、白茅根、侧柏叶、生蒲黄、三七粉(冲服)、旱莲草、生甘草，配合血栓通注射液；中期药用：生地、山药、山茱萸、茯神、五味子、柴胡、当归尾、生蒲黄、三七粉、水蛭、地龙、川芎、生甘草，配合丹参注射液；后期药用：熟地、山药、山茱萸、丹参、茯神、五味子、柴胡、全当归、水蛭、地龙、女贞子、茺蔚子、昆布、瓦楞子。
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另有报道用艾灸治疗眼底出血7例，取得较好效果。
3、预后
现代医学和祖国传统医学均认为，高度近视黄斑出血的单纯型预后较好，视力多可提高，除少数漆裂纹经过黄斑部的病例。新生血管型者预后较差。现代医学以往观点认为，单纯型无需治疗，但目前也认识到，患者有再次出血和CNV形成的危险。因此对单纯型的积极治疗，或许是阻止病情发展的重要方法之一。纵观近年来关于高度近视黄斑出血的报道，以临床类为多，科研类较少。如果能从分子细胞水平来研究该病的发病机理，或许对漆裂纹及新生血管的形成会有新的发现。同时，临床上应积极探索对该病的治疗方法，不仅可以提高患者视力，同时能够预防复发、易于推广。
中医药治疗本病具有相当的优势，但临床报道相对较少，其优越性还未得到完全体现，有待于临床的进一步研究与验证。, 百拇医药(刘艳莉 陈国孝)
高度近视指屈光度数大于-6.00D的近视，是一种常见眼病，因其眼底多有病理性改变，临床上又称为病理性近视或变性型近视。目前，该病在我国发病率较高，尤其是在受教育人群中，现有报道在5908名高考生中，高度近视者占42.2%。高度近视的病理改变主要包括：玻璃体变性，后巩膜葡萄肿，黄斑部漆裂纹，黄斑出血，黄斑部Fuchs斑等。其中，黄斑出血是高度近视的重要并发症之一，临床上较多见，常导致中心视力的严重损伤。
1、现代医学对高度近视黄斑出血的研究概要
1.1 发病机制：高度近视黄斑出血发病机制的研究，临床上多从荧光素眼底血管造影(FFA)检查和吲哚青绿血管造影(ICGA)检查人手，可分为单纯型和新生血管型两种，其发病机理尚未完全清楚，近年研究表明，这两者均与漆裂纹有关。
单纯型黄斑出血，眼底无脉络膜新生血管(CNV)，其眼底表现特征：出血形状为类圆形，边界清晰，大小从1/5PD～1PD不等，出血灶周围无渗出及水肿。Ohno-matsui等在22只不伴CNV的高度近视性视网膜下出血患眼中，观察到12只眼(54.15%)在出血灶周围有漆裂纹出现，在对这些患者随访研究中发现，其中17只眼在原出血的位置上有漆裂纹出现，他们认为这种视网膜下出血预示着其下有新的漆裂纹形成。文峰等通过FFA结合ICGA发现33只单纯型黄斑出血患眼中，17只眼(51.5%)伴有漆裂纹，出血吸收后，27只眼(81.8%)的原出血下方可见新的漆裂纹形成。还有一些学者也同意上述观点，并提出将单纯型黄斑出血命名为漆裂纹型黄斑出血。
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新生血管型黄斑出血，其眼底表现特征：黄斑中心凹或其附近见暗红色出血灶，多为圆形，1～2个左右，出血处视网膜呈灰白色混浊或神经上皮层局部脱离，硬性渗出少见。本型同样也与漆裂样纹有着密切的关系，陈雪梅等观察到69眼高度近视黄斑出血在出血吸收后FFA显示19眼(27.5%)有漆裂纹形成，9眼(13.0%)出现CNV。张薇等在对13只高度近视黄斑出血的FFA和ICGA观察中发现，有脉络膜新生血管形成的患眼，同时可见有漆裂纹者占100%。黄娟等通过对32眼行FFA检查发现4眼(12.5%)黄斑区有新生血管膜，FFA显示视网膜下新生血管直接从漆裂纹病变发出与漆裂纹病变相连。Ohno MK等认为，漆裂纹实质是视网膜色素上皮细胞、Bruch膜和脉络膜毛细血管层复合体机械破损的修复结果。曹景泰等则认为当漆裂纹在发生发展中累及毗邻的脉络膜毛细血管时，可发生单纯型黄斑出血；漆裂纹形成或发展后，脉络膜毛细血管可经裂纹长入视网膜下，形成视网膜下新生血管，发生复发性出血。有关漆裂纹与单纯型黄斑出血的出现顺序，还有待于进一步研究。
除了传统的FFA和ICGA检查，其他检查方法对该病的研究也有了一定的发展。王光璐等应用相干光断层扫描(OCT)检查发现高度近视并发的CNV较年龄相关性黄斑变性并发的CNV小而局限，考虑为前者血供较差所致，观察结果与Baba T等一致。早期曾有人推测血液流变学改变可以诱发或加重高度近视眼底改变。钟文东等在对16例高度近视黄斑出血眼的图形视觉诱发电位检查中发现，12例(75%)表现为波形的平坦和消失，反映了黄斑出血对黄斑功能的损害。这些研究都进一步拓宽了高度近视黄斑出血发病机制的研究领域。
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1.2 治疗概要：分述如下。
1.2.1 药物治疗：现代医学在高度近视黄斑出血治疗方面，认为药物治疗仅为辅助治疗手段(早期曾认为单纯型黄斑出血不需治疗)。目前临床上主要使用的药物有：止血类药物(如安络血胶囊)、扩血管类药物(如复方路丁片)、促进渗出吸收药物(如安肽碘注射液)及维生素类药物。陈悦等对26例高度近视黄斑出血病人予口服卵磷脂络合碘，总有效率为88.5%，认为该药在促进出血吸收方面有重要意义。
1.2.2其他治疗：后巩膜加固术治疗：通过阻止高度近视眼眼轴的进行性增长，控制或延缓高度近视眼底病变的发展，达到预防和治疗高度近视黄斑出血的目的。后巩膜加固术是目前能阻止高度近视眼病情进一步恶化的唯一选择。Taurtta分析了256例术后9年的病人，72%病情稳定。但通过对该手术的疗效评定，发现主要问题有：第一，巩膜条是否有效地加固巩膜，即巩膜条的坚固性、稳定性和远期存活性；第二，巩膜条加固的巩膜面积十分有限。
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激光治疗，早期曾使用普通激光光凝治疗，但存在视力恶化现象。现有学者采用激光经瞳孔温热疗法(TTT)，对封闭新生血管效果尚可，但对视力提高帮助不大。光动力疗法(PDT)，可封闭CNV，并对视力的提高有一定帮助，但对CNV再生的问题仍无法解决，且治疗费用较昂贵，临床上还需深入研究。
2、中医对高度近视黄斑出血的研究
2.1 病因病机：高度近视黄斑出血属于中医眼科“暴盲”、“视瞻有色”等范畴。传统中医学认为本病责之于肝、脾、肾三脏，肝血肾精耗伤不能养目而致视物昏花视力下降；肝郁脾虚，精液不运则聚为痰湿，血不养脉则新生血管形成；肝脾虚不能统摄血脉，则血溢脉外而出血。很多医家都以此为基础，结合自身经验，提出了自己的观点。顾文彬认为本病属虚证，以脾虚为主，肾虚次之，分脾不摄血、阴亏火旺、肝郁化热三型。赵亚滨则从虚、瘀立论，分气血不足、肝肾阴虚、血瘀阻络三型。任征等认为本病以虚为主或虚中夹实，分阴虚火旺、气不摄血、肝郁化火和津亏痰滞四型。还有一些医家认为应根据出血的不同时期分期治疗。
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2.2 临床治疗：具体介绍如下。
2.2.1 辨证论治：顾文彬辨证治疗高度近视黄斑出血32例32只眼，有效率90.62%，辨证分型：①脾不摄血型，方用归脾汤加阿胶、血余炭、炒蒲黄、茺蔚子。②阴亏火旺型，方用知柏地黄汤加阿胶、旱莲草、茜草、牛膝。③肝郁化热型，方用丹栀逍遥散加秦皮、蒲黄、白茅根、藕节、郁金。赵亚滨以四物汤为主辨证论治，其辨证分型有三：①气血不足型：症见全身乏力，视物易疲劳，舌质偏淡，眼底血色不鲜，呈淡红色，或反复出血。加黄芪、党参、白术、鸡血藤、何首乌、桑椹子。②肝肾阴虚型：表现心烦多梦，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，眼底血色鲜红者。加枸杞子、茺蔚子、旱莲草、女贞子、地骨皮、覆盆子。虚火重者加知母、黄柏。③血瘀阻络型：表现头目胀痛，舌有紫气或瘀点(斑)，眼底血色黯红或新旧出血并存者。加参三七、桃仁、红花、郁金、丹参、牛膝。眼底机化明显时，加牡蛎、海藻、昆布、夏枯草。共治41例44眼，痊愈30眼，总有效率达97.73%。任征将本病分为四型：①阴虚火旺型：方用知柏地黄丸加女贞子、旱莲草、三七粉配生地黄、牡丹皮、丹参。②气不摄血型：治用四物汤合四君子汤加黄芪。③肝郁化火型：丹栀逍遥散加白茅根、蒲黄、藕节炭。④津亏痰滞型：驻景丸加减。
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2.2.2 分期论治：周宏健通过对32例以中药治疗为主和30例以西药治疗为主的高度近视黄斑出血病人对照观察，得出中药治疗为主的能缩短治疗时间，减少并发症，促进视力恢复。作者用四物汤为主方，出血早期，加凉血止血药，如赤芍、生地、牡丹皮、白茅根等；出血中期，则加活血化瘀药，如桃仁、红花、地龙、丹参等；出血后期，加健脾益气、活血软坚药物，如黄芪、党参、白术、茺蔚子等。邓子宏治疗本病28例，总有效率为93.75%，在出血初期，方用生蒲黄汤合知柏地黄汤加减；中期药用生地、牡丹皮、知母、川黄柏、旱莲草、蒲黄、丹参、海藻、夏枯草、煅牡蛎、党参等。后期予知柏地黄丸或杞菊地黄丸等内服以培补肝肾，巩固疗效。李晓霞等也采用分期治疗的方法，早期药用：生地、丹皮、玄参、菊花、黄连、茜草、白茅根、侧柏叶、生蒲黄、三七粉(冲服)、旱莲草、生甘草，配合血栓通注射液；中期药用：生地、山药、山茱萸、茯神、五味子、柴胡、当归尾、生蒲黄、三七粉、水蛭、地龙、川芎、生甘草，配合丹参注射液；后期药用：熟地、山药、山茱萸、丹参、茯神、五味子、柴胡、全当归、水蛭、地龙、女贞子、茺蔚子、昆布、瓦楞子。
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另有报道用艾灸治疗眼底出血7例，取得较好效果。
3、预后
现代医学和祖国传统医学均认为，高度近视黄斑出血的单纯型预后较好，视力多可提高，除少数漆裂纹经过黄斑部的病例。新生血管型者预后较差。现代医学以往观点认为，单纯型无需治疗，但目前也认识到，患者有再次出血和CNV形成的危险。因此对单纯型的积极治疗，或许是阻止病情发展的重要方法之一。纵观近年来关于高度近视黄斑出血的报道，以临床类为多，科研类较少。如果能从分子细胞水平来研究该病的发病机理，或许对漆裂纹及新生血管的形成会有新的发现。同时，临床上应积极探索对该病的治疗方法，不仅可以提高患者视力，同时能够预防复发、易于推广。
中医药治疗本病具有相当的优势，但临床报道相对较少，其优越性还未得到完全体现，有待于临床的进一步研究与验证。, 百拇医药(刘艳莉 陈国孝)