黄疸其色晦暗者诊治体会
关键词 黄疸 阴黄 阳黄
黄疸分阳黄、阴黄，多以色黄而晦暗者为阴黄。此盖言其常，然考诸先贤诸论，多有出入，验之临床也非尽然。笔者经验黄疸其色晦暗如烟熏者,临床多见于以下三端：寒湿为患、阳虚兼湿热为患、湿重于热。兹就此申而述之。
1 寒湿为患
《伤寒论》259条:“伤寒发热已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”虽未提及阴黄之名,然已发其诊治之端,至《诸病源侯论》、《圣济总录》提及“阴黄”证别，及元朝罗天益著《卫生宝鉴》以茵陈四逆汤治黄疸阴证。《医学心悟》以茵陈术附汤治阴黄。当代名中医关幼波则有“温肝汤”方中有附子，紫河车等。方虽有异,治皆宗仲景之意。尝治陈某，54岁。患者久病黄疸,前医多用清热解毒化湿之剂。过用寒凉，诊时面目俱黄，其色晦暗如烟熏，畏寒便溏，口不渴，肢冷手心热，小便清长有余沥，苔薄白腻、舌质淡红边有齿痕，脉弦缓。原有“慢性乙型肝炎”病史10年。肝功能检查：HBSAg+，ALT89U/L(正常0~50U/L)，AST63U/L(正常0~50U/L)，总胆红素26mmol/L(正常3.42~20.50mmol/L)，直接胆红素7.7mmol/L(正常1.1~7.8mmol/L)，其余正常。予茵陈四逆汤：茵陈30g，干姜9g，炙甘草9g，重用炮附子每剂60g,加白术、凤尾草、土茯苓各15g，先煎1小时。服5剂症减,黄疸渐退,以上方减附子量为30g续服半月而黄疸退净，肝功能检查除HBSAg阳性外其余正常。
2 阳虚兼湿热为患
黄疸湿热为患者,其色多鲜明,然诚如叶天士所言：“湿胜则阳微”而阳微也易致湿胜,临床所见本有阳虚体质而病黄疸，或久病黄疸或过服寒凉利湿伤阳。总之，阳虚而兼湿热者,其色也可见黄而晦暗如烟熏者。尝治吴某，36岁。形体素肥多痰,面目苍黄晦暗,胁痛头晕。畏寒肢冷，乏力恶心纳呆，便溏粘滞不爽，口苦口臭，口干不欲饮，苔薄黄腻、舌质淡红边有齿痕，脉弦缓。肝功能检查：HBSAg+,ALT180U/L，AST123U/L，总胆红素27mmol/L，直接胆红素8.2mmol/L。原有”慢性乙肝”病史8年,西医诊断：慢性乙型肝炎，中医诊断病属黄疸,证属阳虚兼湿热。治以小柴胡汤加味：柴胡24g,姜半夏、黄芩各10g,炙甘草6g,党参12g,凤尾草、炒白术、土茯苓各15g,茵陈、制附子各30g,生姜9g,红枣4枚。其中制附子先煎1小时。服药半月复查肝功能HBSAg+，ALT 61U/L，其余正常,续以上方加减出入治疗半月而愈。
3 湿重于热
《伤寒论》曰：“湿家之为病,一身尽疼,发热，身色如似熏黄。”王士雄《温热经纬》曰：“湿胜于热,则色沉晦而如熏黄,皆属阳证,而非阴黄。”由此可见,湿重于热也可见其色晦暗如烟熏者,验之临床也是如此。尝治刘某，男，43岁。因乏力纳呆小便黄7天来院门诊，诊时面目黄而晦暗，乏力纳呆,口淡无味，便略溏,小便黄而欠利,苔厚白腻,舌质淡红边有齿痕,脉沉缓,肝功能检查HBSAg-,总胆红素40U/L,直接胆红素9.2U/L,其余正常,原有“慢性胆囊炎”、“慢性结肠炎”病史5年.西医诊断:慢性胆囊炎,中医辨为黄疸：湿重于热,予茵陈五苓散加味：茵陈30g,桂枝6g,生白术、茯苓、猪苓、姜半夏12g,泽泻18g,生黄芪25g。6剂症减黄退，续服5帖诸症已，肝功能正常。
4 结语
黄疸主于湿，以阴、阳、寒、热别之，虽也有挟痰、挟瘀、气血不足者,要之不过阴黄，阳黄。寒湿，湿热之别。至若黄疸其色晦暗如烟熏者，多见于寒湿为患，也可于阳虚兼湿热为患，或湿重于热者。不独见于阴黄寒湿。另外黄疸久病气血瘀滞者，于理也可见色黄晦暗，然临证有限,未曾一见，治法则不可囿于温病学家成见，寒湿者固可温法，即使湿热也可酌用温清法。观前贤诸论，各有发挥，必胸有定见，方为不惑。至于临证，尤不可以色之晦明遽下断语,必合色脉辨证，方能中的。
收稿日期 2008-07-24, http://www.100md.com(王国民 甘立峰)
黄疸分阳黄、阴黄，多以色黄而晦暗者为阴黄。此盖言其常，然考诸先贤诸论，多有出入，验之临床也非尽然。笔者经验黄疸其色晦暗如烟熏者,临床多见于以下三端：寒湿为患、阳虚兼湿热为患、湿重于热。兹就此申而述之。
1 寒湿为患
《伤寒论》259条:“伤寒发热已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”虽未提及阴黄之名,然已发其诊治之端,至《诸病源侯论》、《圣济总录》提及“阴黄”证别，及元朝罗天益著《卫生宝鉴》以茵陈四逆汤治黄疸阴证。《医学心悟》以茵陈术附汤治阴黄。当代名中医关幼波则有“温肝汤”方中有附子，紫河车等。方虽有异,治皆宗仲景之意。尝治陈某，54岁。患者久病黄疸,前医多用清热解毒化湿之剂。过用寒凉，诊时面目俱黄，其色晦暗如烟熏，畏寒便溏，口不渴，肢冷手心热，小便清长有余沥，苔薄白腻、舌质淡红边有齿痕，脉弦缓。原有“慢性乙型肝炎”病史10年。肝功能检查：HBSAg+，ALT89U/L(正常0~50U/L)，AST63U/L(正常0~50U/L)，总胆红素26mmol/L(正常3.42~20.50mmol/L)，直接胆红素7.7mmol/L(正常1.1~7.8mmol/L)，其余正常。予茵陈四逆汤：茵陈30g，干姜9g，炙甘草9g，重用炮附子每剂60g,加白术、凤尾草、土茯苓各15g，先煎1小时。服5剂症减,黄疸渐退,以上方减附子量为30g续服半月而黄疸退净，肝功能检查除HBSAg阳性外其余正常。
2 阳虚兼湿热为患
黄疸湿热为患者,其色多鲜明,然诚如叶天士所言：“湿胜则阳微”而阳微也易致湿胜,临床所见本有阳虚体质而病黄疸，或久病黄疸或过服寒凉利湿伤阳。总之，阳虚而兼湿热者,其色也可见黄而晦暗如烟熏者。尝治吴某，36岁。形体素肥多痰,面目苍黄晦暗,胁痛头晕。畏寒肢冷，乏力恶心纳呆，便溏粘滞不爽，口苦口臭，口干不欲饮，苔薄黄腻、舌质淡红边有齿痕，脉弦缓。肝功能检查：HBSAg+,ALT180U/L，AST123U/L，总胆红素27mmol/L，直接胆红素8.2mmol/L。原有”慢性乙肝”病史8年,西医诊断：慢性乙型肝炎，中医诊断病属黄疸,证属阳虚兼湿热。治以小柴胡汤加味：柴胡24g,姜半夏、黄芩各10g,炙甘草6g,党参12g,凤尾草、炒白术、土茯苓各15g,茵陈、制附子各30g,生姜9g,红枣4枚。其中制附子先煎1小时。服药半月复查肝功能HBSAg+，ALT 61U/L，其余正常,续以上方加减出入治疗半月而愈。
3 湿重于热
《伤寒论》曰：“湿家之为病,一身尽疼,发热，身色如似熏黄。”王士雄《温热经纬》曰：“湿胜于热,则色沉晦而如熏黄,皆属阳证,而非阴黄。”由此可见,湿重于热也可见其色晦暗如烟熏者,验之临床也是如此。尝治刘某，男，43岁。因乏力纳呆小便黄7天来院门诊，诊时面目黄而晦暗，乏力纳呆,口淡无味，便略溏,小便黄而欠利,苔厚白腻,舌质淡红边有齿痕,脉沉缓,肝功能检查HBSAg-,总胆红素40U/L,直接胆红素9.2U/L,其余正常,原有“慢性胆囊炎”、“慢性结肠炎”病史5年.西医诊断:慢性胆囊炎,中医辨为黄疸：湿重于热,予茵陈五苓散加味：茵陈30g,桂枝6g,生白术、茯苓、猪苓、姜半夏12g,泽泻18g,生黄芪25g。6剂症减黄退，续服5帖诸症已，肝功能正常。
4 结语
黄疸主于湿，以阴、阳、寒、热别之，虽也有挟痰、挟瘀、气血不足者,要之不过阴黄，阳黄。寒湿，湿热之别。至若黄疸其色晦暗如烟熏者，多见于寒湿为患，也可于阳虚兼湿热为患，或湿重于热者。不独见于阴黄寒湿。另外黄疸久病气血瘀滞者，于理也可见色黄晦暗，然临证有限,未曾一见，治法则不可囿于温病学家成见，寒湿者固可温法，即使湿热也可酌用温清法。观前贤诸论，各有发挥，必胸有定见，方为不惑。至于临证，尤不可以色之晦明遽下断语,必合色脉辨证，方能中的。
收稿日期 2008-07-24, http://www.100md.com(王国民 甘立峰)