吴劼扬 吴国伟 徐文君 郑卫华 詹 莹

    1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

    2 浙江省开化县中医院 浙江 开化 324300

    1 病史摘要

    患者，女性，60岁。住院号：35576。入院时间：2012年8月27日。主诉：反复四肢关节疼痛10余年，再发1周。患者于2002年5月无诱因出现双腕、双膝关节肿痛，继而双肩、双髋、双手指、双踝关节游走性疼痛，有晨僵现象，就诊于某医院，诊断为“类风湿性关节炎”，先后3次在县医院住院治疗，双膝关节局部封闭及口服甲氨蝶呤、爱诺华、帕夫林半年，症状缓解。1周前，因感受风寒，病情加重，双腕、双手指关节肿胀、疼痛、双髋关节疼痛，晨僵明显，活动略受限，双膝、双踝关节肿胀、疼痛明显，站立、行走困难。查体：脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，体温36.5℃，神志清，精神一般，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，未及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双手掌指关节“鹅颈样”畸形，双手肘关节畸形，双侧膝关节肿大、压痛+，脊柱无侧弯畸形，双下肢活动障碍，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，巴彬斯基(Babinski)征阴性，舌淡、苔白，脉沉细。目前初步诊断：中医诊断为尪痹(肾虚寒盛)；西医诊断为类风湿性关节炎。入院后完善相关检查，血常规：血红蛋白(HGB)80.0g/L，白细胞(WBC)4.0×109/L，中性粒细胞比例(NE)80.9%。血生化：白蛋白 33.0g/L，球蛋白 29.3g/L，C反应蛋白(CRP)103.6mg/L，类风湿因子85IU/ml。心脏彩超：轻度三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣反流。胸片+膝关节+手X线示：①两下肺纹理增多增粗；②双手及右膝关节类风湿性关节炎。复查：肝肾功能、电解质：白蛋白28.7g/L，球蛋白31.6g/L，钾 3.48mmol/L，CRP41.6mg/L。血 常 规 ：HGB77.0g/L，红细胞压积(HCT)0.26，平均红细胞体积(MCV)83.9fl，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)25.3pg。21项自身抗体：抗核抗体1∶1000，抗SS-A：弱阳性，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)114Ru/ml，余未见明显异常。治疗方案予强的松抑制免疫，来氟米特，甲氨蝶呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，以及中药止痛、祛风除湿、搜风通络、活血化瘀等对症治疗。

    2 病例讨论

    甲实习医师：汇报病史。

    乙医师：复习病史，结合体征，诊断为“类风湿性关节炎”明确。患者表现为多关节病变 ......