林雨琪 黄 瑶 马凤岐 白 钰 陈永灿#

    1 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

    2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

    张千里，名重，字千里,又字广文，号梦庐，浙江桐乡人。张氏生于乾隆四十九年(1784年)，卒于道光十九年(1839年)，享年55岁。先生儒而精医，博学能文，学术造诣甚深，医术誉驰遐迩，医德高尚，仁心仁术，秦伯未曾评之曰：“学富心灵，为同道所器重，与拘守一家言、执死方以治活病者，未可同日语也。”[1]166且张千里对行医始终保持着虚心务实的态度，曾谓“予之为医也，无倖获之心，无固求之志，不竞于人，不逐以物，沉静渊默，如钓之恭，夷犹澹荡，如钓之逸，故庐中之枻”[2]176。张氏著有《珠村草堂医案》《四时感证制治》《外科医案》等专本流传，部分医案被选入秦伯未所编《清代名医医案精华》[3]175。《千里医案》为张千里所著，由吴兴凌咏录此稿邮呈予裘吉生，书中案语由民国间姚景垣所加。裘吉生将其收辑在《三三医书》丛书，陆拯等又从《三三医书》中辑出，编入《近代中医珍本集·医案分册》。《千里医案》共载医案150余则，病种包括内伤杂病、外感病，以及妇科、儿科、外科等14种疾患，其中涉及疑难危急重症医案多达60余则，占全部医案的近一半，广泛分布在中风、暑温、燥、湿、火、咳嗽、血证、肿胀、诸痛、便血、痫厥、痈疡等病案中。笔者反复研读《千里医案》，认为其对疑难危急重症的论治经验丰富，见解独到，尤其是运用中医治则，善治重症，运筹帷幄，屡起沉疴，现对其临证经验进行浅析，以飨同道。

    1 标本先后

    标本先后是张千里应对疑难危急重症的重要辨治原则。《千里医案》载“病之源流标本如此，从此用意自有治法”[3]192。张千里临证观察细致入微，仔细分析病因病机，并根据病证的主次、本末、轻重、缓急，制定治则。

    1.1 缓则治本：张千里认为“凡病机不一，有宜投剂辄效者，如伤寒、卒中暴疾是也；有宜缓为调剂者，如高年久病以及纠缠传变之类是也”[3]212。对于高年久病迁延难愈重症者宜缓调，不可以峻剂劫之。如治嘉兴莫某，“初因便坚下血”，又“左胁痛连肩背，数发不已”，伴有“呕逆痞满，头重肢痹”，切“脉沉郁右甚”，察“舌心黄”。处方“归须一钱五分，海石粉二钱，白芍一钱五分，代赭石二钱，米仁三钱，胡麻仁二钱，旋覆花一钱五分，冬桑叶一钱五分，蛤壳三钱，制首乌二钱，丹皮一钱五分”[3]229。本案患者出血日久 ......