傅 妤 毛盛程 寻 英 王应旻

    浙江省立同德医院 浙江杭州 310012

    清代名医黄元御的代表作《四圣心源》总结出“一气周流”的学术观点，即以中气(脾胃)为轴，推动四象(肝、肺、心、肾)升降的圆运动[1]。木郁不疏，不升反陷是桥本甲状腺炎重要的致病环节。桥本甲状腺炎的临床症状多样，甲状腺功能可表现为正常、亢进或减退3个状态。笔者试以黄氏“木气下陷”之说[2]为核心，浅谈桥本甲状腺炎的病因病机、分期辨证和治法，兹述如下，以飨同道。

    1 木气下陷的病机学说

    木气下陷，是基于黄氏“一气周流，土枢四象”的学术思想，指肝木因病难升反陷，胆火不降，中轴失转，相火移位，破坏了“圆运动”平衡的病机理论。可导致土湿木陷、胆火上逆、水寒血瘀3个状态，三者能互相转化。

    1.1 土湿木陷：黄氏重视脾胃中气的枢纽作用[3]，指出“阴阳升降，气水循环，究其枢转，全在中气”。《素问·宝命全形论》有云“土得木而达”[4]，可知肝木调达有助于中土运化；《四圣心源》则言“己土湿陷，抑遏乙木发达之气”，中轴脾土湿困，阻碍肝木升发，是谓木土二者互为影响。若长期饮食不节、外感寒湿，中焦土虚，酿湿成痰，阻滞气机，可致木郁而陷；或情志久郁，肝木失疏，中轴旋动受遏，四象升降失调，亦可致肝气下陷。

    1.2 胆火上逆：所谓“胆火”，即“胆木化气于相火”[5]。黄氏认为，肝为乙木左升，胆为甲木右降，两者不仅共司疏泄，也是调节全身阳气升降运行的重要环节。元阳随肝木之气升扬上交于心，相火随肺金胆木之气降敛下蛰于肾。若素体土虚水寒，肝木被遏，胆气不降反逆，挟相火上炎；升降失衡，则肝气下陷，郁而化热。此上下俱热之象，为肝胆失调、标热本寒所致。

    1.3 水寒血瘀：肝肾者，乙癸同源，精血同生，互为影响；且肝主藏血，“血以温升为性”，肝木得元阳温蒸而发，助血升散周循全身。若先天不足，或久病及肾，影响相火蒸腾，乙木难升，凝血成瘀。阳虚内生阴寒，加重气血滞涩。另外，《四圣心源》有言“土湿之由 ......