潘剑 刘济远

    口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院口腔颌面外科，成都610041

    双膦酸盐类药物(bisphosphonates，BPs)因具有强大的抗骨吸收作用，临床上广泛应用于骨质疏松、恶性肿瘤骨转移等疾病的防治[1]。然而在BPs的长期使用中，可能发生颌骨坏死并发症，其临床表现为颌面部死骨暴露及经久不愈的瘘管等。2007 年，美国颌面外科医师协会(American Asso‐ciation of Oral and Maxillofacial Surgeons，AAOMS)正式将此类病症定义为双膦酸盐相关性颌骨坏死(bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws，BRONJ)[2]。近年来，学者们发现除了BPs，迪诺塞麦等其他抗骨吸收药物以及肿瘤治疗中抗血管生成的靶向药物也会引起类似的颌骨坏死，故AAOMS 将BRONJ 更名为药物相关性颌骨坏死(medication-related osteonecrosis of the jaws，MRONJ)[3]，临床上该类患者显著增加[4]。MRONJ一旦发生将会对患者的生活质量产生严重影响，带来巨大的痛苦(图1)，但目前尚无有效治疗手段[5]。因此，探究MRONJ的发病机制及防治方法成为临床亟待解决的关键问题。本文旨在将国际文献报道与四川大学华西口腔医院相关基础和临床研究相结合，从该病的发病机制、预防原则、临床诊断分期及治疗等方面作一系统论述，以供同行参考。

    1 MRONJ的发病机制

    关于MRONJ 发病机制的多种假说包括：骨重建抑制学说、血管生成抑制学说、口腔微生物感染学说、免疫抑制学说、细胞毒性、颌骨微裂纹形成及单核苷酸多态性(single nucleotide polymor‐phisms，SNPs)等。但针对单一机制进行防治疗效均不理想，因此目前尚无某一种机制能够得到公认。

    1.1 骨重建抑制学说

    早在1965 年，Hattner 等[11]就观察到在破骨细胞骨吸收的部位会有成骨细胞聚集并开始成骨，从而第一次提出了骨重建过程中耦合(coupling)的概念。颌骨重建依赖于多个细胞组成的基本多细胞单位(basic multicellular unit，BMU)，在BMU中，各个细胞相互调控，构成稳定的微环境，从而保证重建顺利完成。Shimizu 等[12]研究发现ALN可以通过调控破骨细胞膜结合因子EphrinB1 表达，进而影响成骨细胞的活性 ......