李春洁 韩波 朱桂全

    口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科，成都 610041

    游离皮瓣修复口腔颌面部缺损已经成为口腔颌面外科的常规手术，血管吻合是游离皮瓣修复中的关键步骤，成功的颌面缺损游离皮瓣修复术依赖高质量的血管吻合术[1]。口腔颌面部缺损有其相应的特点，如：口腔与颈部贯通、软硬组织联合缺损、牙列与颌骨阻隔等。

    在缺损的修复过程中，血管吻合的相关技术以及术后血管危象的观察也有其特殊性[2]。如：皮瓣位于口腔内的唾液和口腔微生物环境中、舌根等隐蔽部位难以直视等。因此，本文拟对游离皮瓣修复口腔颌面部缺损中的相关技巧及临床处理的关键点进行总结，并结合笔者的相关临床经验，以期为读者提供一定的参考。

    1 动脉吻合的相关问题

    不同的操作者对动脉和静脉的吻合度可理解不尽相同，有人认为动脉吻合相对困难，因为动脉管径厚、内外膜分层较明显；而部分医生觉得静脉吻合相对困难，因为静脉管径薄、塌陷、易穿透对侧等。但是，由于动脉吻合的失败往往较难发现，而静脉危险则很容易被发现和挽救，因此，笔者在临床实践中更重视对动脉吻合的质量。

    1.1 受区动脉的选择

    尽管口腔颌面部动脉血管较为丰富，但血管吻合可使用的动脉并无太多选择。面动脉、甲状腺上动脉是最常规使用的受区动脉。当然，对于某些特殊部位的肿瘤性的缺损，可以考虑使用其他动脉，如舌癌、口底癌，因术中会切断舌动脉，因此舌动脉可以作为受区血管；而对于上颌部位的缺损，可以选择颞浅动脉进行血管吻合，其主要原因是因为颞浅动脉距离缺损区域较近。在颈外动脉被肿瘤侵犯时，在血管蒂长度足够的情况下，可以考虑使用颈横动脉进行血管吻合；若皮瓣动脉较为粗大，也可以直接与颈外动脉端端吻合。但是，能够和颈外动脉直接端端吻合的情况比较少，更多的是在颈外动脉发出终末支(上颌动脉和颞浅动脉)前。如：笔者在下颌骨升支被节段切除后使用腓骨进行修复时，特别是在下颌骨的二期修复中，下颌骨升支后方的颈外动脉的解剖比较容易，其管径与腓动脉的管径也比较匹配。

    笔者在受区动脉的选择时遵从的原则是：血管管径与皮瓣动脉接近者首选，受区动脉管径小于皮瓣动脉者次之，受区动脉管径大于皮瓣动脉者最后。当然，上述受区动脉血管的选择原则并非绝对，具体应该根据皮瓣动脉的管径、长度进行选择，甚至头颈部甚至胸部主要动脉的不知名分支也可以被选择[3-4]。比如，对于上臂外侧皮瓣、腹壁浅动脉穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣这些需要进行穿支血管吻合的皮瓣来说 ......