美国儿童青少年社区心理健康服务体系的现状与思考(1)
【关键词】 社区；心理健康服务；美国；儿童；青少年；综述
中图分类号：R395.6、R179.1 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)003-0220-04
1简史
美国最早提出青少年心理健康服务是由于发现需要对未成年犯罪者进行心理上的引导[1]。19世纪90年代，美国政府部门发现拘留青少年犯罪人员有必要与成年人分开，并建立一个适合青少年的法庭系统(未成年人法庭)，提供使他们重新回归社会的服务。1900年，美国开始设立专门的未成年人法庭系统来区别对待未成年人，并在芝加哥和波士顿的未成年人法庭系统中首先建立心理健康服务诊所。20世纪20年代[1]，美国公共基金会开始研究这些未成年人法庭系统中心理健康服务诊所的巨大作用，并向全美国推广这种儿童青少年的心理引导诊所。随着这些诊所的不断发展完善，这种服务模式成为了美国第一个儿童精神病治疗项目的基础，随即这些诊所的定位不再只是处于三级甲等医院为中心的医疗体系中，而是开办了更多的独立的诊所或心理健康中心。这使更多的有心理疾病的儿童青少年能够得到治疗。
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这一时期，另一个为儿童青少年提供心理服务的重要机构是学校。但这时提供的服务不是关于心理健康的，而是关于学生就业指导方面的，并不是现代意义上的心理咨询。到20世纪60年代，行为、认知、人本等心理咨询理论大量涌现，为现代心理咨询奠定了基础，学校也开始开展有关心理健康方面的服务，同时也为其他服务机构提供了更多的服务手段。
到20世纪80年代，虽然美国在福利、学校、医院、司法等机构都为儿童青少年提供了一定的心理健康方面的服务，但是还是存在很多问题，最主要的问题是美国对于当时儿童青少年的心理问题没有引起足够的重视，据调查，当时有三分之二的儿童青少年未能得到所需的服务[2]。另外还有资金投入、对待儿童青少年的方式、住院综合征、服务中断等一系列问题。这些问题的暴露及当时美国进行社区心理健康运动的大环境，使得Knitzer[1]在1982年她的《Unclaimed Children》一书中提出建立现代意义上的儿童及青少年社区服务体系。在Knitzer及其支持者的推动下，美国心理健康研究所在1984年建立了美国儿童及青少年服务体系项目(Child and Adolescent Service System Program，CASSP)。90年代早期，Robert Woods Johnson基金会在美国8个不同的地区进行了CASSP服务模式的实验，取得了好的效果。1994年，美国物资滥用及心理健康服务部(Substance Abuse and Mental Health Services Administrator，SAMHSA)和健康服务部(Health and Human Services，HHS)确立了对儿童及其家庭进行社区心理健康服务的综合项目[1]。至此，现代意义上的以社区为基础的儿童青少年心理健康服务体系在美国开始确立起来。现在直接由联邦基金资助的这种服务中心已经建立了126个[2] ，为78000名儿童和他们的家庭提供服务。而由州政府、县政府和其他一些基金建立的这种服务中心就更多，仅在纽约，每年就能为100000名儿童青少年提供服务。
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2基本理念
CASSP想解决的两个大的问题是：如何才能让所有儿童青少年得到他们所需要的服务；如何才能更加低耗费、高效地解决儿童青少年的心理问题。美国在学校、福利、医疗、司法等部门都为儿童青少年提供相应的服务，但由于投入不足、服务费用高，且这些服务机构之间没有很好的合作，没能优化资源，服务人员和设施的重复设置，使得儿童青少年接受服务的机会大大降低。CASSP倡导的就是要将所有这些为儿童青少年提供服务的机构有效地整合起来，发挥各部门各自独特的优势，最大化地优化资源，让所有的儿童青少年都有机会获得所需要的心理健康服务。
在传统的服务模式下，治疗者等着儿童青少年到门诊求诊，然后治疗者为他们做评估，提供治疗方案。在这种服务模式下，对于心理问题的解决是一种被动的关系。治疗者很多情况下只是针对患者某一具体的问题进行解决。同时，治疗者与患者家庭之间没有建立起一种互动的合作关系，患者家庭也很少向治疗者提出自己的要求，而且很多情况下服务没有完成就被中断。这种模式在我们现在来看是存在问题的，它忽视了生活环境对心理的巨大作用。在上世纪60年代[3]，美国精神病院兴起出院运动的一个重要原因就是希望能让病人回归社区，在各种环境刺激下重新建立回归社会的能力。社区心理学[4]认为心理问题的产生是由个体、社会和系统之间的相互作用，对心理问题的分析要重点放在组织和社区或邻里关系上。而1964年卡普兰[3]的《预防精神病原理》的出版标志着预防开始成为心理健康工作的另一重点。对儿童青少年来说，他们的心理功能正处于快速发展阶段，社区环境对他们心理的发展也就显得尤为重要，在社区进行服务更能显出既能预防，又能有效治疗的优势。
, 百拇医药
在CASSP所倡导的社区服务模式下进行服务时[1]，好的服务效果的取得不只包括服务者所提供的高水平的评定和处理服务，而且还应包括家庭在服务过程中的积极作用和其他的社会文化因素。Stroul 和Friedman[5]阐述了他们关于社区服务体系的一些原则，其中两个核心的原则是：体系提供的服务必须适应患者和他们家庭的需要；体系的服务必须是以社区为基础的服务。家庭作为整个服务过程的中心是非常重要的。家庭必须完全参与到评定和服务计划当中，作为一个评估者，确保所有服务都是协调的、适合于他们需要的；家庭还要作为一个实施者，具体执行一些计划，并动员亲戚、朋友、邻居等社会成员加入到整个服务计划中。同时，整个家庭也要接受专业人员提供的心理服务，以利于更好地解决问题。体系必须以社区为基础进行服务。儿童青少年在学校发生的问题可能需要到福利或司法等其他机构接受服务，所以在这个社区内的学校、诊所、福利、司法等所有为儿童青少年提供服务的部门都要有效地联合起来，提供一个在各个时间和地点都能对儿童青少年进行服务的计划，并保证整个服务不会被中断。能将这两个核心原则结合起来的是现在普遍采用的环绕服务(Wraparound process)[6]模式。这种服务模式将社区内多种服务机构联合起来与家庭共同合作进行服务，建立以儿童-家庭团队(Child and Family Team，CFT)为中心的服务团队。环绕服务模式在实践中取得了很好的效果[6，7]。另外，美国是一个多移民的国家，在服务中特别强调文化差异问题。
, 百拇医药
在社区进行服务，儿童青少年回归社区，家庭成为了提供具体服务的主力军，这就减少了住院和其他一些高昂的花费，降低了服务费用；而且只有家庭最了解他们的子女，以家庭为中心的服务能提供更有效的服务手段。社区服务能让儿童青少年建立更多的人际关系，有利于儿童青少年的心理发展，增加心理发展的保护性因素。并且他们能得到所需各个部门的连续的服务，直至问题得到有效的解决。
3 体系的构成
3.1 服务机构
总体上来说，CASSP是由HHS和SAMHSA进行主导实施的，他们为体系提供主要的方针政策及资金。但对于资金的管理主要是行为健康管理部门(Managed Behavioral Health Care，MBHC)[8]。对于每个儿童青少年社区心理健康服务中心的设立，CASSP的关注点不是重建大量的服务中心，而是要将现有的服务机构联合起来，充分利用已有的服务人员和设施。现在主要联合的一些服务机构包括儿童福利局，毒品与酒精项目，学校，心理健康与精神发育迟滞项目，训练与技术支持中心，司法系统。这些机构派出代表与家庭组成一个团队，合作为儿童青少年提供一个适合于患者及其家庭需要的计划，并同时负责联系各自的部门。除了组织这样一个服务团队，各个部门的负责人还要每月定期会晤，组成有关政策方面的委员会，讨论并制定相关的政策。同时，治疗团队又要与政策委员会联合成立每年召开六次的咨询委员会。在会上，治疗团队要向政策委员会提出建议，同时讨论预算和服务制度等问题。服务中心还需要寻找技术上的支持，需要与大学的研究机构建立联系。大学可以培训合格的服务者，也可以研究更加有效的服务方法，还可以对服务的理论等方面进行研究。在具体服务团队中，除了专业人员，还需要护士和社会工作者，同时还要邀请所需的具有特殊专业背景的社区人士加入其中。, 百拇医药(邱成平 杜李琴)
中图分类号：R395.6、R179.1 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)003-0220-04
1简史
美国最早提出青少年心理健康服务是由于发现需要对未成年犯罪者进行心理上的引导[1]。19世纪90年代，美国政府部门发现拘留青少年犯罪人员有必要与成年人分开，并建立一个适合青少年的法庭系统(未成年人法庭)，提供使他们重新回归社会的服务。1900年，美国开始设立专门的未成年人法庭系统来区别对待未成年人，并在芝加哥和波士顿的未成年人法庭系统中首先建立心理健康服务诊所。20世纪20年代[1]，美国公共基金会开始研究这些未成年人法庭系统中心理健康服务诊所的巨大作用，并向全美国推广这种儿童青少年的心理引导诊所。随着这些诊所的不断发展完善，这种服务模式成为了美国第一个儿童精神病治疗项目的基础，随即这些诊所的定位不再只是处于三级甲等医院为中心的医疗体系中，而是开办了更多的独立的诊所或心理健康中心。这使更多的有心理疾病的儿童青少年能够得到治疗。
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这一时期，另一个为儿童青少年提供心理服务的重要机构是学校。但这时提供的服务不是关于心理健康的，而是关于学生就业指导方面的，并不是现代意义上的心理咨询。到20世纪60年代，行为、认知、人本等心理咨询理论大量涌现，为现代心理咨询奠定了基础，学校也开始开展有关心理健康方面的服务，同时也为其他服务机构提供了更多的服务手段。
到20世纪80年代，虽然美国在福利、学校、医院、司法等机构都为儿童青少年提供了一定的心理健康方面的服务，但是还是存在很多问题，最主要的问题是美国对于当时儿童青少年的心理问题没有引起足够的重视，据调查，当时有三分之二的儿童青少年未能得到所需的服务[2]。另外还有资金投入、对待儿童青少年的方式、住院综合征、服务中断等一系列问题。这些问题的暴露及当时美国进行社区心理健康运动的大环境，使得Knitzer[1]在1982年她的《Unclaimed Children》一书中提出建立现代意义上的儿童及青少年社区服务体系。在Knitzer及其支持者的推动下，美国心理健康研究所在1984年建立了美国儿童及青少年服务体系项目(Child and Adolescent Service System Program，CASSP)。90年代早期，Robert Woods Johnson基金会在美国8个不同的地区进行了CASSP服务模式的实验，取得了好的效果。1994年，美国物资滥用及心理健康服务部(Substance Abuse and Mental Health Services Administrator，SAMHSA)和健康服务部(Health and Human Services，HHS)确立了对儿童及其家庭进行社区心理健康服务的综合项目[1]。至此，现代意义上的以社区为基础的儿童青少年心理健康服务体系在美国开始确立起来。现在直接由联邦基金资助的这种服务中心已经建立了126个[2] ，为78000名儿童和他们的家庭提供服务。而由州政府、县政府和其他一些基金建立的这种服务中心就更多，仅在纽约，每年就能为100000名儿童青少年提供服务。
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2基本理念
CASSP想解决的两个大的问题是：如何才能让所有儿童青少年得到他们所需要的服务；如何才能更加低耗费、高效地解决儿童青少年的心理问题。美国在学校、福利、医疗、司法等部门都为儿童青少年提供相应的服务，但由于投入不足、服务费用高，且这些服务机构之间没有很好的合作，没能优化资源，服务人员和设施的重复设置，使得儿童青少年接受服务的机会大大降低。CASSP倡导的就是要将所有这些为儿童青少年提供服务的机构有效地整合起来，发挥各部门各自独特的优势，最大化地优化资源，让所有的儿童青少年都有机会获得所需要的心理健康服务。
在传统的服务模式下，治疗者等着儿童青少年到门诊求诊，然后治疗者为他们做评估，提供治疗方案。在这种服务模式下，对于心理问题的解决是一种被动的关系。治疗者很多情况下只是针对患者某一具体的问题进行解决。同时，治疗者与患者家庭之间没有建立起一种互动的合作关系，患者家庭也很少向治疗者提出自己的要求，而且很多情况下服务没有完成就被中断。这种模式在我们现在来看是存在问题的，它忽视了生活环境对心理的巨大作用。在上世纪60年代[3]，美国精神病院兴起出院运动的一个重要原因就是希望能让病人回归社区，在各种环境刺激下重新建立回归社会的能力。社区心理学[4]认为心理问题的产生是由个体、社会和系统之间的相互作用，对心理问题的分析要重点放在组织和社区或邻里关系上。而1964年卡普兰[3]的《预防精神病原理》的出版标志着预防开始成为心理健康工作的另一重点。对儿童青少年来说，他们的心理功能正处于快速发展阶段，社区环境对他们心理的发展也就显得尤为重要，在社区进行服务更能显出既能预防，又能有效治疗的优势。
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在CASSP所倡导的社区服务模式下进行服务时[1]，好的服务效果的取得不只包括服务者所提供的高水平的评定和处理服务，而且还应包括家庭在服务过程中的积极作用和其他的社会文化因素。Stroul 和Friedman[5]阐述了他们关于社区服务体系的一些原则，其中两个核心的原则是：体系提供的服务必须适应患者和他们家庭的需要；体系的服务必须是以社区为基础的服务。家庭作为整个服务过程的中心是非常重要的。家庭必须完全参与到评定和服务计划当中，作为一个评估者，确保所有服务都是协调的、适合于他们需要的；家庭还要作为一个实施者，具体执行一些计划，并动员亲戚、朋友、邻居等社会成员加入到整个服务计划中。同时，整个家庭也要接受专业人员提供的心理服务，以利于更好地解决问题。体系必须以社区为基础进行服务。儿童青少年在学校发生的问题可能需要到福利或司法等其他机构接受服务，所以在这个社区内的学校、诊所、福利、司法等所有为儿童青少年提供服务的部门都要有效地联合起来，提供一个在各个时间和地点都能对儿童青少年进行服务的计划，并保证整个服务不会被中断。能将这两个核心原则结合起来的是现在普遍采用的环绕服务(Wraparound process)[6]模式。这种服务模式将社区内多种服务机构联合起来与家庭共同合作进行服务，建立以儿童-家庭团队(Child and Family Team，CFT)为中心的服务团队。环绕服务模式在实践中取得了很好的效果[6，7]。另外，美国是一个多移民的国家，在服务中特别强调文化差异问题。
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在社区进行服务，儿童青少年回归社区，家庭成为了提供具体服务的主力军，这就减少了住院和其他一些高昂的花费，降低了服务费用；而且只有家庭最了解他们的子女，以家庭为中心的服务能提供更有效的服务手段。社区服务能让儿童青少年建立更多的人际关系，有利于儿童青少年的心理发展，增加心理发展的保护性因素。并且他们能得到所需各个部门的连续的服务，直至问题得到有效的解决。
3 体系的构成
3.1 服务机构
总体上来说，CASSP是由HHS和SAMHSA进行主导实施的，他们为体系提供主要的方针政策及资金。但对于资金的管理主要是行为健康管理部门(Managed Behavioral Health Care，MBHC)[8]。对于每个儿童青少年社区心理健康服务中心的设立，CASSP的关注点不是重建大量的服务中心，而是要将现有的服务机构联合起来，充分利用已有的服务人员和设施。现在主要联合的一些服务机构包括儿童福利局，毒品与酒精项目，学校，心理健康与精神发育迟滞项目，训练与技术支持中心，司法系统。这些机构派出代表与家庭组成一个团队，合作为儿童青少年提供一个适合于患者及其家庭需要的计划，并同时负责联系各自的部门。除了组织这样一个服务团队，各个部门的负责人还要每月定期会晤，组成有关政策方面的委员会，讨论并制定相关的政策。同时，治疗团队又要与政策委员会联合成立每年召开六次的咨询委员会。在会上，治疗团队要向政策委员会提出建议，同时讨论预算和服务制度等问题。服务中心还需要寻找技术上的支持，需要与大学的研究机构建立联系。大学可以培训合格的服务者，也可以研究更加有效的服务方法，还可以对服务的理论等方面进行研究。在具体服务团队中，除了专业人员，还需要护士和社会工作者，同时还要邀请所需的具有特殊专业背景的社区人士加入其中。, 百拇医药(邱成平 杜李琴)