地震后儿童创伤后应激障碍的影响因素(综述)
【关键词】 地震；儿童；创伤后应激障碍；综述
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.04.010
中图分类号：B845.67，R749.5 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)004-0270-05
5.12四川汶川地震造成了严重的生命和财产损失。自然灾难带来的创伤会对人的心理健康造成短期和长期影响[1-4]，由于儿童对创伤的易感性，可能会引发严重的心理问题[5-6]。儿童常见的灾难后反应包括各种睡眠问题、学习能力丧失、注意力下降、创伤情境激发的闯入性画面和思维、重复扮演创伤相关的游戏、对创伤回忆的恐惧、对危险的过度警觉、自我效能感降低、不安全感加剧、丧失对日常活动的兴趣、愤怒、易激惹、抑郁、内疚和失去希望[7-8]。部分儿童可能会患创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)以及并发的抑郁、焦虑。创伤后应激障碍是灾难后最严重的心身障碍，在个体经历威胁生命安全的创伤性事件之后可能会出现，核心症状有三组：闯入性症状、回避症状和警觉性增高症状[8]。
Terr第一次将儿童创伤后的反应和成人创伤后的反应区分开来，Terr对美国乔奇拉儿童绑架事件进行了一项深入的纵向研究，发现了一些儿童特有的症状，并提出了针对儿童的创伤评估标准[9-11]。Pynoos和Eth认为创伤会从根本上破坏儿童发展的正常过程[12]，同时Pynoos等在校园狙击事件后使用儿童PTSD反应指标调查了159名儿童，结果表明儿童PTSD症状与接触暴力事件的程度相关[13]。研究者针对儿童制定了特殊的PTSD量表，如Frederick(1985)制定的创伤后应激反应指标、Saigh(1989)制定的儿童创伤后应激量表，但这些量表并没有包括所有儿童特有的创伤反应症状，或者只包括了PTSD三组症状的一两组[8]。随后的研究考察了创伤对儿童的影响，进一步证实了儿童会经历创伤后应激障碍的整个过程 [14-15]。近期的研究主要采用儿童修订版事件影响量表、儿童创伤后应激障碍反应指标、心理疾病诊断统计手册(标准四)中的儿童PTSD指标来评估儿童的PTSD症状。本文综述了儿童灾难后心理健康的影响因素，着重阐述地震对儿童创伤后应激障碍症状的影响。
1 创伤暴露程度
1.1 地震级别和地理位置
地震级别、地理位置影响了儿童的震时经历和震后损失，从而影响了儿童的心理健康状况。地震级别越高、离震中越近，患PTSD的可能性就越大。
1999年希腊雅典地震5个月后，Groome等调查了不同地区儿童个人安全受到威胁的程度、PTSD和焦虑症状，发现儿童居住地离震中越近，经历的破坏越大，越多地报告PTSD和焦虑症状[16]。地震6到7个月后，Giannopoulou等使用地震创伤问卷、抑郁自评量表、儿童抑郁量表、儿童焦虑量表以及儿童修订版事件影响量表来评估儿童的PTSD、焦虑和抑郁症状。结果发现，地震级别能很好地预测儿童的抑郁程度，地理位置能很好地预测儿童的焦虑和PTSD分数 [17]。
1999年希腊Ano Liosia地震3个月后，Roussos等评估了不同暴露地区儿童的行为表现，使用地震暴露程度问卷、震后应激障碍反应指标以及抑郁自评量表来测查儿童应激和抑郁反应的严重程度。结果发现，震中城市儿童经历的地震破坏程度显著高于离震中10公里外的城市，其客观经历和主观体验更为剧烈，PTSD指标分数显著高于较远城市 [18]。
1999年土耳其地震5~8个月后，Sahin等采用灾难影响量表、修订的事件影响量表、创伤后应激症状量表、症状自评量表、学校表现量表、生存理由量表调查了不同地区儿童的PTSD症状，结果发现，震中地区儿童和青少年在地震暴露、创伤应激和学习成绩下降方面得分较高 [19]。另外，Bulut采用自订的儿童PTSD量表考察了不同地区儿童的PTSD症状，发现震中城市的儿童患有PTSD的可能性高达73%，比其它城市的儿童高出6倍左右[20]。
1.2 震时经历和震后损失
震时客观经历包括自己、亲人、朋友是否被埋，自己、亲人或朋友受伤是否严重，是否参与救灾，是否目睹他人死亡或严重受伤，是否听说亲人死亡或者严重受伤的事件。主观体验是指是否担心自己死亡或受到严重伤害，是否担心亲人朋友死亡或受到严重伤害。客观经历影响了儿童的主观体验，自己受伤或目睹他人伤亡严重的儿童对地震的体验更加强烈。Labor等人采用创伤暴露问卷、创伤分离和悲伤量表、儿童创伤后应激障碍反应指标来考察土耳其地震后儿童的心理问题，结果发现，看见他人严重受伤、数天缺乏睡眠或食物的儿童出现更多的情绪症状(易激惹、自责、快感缺乏)，自己被埋受伤、缺乏睡眠或食物的儿童出现更多的分离症状(感知觉扭曲、自主身体扭曲) [21]。Roussos等对Ano Liosia地震的研究发现，对地震的主观体验比客观经历更能预测其PTSD症状[18] 。Giannopoulou等对雅典地震的研究发现，地震发生时的恐惧感受能很好地预测PTSD的严重程度，特别是在直接受灾儿童群体中，恐惧感受是预测焦虑症状的最佳指标[17]。
震后的损失和困难包括亲人或朋友死亡、房屋严重损坏、移民重建和居住设施方面的问题。损失严重的儿童震后经常遇到压力事件，更容易回忆起创伤性经历，表现出再体验和回避的应激症状以及并发的焦虑、抑郁等。1999年雅典地震6个月后，Kolaitis使用地震暴露问卷、儿童创伤后应激障碍反应指标、儿童抑郁量表、儿童焦虑性情绪障碍筛查表来考察雅典地震后儿童的心理健康状况。同时，使用地震经历问卷、事件影响量表、焦虑状态和特征量表、子女问题问卷来考察父母对儿童的评估。研究发现，自己或亲人受伤、房屋严重损坏的儿童PTSD分数更高，在地震中受伤的儿童表现出更多的闯入性症状，亲人或朋友受伤的儿童表现出更多的回避症状 [22]。
2 个体特征
2.1 年龄
面对灾难带来的创伤，年幼儿童可能比年长儿童表现出更多的PTSD症状。Pynoos和Eth认为青少年有更多的认知技巧，可以形成更多的认知重构和内部行动计划，从而保持正常状态，而年幼儿童更容易出现创伤后应激障碍[12]。一系列研究表明了年龄效应的显著性，但仍存在争议。Chen等发现年幼儿童报告更多的PTSD症状，小学组男孩比女孩报告更多的麻木和不适应症状，但是初中组男生比女生表现出更少的负面情感和内疚感 [23]。Giannopoulou等发现，年龄对儿童PTSD症状效应显著，年幼儿童报告更多的PTSD症状，尤其是回避行为[17]。
另外，对学前儿童PTSD症状的研究表明，由于其防御和应对方式较为被动和单一，很难用语言表达自身的处境，无法主动获得社会心理资源，可能会表现出更多的心理问题。Fujita等对2004年日本新滹地震的研究发现，学前儿童PTSD相关的行为变化比学龄儿童更为剧烈[24]。Yorbik等评估了1999年土耳其马尔马拉地震后不同年龄阶段的儿童创伤后应激障碍的表现，结果发现，心理疾病诊断统计手册(标准四)对学前儿童PTSD的诊断不够敏感，需要针对学前儿童制定更为敏感的标准[25]。
2.2 性别
大多数研究发现女孩表现出更多的心理问题，可能是由于女孩的情绪体验和表达较为强烈，更倾向于表达恐惧和焦虑情绪。Chen等发现，女孩报告了更多的PTSD症状，而男孩则表现出有限的负面情感和内疚感 [23]。Roussos等发现，女孩对地震的主观体验比男孩更为强烈，而男孩更多地表达报复性情绪，例如对政府救援行动的不满以及对上帝的愤怒[18]。Giannopoulou等发现，地震后女孩更多地表现出焦虑情绪，尤其是在间接受灾群体中，性别是预测焦虑水平的最佳因素[17]。, http://www.100md.com(孙宇理 朱莉琪)
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.04.010
中图分类号：B845.67，R749.5 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)004-0270-05
5.12四川汶川地震造成了严重的生命和财产损失。自然灾难带来的创伤会对人的心理健康造成短期和长期影响[1-4]，由于儿童对创伤的易感性，可能会引发严重的心理问题[5-6]。儿童常见的灾难后反应包括各种睡眠问题、学习能力丧失、注意力下降、创伤情境激发的闯入性画面和思维、重复扮演创伤相关的游戏、对创伤回忆的恐惧、对危险的过度警觉、自我效能感降低、不安全感加剧、丧失对日常活动的兴趣、愤怒、易激惹、抑郁、内疚和失去希望[7-8]。部分儿童可能会患创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)以及并发的抑郁、焦虑。创伤后应激障碍是灾难后最严重的心身障碍，在个体经历威胁生命安全的创伤性事件之后可能会出现，核心症状有三组：闯入性症状、回避症状和警觉性增高症状[8]。
Terr第一次将儿童创伤后的反应和成人创伤后的反应区分开来，Terr对美国乔奇拉儿童绑架事件进行了一项深入的纵向研究，发现了一些儿童特有的症状，并提出了针对儿童的创伤评估标准[9-11]。Pynoos和Eth认为创伤会从根本上破坏儿童发展的正常过程[12]，同时Pynoos等在校园狙击事件后使用儿童PTSD反应指标调查了159名儿童，结果表明儿童PTSD症状与接触暴力事件的程度相关[13]。研究者针对儿童制定了特殊的PTSD量表，如Frederick(1985)制定的创伤后应激反应指标、Saigh(1989)制定的儿童创伤后应激量表，但这些量表并没有包括所有儿童特有的创伤反应症状，或者只包括了PTSD三组症状的一两组[8]。随后的研究考察了创伤对儿童的影响，进一步证实了儿童会经历创伤后应激障碍的整个过程 [14-15]。近期的研究主要采用儿童修订版事件影响量表、儿童创伤后应激障碍反应指标、心理疾病诊断统计手册(标准四)中的儿童PTSD指标来评估儿童的PTSD症状。本文综述了儿童灾难后心理健康的影响因素，着重阐述地震对儿童创伤后应激障碍症状的影响。
1 创伤暴露程度
1.1 地震级别和地理位置
地震级别、地理位置影响了儿童的震时经历和震后损失，从而影响了儿童的心理健康状况。地震级别越高、离震中越近，患PTSD的可能性就越大。
1999年希腊雅典地震5个月后，Groome等调查了不同地区儿童个人安全受到威胁的程度、PTSD和焦虑症状，发现儿童居住地离震中越近，经历的破坏越大，越多地报告PTSD和焦虑症状[16]。地震6到7个月后，Giannopoulou等使用地震创伤问卷、抑郁自评量表、儿童抑郁量表、儿童焦虑量表以及儿童修订版事件影响量表来评估儿童的PTSD、焦虑和抑郁症状。结果发现，地震级别能很好地预测儿童的抑郁程度，地理位置能很好地预测儿童的焦虑和PTSD分数 [17]。
1999年希腊Ano Liosia地震3个月后，Roussos等评估了不同暴露地区儿童的行为表现，使用地震暴露程度问卷、震后应激障碍反应指标以及抑郁自评量表来测查儿童应激和抑郁反应的严重程度。结果发现，震中城市儿童经历的地震破坏程度显著高于离震中10公里外的城市，其客观经历和主观体验更为剧烈，PTSD指标分数显著高于较远城市 [18]。
1999年土耳其地震5~8个月后，Sahin等采用灾难影响量表、修订的事件影响量表、创伤后应激症状量表、症状自评量表、学校表现量表、生存理由量表调查了不同地区儿童的PTSD症状，结果发现，震中地区儿童和青少年在地震暴露、创伤应激和学习成绩下降方面得分较高 [19]。另外，Bulut采用自订的儿童PTSD量表考察了不同地区儿童的PTSD症状，发现震中城市的儿童患有PTSD的可能性高达73%，比其它城市的儿童高出6倍左右[20]。
1.2 震时经历和震后损失
震时客观经历包括自己、亲人、朋友是否被埋，自己、亲人或朋友受伤是否严重，是否参与救灾，是否目睹他人死亡或严重受伤，是否听说亲人死亡或者严重受伤的事件。主观体验是指是否担心自己死亡或受到严重伤害，是否担心亲人朋友死亡或受到严重伤害。客观经历影响了儿童的主观体验，自己受伤或目睹他人伤亡严重的儿童对地震的体验更加强烈。Labor等人采用创伤暴露问卷、创伤分离和悲伤量表、儿童创伤后应激障碍反应指标来考察土耳其地震后儿童的心理问题，结果发现，看见他人严重受伤、数天缺乏睡眠或食物的儿童出现更多的情绪症状(易激惹、自责、快感缺乏)，自己被埋受伤、缺乏睡眠或食物的儿童出现更多的分离症状(感知觉扭曲、自主身体扭曲) [21]。Roussos等对Ano Liosia地震的研究发现，对地震的主观体验比客观经历更能预测其PTSD症状[18] 。Giannopoulou等对雅典地震的研究发现，地震发生时的恐惧感受能很好地预测PTSD的严重程度，特别是在直接受灾儿童群体中，恐惧感受是预测焦虑症状的最佳指标[17]。
震后的损失和困难包括亲人或朋友死亡、房屋严重损坏、移民重建和居住设施方面的问题。损失严重的儿童震后经常遇到压力事件，更容易回忆起创伤性经历，表现出再体验和回避的应激症状以及并发的焦虑、抑郁等。1999年雅典地震6个月后，Kolaitis使用地震暴露问卷、儿童创伤后应激障碍反应指标、儿童抑郁量表、儿童焦虑性情绪障碍筛查表来考察雅典地震后儿童的心理健康状况。同时，使用地震经历问卷、事件影响量表、焦虑状态和特征量表、子女问题问卷来考察父母对儿童的评估。研究发现，自己或亲人受伤、房屋严重损坏的儿童PTSD分数更高，在地震中受伤的儿童表现出更多的闯入性症状，亲人或朋友受伤的儿童表现出更多的回避症状 [22]。
2 个体特征
2.1 年龄
面对灾难带来的创伤，年幼儿童可能比年长儿童表现出更多的PTSD症状。Pynoos和Eth认为青少年有更多的认知技巧，可以形成更多的认知重构和内部行动计划，从而保持正常状态，而年幼儿童更容易出现创伤后应激障碍[12]。一系列研究表明了年龄效应的显著性，但仍存在争议。Chen等发现年幼儿童报告更多的PTSD症状，小学组男孩比女孩报告更多的麻木和不适应症状，但是初中组男生比女生表现出更少的负面情感和内疚感 [23]。Giannopoulou等发现，年龄对儿童PTSD症状效应显著，年幼儿童报告更多的PTSD症状，尤其是回避行为[17]。
另外，对学前儿童PTSD症状的研究表明，由于其防御和应对方式较为被动和单一，很难用语言表达自身的处境，无法主动获得社会心理资源，可能会表现出更多的心理问题。Fujita等对2004年日本新滹地震的研究发现，学前儿童PTSD相关的行为变化比学龄儿童更为剧烈[24]。Yorbik等评估了1999年土耳其马尔马拉地震后不同年龄阶段的儿童创伤后应激障碍的表现，结果发现，心理疾病诊断统计手册(标准四)对学前儿童PTSD的诊断不够敏感，需要针对学前儿童制定更为敏感的标准[25]。
2.2 性别
大多数研究发现女孩表现出更多的心理问题，可能是由于女孩的情绪体验和表达较为强烈，更倾向于表达恐惧和焦虑情绪。Chen等发现，女孩报告了更多的PTSD症状，而男孩则表现出有限的负面情感和内疚感 [23]。Roussos等发现，女孩对地震的主观体验比男孩更为强烈，而男孩更多地表达报复性情绪，例如对政府救援行动的不满以及对上帝的愤怒[18]。Giannopoulou等发现，地震后女孩更多地表现出焦虑情绪，尤其是在间接受灾群体中，性别是预测焦虑水平的最佳因素[17]。, http://www.100md.com(孙宇理 朱莉琪)