摘掉胃癌大国“帽子”指日可待
步召德
北京大學肿瘤医院胃肠中心主任医师、教授，中国抗癌协会期刊出版专委会副主任委员，中国医师协会外科医师分会委员。长期从事消化道肿瘤的临床和科研工作，参与胃癌的新辅助治疗临床研究、胃肠肿瘤的个体化治疗研究，以及国内外多中心临床试验;擅长腹部肿瘤，特别是胃癌和结直肠癌的诊治。
胃癌是一种与生活方式“紧密相连”的癌症。我国是“胃癌大国”，死亡率曾一度位列所有癌症的第一位。经过几代医务人员的不懈努力，中国胃癌防控工作卓有成效：通过根除幽门螺杆菌和提高人们的卫生保健意识使胃癌发病率有所下降;随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高，胃癌死亡率降低;通过规范化治疗，改善了患者的生存质量，提高了生存率。
胃癌的发生与幽门螺杆菌关系密切。目前建议，有胃癌家族史并伴幽门螺杆菌感染者，需尽早根除幽门螺杆菌。
发病率有所下降
1973—1975年，我国开展的新中国成立以来第一次全国人口死因普查结果显示，胃癌居恶性肿瘤死亡率首位。1987年，我国肿瘤登记资料显示，恶性肿瘤发病率为110～145/10万，胃癌发病率为35～40/10万，居所有恶性肿瘤发病率第一位。1990—1992年，我国开展的第二次全国人口死因调查结果显示，胃癌仍居恶性肿瘤死亡率第一位，但发病率和死亡率均得到了一定控制。2006年，我国开展第三次全国人口死因调查，结果显示胃癌死亡率有所下降，不再是死亡率第一的癌症。
进入21世纪，得益于人们卫生意识的提高，分餐制或公筷的使用，具有高温消毒功能的碗柜及冰箱的普及，减少高盐腌制食品的摄入，戒烟戒酒等一系列措施，胃癌发病率呈持续下降趋势。但由于我国较大的人口基数，饮食习惯和地域环境等因素，每年新发胃癌40万例，死亡35万例，新发及死亡病例约占世界的40%，目前仍是“胃癌大国”。
早期诊断率不断提高
在胃癌早期，80%的患者无症状或仅有轻微症状，常被误认为是消化不良或溃疡病。当出现胃部不适、呕吐或进食困难，病变已非早期。由于胃癌缺乏特异的肿瘤标志物，早期诊断一直是个难题。
20世纪50年代末，中国学者通过“双腔管带网气囊”拉网方法筛查、诊断食管癌和胃食管交界处的肿瘤，但这种方法对胃窦癌和胃体癌的诊断价值有限。20世纪70年代，X线钡餐造影检查成为诊断、筛查胃癌的主要方法，但当造影出现比较明显的恶性征象时，病变已经相对较晚。20世纪七八十年代，胃镜及胃镜下活检逐渐取代X线钡餐造影检查，成为诊断胃癌的金标准，尤其是对于平坦型和非溃疡性胃癌，胃镜的检出率远远高于X线钡餐造影检查。随着胃镜设备更新换代，胃黏膜显像更清晰。若患者不愿做普通胃镜，可以做无痛胃镜。现在还有遥控胶囊胃镜，患者只要将胶囊吞下，医生就能了解胃内的情况。2018年，我国制定了《中国早期胃癌筛查流程》，建议结合患者年龄、家族史、是否感染幽门螺杆菌、血清胃泌素含量等，筛查出高危人群后再进行胃镜检查。
“综合治疗”进一步提升疗效
手术作为胃癌的主要治疗手段，几十年来经历着不断变化和发展。20世纪70年代，扩大手术甚至超扩大手术盛行，虽然切除了病灶，但患者术后的死亡率高。20世纪80年代后期，随着胃癌早诊、早治工作的开展，人们逐渐认识到，胃癌从胃壁的里面往外面长，早期胃癌位于胃壁内侧最表面的黏膜或黏膜下层，淋巴结转移率低，切除范围不需要很大。从20世纪90年代开始，针对早期胃癌的内镜黏膜下剥离术出现，进一步提高了患者术后的生活质量。
早期胃癌越做越微创，胃癌外科手术也越做越小，其中，最明显的进步是腹腔镜技术在胃癌手术中的运用。中国胃癌腹腔镜外科于2000年左右开始技术探索，2005年左右进入技术成熟阶段，2008年左右开始进入临床推广。由于早期胃癌发生淋巴结转移相对较少，腹腔镜手术最初的探索就是从早期胃癌开始的。遗憾的是，在我国，早期胃癌诊断率不足10%，许多胃癌患者发现时已经是局部进展期，不再是早期。对于这部分局部进展期胃癌患者，由于肿瘤的淋巴结和胃壁侵犯的程度更重，手术范围也比早期胃癌更大，能否通过腹腔镜把肿瘤和淋巴结都切干净，达到和开腹时一样的根治手术的效果，一直处在探索阶段。2019年5月，一项纳入了我国14家医院、1056例患者的研究，证明了腹腔镜微创手术治疗局部进展期胃癌具有确切的远期疗效与显著的微创获益。
2000年以后，胃癌的治疗由单纯的手术治疗走进综合治疗时代，化疗、靶向治疗、免疫治疗等成为治疗进展期胃癌的重要手段。“卡培他滨联合奥沙利铂”的化疗方案将我国进展期胃癌术后3年无病生存率提高到78%;术前的新辅助化疗使不具备手术条件的患者获得根治性切除的机会;靶向药物、免疫制剂陆续问世，用于进展期胃癌患者的二线、三线治疗，均取得了一定疗效。
精准治疗，未来可期
虽然我国进展期胃癌患者的5年生存率由2000年的30.2%提高到2014年的35.9%，但胃癌具有很强的组织学异质性特征，不同胃癌患者或同一肿瘤的不同区域，肿瘤的组织形态学特征可以差别很大。如何筛选适合特定化疗、靶向治疗和免疫治疗的患者，提高化疗、靶向治疗、免疫治疗的疗效，仍然面临巨大的挑战。
精准医学无疑是未来的研究和发展方向。以个人基因组信息为基础，或将能精准预测患者对什么治疗有效，甚至能根据胃癌的基因表达，了解患者发生淋巴结转移和复发的风险，知道手术应该切得大些，还是可以切得小些，真正实现肿瘤治疗的精准化。到那时，就离攻克胃癌，彻底摘掉“胃癌大国”的帽子不远了。, 百拇医药(何琦非 步召德)