注意缺陷多动障碍共患焦虑障碍研究概况(1)
【文献标识码】 A
【中图分类号】 R 749.72
【文章编号】 1000-9817(2010)11-1290-04
【关键词】 注意力缺陷障碍伴多动；焦虑；研究；儿童保健服务
注意缺陷多动障碍(Attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD)以注意力不集中、活动过度和冲动行为为主要特征，是儿童期常见的精神障碍之一。一项临床研究显示，在精神科就诊的学龄前和学龄期ADHD儿童中，近75%的ADHD儿童合并其他精神障碍[1]。近年来，研究者和临床医生越来越多地关注ADHD与共患病的相互关系及其对病因学研究、诊断过程和防治策略的影响。ADHD儿童的共患病包括学习障碍、对立违抗障碍/ 品行障碍、情绪障碍以及抽动症等。当前的理论假说和研究证据提示ADHD共患焦虑障碍的儿童可能在病因、致病危险因素、发病机制、临床特征、治疗策略等方面存在独特的特征[2-3]。本文拟对目前相关研究结果进行概述。
, 百拇医药
1 流行病学特点
ADHD共患焦虑障碍虽然不如共患其他破坏性行为障碍的情况普遍,但仍比较常见。在流行病学样本中，高达25%患焦虑障碍儿童达到ADHD诊断标准；25%ADHD儿童符合DSM-IV中至少一种焦虑障碍的诊断标准[4]。尽管5%～15%的普通儿童可能会患焦虑障碍，但ADHD儿童中有15%～35%会表现出显著的焦虑情绪。其他一些研究结果显示，ADHD和焦虑障碍的共患病率可高达50%[5]。共患病率高于随机预期值，并且在控制了不安及注意力集中困难等重叠症状后，仍然可以确定共患焦虑障碍[4，6]。研究显示，发生焦虑障碍的儿童中，7岁以上儿童比年幼儿更常见[1]。提示对一些ADHD患儿而言,焦虑障碍可能是长期未经处理的ADHD的远期并发症。
在ADHD和焦虑障碍的共患病率的性别差异方面，国外研究结果显示，男、女ADHD患儿与焦虑障碍的共患率分别为28%和33%；ADHD男孩最常见的共患病为破坏性行为障碍，而女性患儿最常共患焦虑障碍[7]。国内杨莉等[8]研究则发现，ADHD与焦虑障碍共病率女孩高于男孩，分别为20.3%和5.9%，主要表现为特定事物恐怖症(女孩9.4%，男孩3.1%)和广泛性焦虑症(女孩9.4%，男孩1.7%)。国内外研究结果相似，均表明女性ADHD患儿中焦虑障碍的共患病率高于男性，可能是由于女性ADHD患儿大部分为注意缺陷为主型ADHD(ADHD-I)，而该型ADHD比其他亚型更易合并焦虑障碍[9]。Hartman等[10]于2004年提出ADHD的所谓认知速度缓慢(Sluggish Cognitive Tempo, SCT)亚型,并认为SCT亚型的ADHD比合并型及多动冲动为主型更多地合并焦虑和抑郁等内化性症状。综合国外各种流行病学资料和临床样本研究认为，ADHD和焦虑障碍的联系紧密，并且广泛存在于普通人群和ADHD儿科门诊中。
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2 病因学和危险因素的研究
2.1 遗传因素 目前病因的研究仍主要集中于家庭(遗传)因素及社会心理因素等。采用结构式面谈和多报告者的许多现有家系研究都清楚地显示，ADHD和焦虑障碍都有较强的家族聚集性。在ADHD先证者的一级亲属中，大约有1/4也符合ADHD的诊断标准[11-14]。这种家族内ADHD的发生率显然比普通人群高，而且它和精神病组以及正常控制组的亲属ADHD的发生率差异有统计学意义。同样，焦虑障碍也表现出明显的家族聚集性。在焦虑障碍儿童的一级亲属中，有25%～36%满足焦虑障碍的诊断标准[15-17]。而关于ADHD共患焦虑障碍的家系研究[18-19]表明，ADHD共患焦虑障碍的学龄儿童的一级亲属中ADHD和焦虑障碍的发病率都明显提高，而且焦虑障碍患者的子女也更有可能患ADHD和焦虑障碍。目前总体倾向于认为ADHD和焦虑障碍可能有相同的家族危险因素，但各自独立传递[13]。
2.2 儿童发育过程中的危险因素 ADHD共患焦虑障碍者母亲的物质/酒精滥用率相对较高[20]。一方面酒精滥用可能影响父母行为,使其对子女的负面评价增加,养育质量下降；而另一方面母亲物质/酒精滥用可能导致这些物质经胎盘进入胎儿脑中，引起一系列的脑功能损害，如酒精可增强神经细胞的迁移，从而导致儿童期出现行为障碍，同时也会干扰神经内分泌激素的产生，从而扰乱大脑发育过程。动物实验显示，围产期过多尼古丁暴露可导致后代冲动多动[21]，其机制可能是胎儿多巴胺能系统的改变和体内尼古丁受体数量的增加[22-23]。但目前尚无明确的依据证明母亲吸烟可导致儿童ADHD合并焦虑障碍的发生。从公共卫生的角度来说，这些研究结果提示控制围产期不良影响因素对预防儿童精神障碍是有益的。
, 百拇医药
2.3 心理社会因素 苏林雁等[24]指出，儿童焦虑障碍与心理应激密切相关。ADHD儿童由于多动、冲动和注意力不集中，导致其人际关系不良和社会功能受损，负性生活事件较一般儿童多，故普遍存在自信心不足、自我评价降低。实际上多数ADHD儿童，特别是年龄较大的ADHD儿童能意识到自己的行为不适当，但无法控制这些不当行为，这种矛盾心理使情绪不稳定，当他们通过降低自我要求仍不能解决矛盾时，焦虑情绪由此产生。Souza等[25]也指出，ADHD儿童和父母、教师、朋友之间常易产生矛盾，而这种交往上的障碍会降低儿童的自尊心水平，使他们对自身能力产生怀疑,从而进一步导致一系列的情绪问题。Barkley[26]则认为，虽然没有直接证据表明ADHD由心理社会因素引起，但ADHD可以使家庭成员间的互动出现问题。ADHD儿童往往依从性比其他儿童差，要求比其他儿童多[26]，这种倾向常常给父母造成压力并使他们感到无所适从。此外也有学者指出，这些问题可加剧家庭内部冲突并削弱家庭凝聚力[27-29]。Barkley[26]同时指出，家庭因素和其他社会心理因素可加剧症状的严重程度，也会导致后续问题如共病的出现。
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2.4 ADHD和焦虑障碍的相互作用 Lilienfeld[30]提出一种理论模型来解释儿童中内化性问题(如焦虑)和外化性问题(如ADHD)的共患状况，该理论提出要确定儿童焦虑障碍是如何导致ADHD的产生可能比较困难，但是有可能焦虑障碍改变了ADHD的临床表现。例如，据报道ADHD合并焦虑障碍的儿童冲动症状往往不如单纯ADHD患儿明显[31]。此外，早年的焦虑可能影响儿童集中注意力完成学业的能力，从而使之表现出ADHD类型的症状。
同样，在发育进程中，随年龄增长，ADHD儿童比正常儿童发生焦虑障碍的危险更大。关于ADHD导致焦虑障碍发生的可能途径有同伴排斥、学业失败、运动不协调和养育方法。Greene等[32]在随访4 a的临床研究中发现，遭受同伴排斥的ADHD男孩比受同伴欢迎的ADHD男孩表现出包括焦虑在内的更多的负性结果，尽管这2组男孩发生这些结果的危险性都高于正常儿童。学业失败可能将儿童置于负性结果(如焦虑)的危险中，并且常常和ADHD儿童联系在一起[33]。运动控制有问题的儿童认为他们比同伴的运动能力弱，同时又受到同伴消极反馈的影响，可能导致他们畏惧参与并且回避体育活动[34]。古桂雄等[35]认为，父母的教养方式与儿童焦虑情绪的关系密切。Kepley等[20]也观察到，ADHD共患焦虑障碍者的家庭环境通常较为封闭和依赖。有焦虑障碍的儿童的父母过多约束儿童的自主性，对子女的指导、强制和否定更多，在遇到需要抉择的问题时，鼓励儿童采取回避的态度。父母的过度保护和过度控制使儿童胆小和退缩，干扰了儿童的探索能力。而部分国外母亲的报告也显示，经历过父母严厉体罚的儿童更可能同时表现出内化和外化的行为失调[36]。
共5页, 百拇医药(冷 月,金 宇,静 进)
【中图分类号】 R 749.72
【文章编号】 1000-9817(2010)11-1290-04
【关键词】 注意力缺陷障碍伴多动；焦虑；研究；儿童保健服务
注意缺陷多动障碍(Attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD)以注意力不集中、活动过度和冲动行为为主要特征，是儿童期常见的精神障碍之一。一项临床研究显示，在精神科就诊的学龄前和学龄期ADHD儿童中，近75%的ADHD儿童合并其他精神障碍[1]。近年来，研究者和临床医生越来越多地关注ADHD与共患病的相互关系及其对病因学研究、诊断过程和防治策略的影响。ADHD儿童的共患病包括学习障碍、对立违抗障碍/ 品行障碍、情绪障碍以及抽动症等。当前的理论假说和研究证据提示ADHD共患焦虑障碍的儿童可能在病因、致病危险因素、发病机制、临床特征、治疗策略等方面存在独特的特征[2-3]。本文拟对目前相关研究结果进行概述。
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1 流行病学特点
ADHD共患焦虑障碍虽然不如共患其他破坏性行为障碍的情况普遍,但仍比较常见。在流行病学样本中，高达25%患焦虑障碍儿童达到ADHD诊断标准；25%ADHD儿童符合DSM-IV中至少一种焦虑障碍的诊断标准[4]。尽管5%～15%的普通儿童可能会患焦虑障碍，但ADHD儿童中有15%～35%会表现出显著的焦虑情绪。其他一些研究结果显示，ADHD和焦虑障碍的共患病率可高达50%[5]。共患病率高于随机预期值，并且在控制了不安及注意力集中困难等重叠症状后，仍然可以确定共患焦虑障碍[4，6]。研究显示，发生焦虑障碍的儿童中，7岁以上儿童比年幼儿更常见[1]。提示对一些ADHD患儿而言,焦虑障碍可能是长期未经处理的ADHD的远期并发症。
在ADHD和焦虑障碍的共患病率的性别差异方面，国外研究结果显示，男、女ADHD患儿与焦虑障碍的共患率分别为28%和33%；ADHD男孩最常见的共患病为破坏性行为障碍，而女性患儿最常共患焦虑障碍[7]。国内杨莉等[8]研究则发现，ADHD与焦虑障碍共病率女孩高于男孩，分别为20.3%和5.9%，主要表现为特定事物恐怖症(女孩9.4%，男孩3.1%)和广泛性焦虑症(女孩9.4%，男孩1.7%)。国内外研究结果相似，均表明女性ADHD患儿中焦虑障碍的共患病率高于男性，可能是由于女性ADHD患儿大部分为注意缺陷为主型ADHD(ADHD-I)，而该型ADHD比其他亚型更易合并焦虑障碍[9]。Hartman等[10]于2004年提出ADHD的所谓认知速度缓慢(Sluggish Cognitive Tempo, SCT)亚型,并认为SCT亚型的ADHD比合并型及多动冲动为主型更多地合并焦虑和抑郁等内化性症状。综合国外各种流行病学资料和临床样本研究认为，ADHD和焦虑障碍的联系紧密，并且广泛存在于普通人群和ADHD儿科门诊中。
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2 病因学和危险因素的研究
2.1 遗传因素 目前病因的研究仍主要集中于家庭(遗传)因素及社会心理因素等。采用结构式面谈和多报告者的许多现有家系研究都清楚地显示，ADHD和焦虑障碍都有较强的家族聚集性。在ADHD先证者的一级亲属中，大约有1/4也符合ADHD的诊断标准[11-14]。这种家族内ADHD的发生率显然比普通人群高，而且它和精神病组以及正常控制组的亲属ADHD的发生率差异有统计学意义。同样，焦虑障碍也表现出明显的家族聚集性。在焦虑障碍儿童的一级亲属中，有25%～36%满足焦虑障碍的诊断标准[15-17]。而关于ADHD共患焦虑障碍的家系研究[18-19]表明，ADHD共患焦虑障碍的学龄儿童的一级亲属中ADHD和焦虑障碍的发病率都明显提高，而且焦虑障碍患者的子女也更有可能患ADHD和焦虑障碍。目前总体倾向于认为ADHD和焦虑障碍可能有相同的家族危险因素，但各自独立传递[13]。
2.2 儿童发育过程中的危险因素 ADHD共患焦虑障碍者母亲的物质/酒精滥用率相对较高[20]。一方面酒精滥用可能影响父母行为,使其对子女的负面评价增加,养育质量下降；而另一方面母亲物质/酒精滥用可能导致这些物质经胎盘进入胎儿脑中，引起一系列的脑功能损害，如酒精可增强神经细胞的迁移，从而导致儿童期出现行为障碍，同时也会干扰神经内分泌激素的产生，从而扰乱大脑发育过程。动物实验显示，围产期过多尼古丁暴露可导致后代冲动多动[21]，其机制可能是胎儿多巴胺能系统的改变和体内尼古丁受体数量的增加[22-23]。但目前尚无明确的依据证明母亲吸烟可导致儿童ADHD合并焦虑障碍的发生。从公共卫生的角度来说，这些研究结果提示控制围产期不良影响因素对预防儿童精神障碍是有益的。
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2.3 心理社会因素 苏林雁等[24]指出，儿童焦虑障碍与心理应激密切相关。ADHD儿童由于多动、冲动和注意力不集中，导致其人际关系不良和社会功能受损，负性生活事件较一般儿童多，故普遍存在自信心不足、自我评价降低。实际上多数ADHD儿童，特别是年龄较大的ADHD儿童能意识到自己的行为不适当，但无法控制这些不当行为，这种矛盾心理使情绪不稳定，当他们通过降低自我要求仍不能解决矛盾时，焦虑情绪由此产生。Souza等[25]也指出，ADHD儿童和父母、教师、朋友之间常易产生矛盾，而这种交往上的障碍会降低儿童的自尊心水平，使他们对自身能力产生怀疑,从而进一步导致一系列的情绪问题。Barkley[26]则认为，虽然没有直接证据表明ADHD由心理社会因素引起，但ADHD可以使家庭成员间的互动出现问题。ADHD儿童往往依从性比其他儿童差，要求比其他儿童多[26]，这种倾向常常给父母造成压力并使他们感到无所适从。此外也有学者指出，这些问题可加剧家庭内部冲突并削弱家庭凝聚力[27-29]。Barkley[26]同时指出，家庭因素和其他社会心理因素可加剧症状的严重程度，也会导致后续问题如共病的出现。
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2.4 ADHD和焦虑障碍的相互作用 Lilienfeld[30]提出一种理论模型来解释儿童中内化性问题(如焦虑)和外化性问题(如ADHD)的共患状况，该理论提出要确定儿童焦虑障碍是如何导致ADHD的产生可能比较困难，但是有可能焦虑障碍改变了ADHD的临床表现。例如，据报道ADHD合并焦虑障碍的儿童冲动症状往往不如单纯ADHD患儿明显[31]。此外，早年的焦虑可能影响儿童集中注意力完成学业的能力，从而使之表现出ADHD类型的症状。
同样，在发育进程中，随年龄增长，ADHD儿童比正常儿童发生焦虑障碍的危险更大。关于ADHD导致焦虑障碍发生的可能途径有同伴排斥、学业失败、运动不协调和养育方法。Greene等[32]在随访4 a的临床研究中发现，遭受同伴排斥的ADHD男孩比受同伴欢迎的ADHD男孩表现出包括焦虑在内的更多的负性结果，尽管这2组男孩发生这些结果的危险性都高于正常儿童。学业失败可能将儿童置于负性结果(如焦虑)的危险中，并且常常和ADHD儿童联系在一起[33]。运动控制有问题的儿童认为他们比同伴的运动能力弱，同时又受到同伴消极反馈的影响，可能导致他们畏惧参与并且回避体育活动[34]。古桂雄等[35]认为，父母的教养方式与儿童焦虑情绪的关系密切。Kepley等[20]也观察到，ADHD共患焦虑障碍者的家庭环境通常较为封闭和依赖。有焦虑障碍的儿童的父母过多约束儿童的自主性，对子女的指导、强制和否定更多，在遇到需要抉择的问题时，鼓励儿童采取回避的态度。父母的过度保护和过度控制使儿童胆小和退缩，干扰了儿童的探索能力。而部分国外母亲的报告也显示，经历过父母严厉体罚的儿童更可能同时表现出内化和外化的行为失调[36]。
共5页, 百拇医药(冷 月,金 宇,静 进)