有关“黑便”和“小肠疾病”那些事儿
您或者您的家人是否曾经遭受过黑便的困扰？是否因反复黑便.却迟迟找不到病因？您了解黑便的机制吗？带着这些疑问，我们来走近“黑便”，了解一些导致反复黑便的常见病因，尤其是那些容易被我们忽视的小肠疾病及其检查和治疗。
了解黑便的定义
黑便，顾名思义是指粪便颜色明显加深，呈现黑色。由于这种粪便颜色深，甚至常因附着黏液而发亮，外观酷似柏油，又称柏油样便。黑便的形成机制是血液中的红细胞在消化道中被破坏，而红细胞的血红蛋白中含有丰富的铁，会与肠道内的硫化物形成硫化铁；硫化铁是一种带有腥臭味的黑色物质。
黑便容易让人想到消化道出血，但却不一定都是消化道出血。首先，要排除食物和药物因素的影响，比如动物肝脏和血块、菠菜等含铁元素较多的蔬菜，含铁剂和铋剂的药物及中药等；其次，要排除长期便秘的患者，因大便在肠道内蓄积的时间较长，水分被完全吸收而形成颜色较深的硬结便或羊粪球样便，容易被误认为是黑便；最后还要排除口腔、鼻腔、咽喉的出血及心肺疾病所致的咯血，被吞咽入消化道所致的黑便。前两种原因可通过化验大便潜血来排除，但最后一种原因化验大便潜血也会出现阳性结果，这就需要我们仔细关注黑便的伴随症状，并进行适当的相关检查，以排除此类病因。但如果以上几种病因都被排除，那就真的需要警惕消化道出血了。
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胃肠出血需警惕
消化道很长，约5～7米，包括食管、胃、十二指肠、小肠和大肠。经由十二指肠处的十二指肠悬韧带，消化道被分为上消化道和下消化道。十二指肠悬韧带以上的食管、胃和十二指肠等部位的出血，称为上消化道出血；而其以下的出血则被称为下消化道出血。黑便的出现多由上消化道出血所致，主要的四大病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、胃恶性肿瘤及急性胃黏膜病变，其他病因还包括贲门黏膜撕裂、血管畸形、反流性食管炎、胆道出血等。这些上消化道疾病的出血经胃镜检查基本可以明确。
小肠疾病不能忘
然而，反复黑便除上述上消化道疾病之外，我们还需要考虑什么情况呢？这是本文探讨的重点，即容易被人们忽视的小肠出血。小肠出血是指十二指肠悬韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血，既往因反复行胃肠镜无法明确病因而被称为不明原因的消化道出血。近年来因小肠检查的项目逐渐增多，很多不明原因的消化道出血被证实为小肠出血。小肠出血占消化道出血的3%～5%，导致反复黑便的慢性小肠出血常见病因包括小肠肿瘤、小肠憩室、小肠血管畸形、Crohn’s病等。
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小肠肿瘤 如小肠癌、小肠间质瘤、小肠淋巴瘤等疾病，主要表现为腹痛、消化道出血、肠梗阻、腹部包块、肠穿孔等，部分小肠类癌患者可出现阵发性皮肤潮红、腹泻、哮喘等症状，需进行病理学组织检查确诊。
小肠憩室 由于小肠肠壁局部较薄弱，导致该处肠壁鼓出所致。若粪便滞留于其中可出现憩室炎，表现为腹痛、腹泻等症状；部分憩室血管丰富，可反复出现消化道出血。青壮年患者小肠出血病因中Meckel憩室较为常见。
小肠血管畸形 包括小肠血管发育不良、小肠动静脉畸形、小肠毛细血管扩张、小肠血管瘤等，目前考虑是一种慢性、间断的黏膜下静脉轻度阻塞导致的退行性变，多表现为反复发作的无痛性黑便及慢性贫血。
Crohn’s病(克罗恩病) 该病是一种与遗传、环境、感染、免疫等多因素相关的消化道非特异性炎性疾病，可累及全消化道，主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、发热、体重减轻等，内镜下可见节段性铺路石样改变。
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小肠疾病的检查方法及其利弊
全消化道钡餐造影 优点：对肿瘤、憩室、炎性病变、肠腔狭窄及扩张等诊断价值较高，同时价格低、并发症少，技术要求相对简单。缺点：小肠出血的总检出率低，为10%～25%。
小肠造影 包括CT小肠造影(CTE)、CT血管造影(CTA)和磁共振小肠造影(MRE)。优点：能够同时显示肠腔内外病变，对肿瘤性小肠出血，增强CTE能清楚显示肿瘤病灶的大小、形态、向腔内和腔外侵犯的范围以及肿瘤的血液供应情况。缺点：对小肠出血的总检出率较低，为40%左右；对急性出血期的患者，一般出血速率达到0.3毫升每分钟及以上时，检出率才较高。
选择性肠系膜动脉数字减影血管造影(DSA) 优点：对小肠出血有定性及定位作用，直接征象为造影剂外溢，间接征象为异常血管，对消化道出血的定位诊断率为44%～68%。对显性及隐性小肠出血均有一定的诊断价值，同时可对出血病灶进行注药和栓塞等治疗。缺点：为有创操作，当出血速度达到0.5毫升每分钟及以上时，检出率较高；存在并发症的可能(包括肾功能衰竭及缺血性肠病等)，同时有辐射暴露风险。
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核素显像(ECT)优点：主要用于出血病变的初筛和大致定位，对Meckel憩室出血的诊断阳性率较高。缺点：适用于出血量介于0.1～0.5毫升每分钟的慢性反复性出血患者，不适于大出血患者。
胶囊内镜 优点：无创，检出率较高，为38%～83%。缺点：消化道梗阻、小肠狭窄或瘘管形成、小肠憩室、双小肠畸形等情况不宜行该检查，有胶囊滞留或嵌顿于消化道内的风险；出血量大时视野不清，发现病变无法取活检；费用高。
小肠镜 优点：诊断率高，发现病变可直接取活检和治疗。缺点：为有创检查，检查时间较长，患者耐受性较差；技术要求高，有一定并发症危险(如肠出血及穿孔)，且无法检测小肠浆膜面生长的肿瘤；费用较高。
小肠疾病的治疗方法
支持治疗 根据出血的程度给予适当的禁食、止血、补液、输血、补充造血原料等治疗。
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药物治疗 生长抑素及其类似物，如沙利度胺，对血管扩张或小肠血管畸形所致的出血有一定程度的治疗作用。
内镜下止血治疗 是目前止血治疗疗效最确切的方式，包括：①热凝固治疗，对血管畸形引起的出血效果较好；②金属夹夹闭，对小肠溃疡、Dieulafoy溃疡或小肠憩室所致的出血治疗效果较好。
血管栓塞治疗 对小肠憩室出血效果较好，但有肠坏死、肾毒性和血肿等风险。
外科治疗 适用于小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的小肠反复出血等。
, 鐧炬媷鍖昏嵂(郑晓 金晓维)
了解黑便的定义
黑便，顾名思义是指粪便颜色明显加深，呈现黑色。由于这种粪便颜色深，甚至常因附着黏液而发亮，外观酷似柏油，又称柏油样便。黑便的形成机制是血液中的红细胞在消化道中被破坏，而红细胞的血红蛋白中含有丰富的铁，会与肠道内的硫化物形成硫化铁；硫化铁是一种带有腥臭味的黑色物质。
黑便容易让人想到消化道出血，但却不一定都是消化道出血。首先，要排除食物和药物因素的影响，比如动物肝脏和血块、菠菜等含铁元素较多的蔬菜，含铁剂和铋剂的药物及中药等；其次，要排除长期便秘的患者，因大便在肠道内蓄积的时间较长，水分被完全吸收而形成颜色较深的硬结便或羊粪球样便，容易被误认为是黑便；最后还要排除口腔、鼻腔、咽喉的出血及心肺疾病所致的咯血，被吞咽入消化道所致的黑便。前两种原因可通过化验大便潜血来排除，但最后一种原因化验大便潜血也会出现阳性结果，这就需要我们仔细关注黑便的伴随症状，并进行适当的相关检查，以排除此类病因。但如果以上几种病因都被排除，那就真的需要警惕消化道出血了。
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胃肠出血需警惕
消化道很长，约5～7米，包括食管、胃、十二指肠、小肠和大肠。经由十二指肠处的十二指肠悬韧带，消化道被分为上消化道和下消化道。十二指肠悬韧带以上的食管、胃和十二指肠等部位的出血，称为上消化道出血；而其以下的出血则被称为下消化道出血。黑便的出现多由上消化道出血所致，主要的四大病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、胃恶性肿瘤及急性胃黏膜病变，其他病因还包括贲门黏膜撕裂、血管畸形、反流性食管炎、胆道出血等。这些上消化道疾病的出血经胃镜检查基本可以明确。
小肠疾病不能忘
然而，反复黑便除上述上消化道疾病之外，我们还需要考虑什么情况呢？这是本文探讨的重点，即容易被人们忽视的小肠出血。小肠出血是指十二指肠悬韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血，既往因反复行胃肠镜无法明确病因而被称为不明原因的消化道出血。近年来因小肠检查的项目逐渐增多，很多不明原因的消化道出血被证实为小肠出血。小肠出血占消化道出血的3%～5%，导致反复黑便的慢性小肠出血常见病因包括小肠肿瘤、小肠憩室、小肠血管畸形、Crohn’s病等。
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小肠肿瘤 如小肠癌、小肠间质瘤、小肠淋巴瘤等疾病，主要表现为腹痛、消化道出血、肠梗阻、腹部包块、肠穿孔等，部分小肠类癌患者可出现阵发性皮肤潮红、腹泻、哮喘等症状，需进行病理学组织检查确诊。
小肠憩室 由于小肠肠壁局部较薄弱，导致该处肠壁鼓出所致。若粪便滞留于其中可出现憩室炎，表现为腹痛、腹泻等症状；部分憩室血管丰富，可反复出现消化道出血。青壮年患者小肠出血病因中Meckel憩室较为常见。
小肠血管畸形 包括小肠血管发育不良、小肠动静脉畸形、小肠毛细血管扩张、小肠血管瘤等，目前考虑是一种慢性、间断的黏膜下静脉轻度阻塞导致的退行性变，多表现为反复发作的无痛性黑便及慢性贫血。
Crohn’s病(克罗恩病) 该病是一种与遗传、环境、感染、免疫等多因素相关的消化道非特异性炎性疾病，可累及全消化道，主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、发热、体重减轻等，内镜下可见节段性铺路石样改变。
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小肠疾病的检查方法及其利弊
全消化道钡餐造影 优点：对肿瘤、憩室、炎性病变、肠腔狭窄及扩张等诊断价值较高，同时价格低、并发症少，技术要求相对简单。缺点：小肠出血的总检出率低，为10%～25%。
小肠造影 包括CT小肠造影(CTE)、CT血管造影(CTA)和磁共振小肠造影(MRE)。优点：能够同时显示肠腔内外病变，对肿瘤性小肠出血，增强CTE能清楚显示肿瘤病灶的大小、形态、向腔内和腔外侵犯的范围以及肿瘤的血液供应情况。缺点：对小肠出血的总检出率较低，为40%左右；对急性出血期的患者，一般出血速率达到0.3毫升每分钟及以上时，检出率才较高。
选择性肠系膜动脉数字减影血管造影(DSA) 优点：对小肠出血有定性及定位作用，直接征象为造影剂外溢，间接征象为异常血管，对消化道出血的定位诊断率为44%～68%。对显性及隐性小肠出血均有一定的诊断价值，同时可对出血病灶进行注药和栓塞等治疗。缺点：为有创操作，当出血速度达到0.5毫升每分钟及以上时，检出率较高；存在并发症的可能(包括肾功能衰竭及缺血性肠病等)，同时有辐射暴露风险。
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核素显像(ECT)优点：主要用于出血病变的初筛和大致定位，对Meckel憩室出血的诊断阳性率较高。缺点：适用于出血量介于0.1～0.5毫升每分钟的慢性反复性出血患者，不适于大出血患者。
胶囊内镜 优点：无创，检出率较高，为38%～83%。缺点：消化道梗阻、小肠狭窄或瘘管形成、小肠憩室、双小肠畸形等情况不宜行该检查，有胶囊滞留或嵌顿于消化道内的风险；出血量大时视野不清，发现病变无法取活检；费用高。
小肠镜 优点：诊断率高，发现病变可直接取活检和治疗。缺点：为有创检查，检查时间较长，患者耐受性较差；技术要求高，有一定并发症危险(如肠出血及穿孔)，且无法检测小肠浆膜面生长的肿瘤；费用较高。
小肠疾病的治疗方法
支持治疗 根据出血的程度给予适当的禁食、止血、补液、输血、补充造血原料等治疗。
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药物治疗 生长抑素及其类似物，如沙利度胺，对血管扩张或小肠血管畸形所致的出血有一定程度的治疗作用。
内镜下止血治疗 是目前止血治疗疗效最确切的方式，包括：①热凝固治疗，对血管畸形引起的出血效果较好；②金属夹夹闭，对小肠溃疡、Dieulafoy溃疡或小肠憩室所致的出血治疗效果较好。
血管栓塞治疗 对小肠憩室出血效果较好，但有肠坏死、肾毒性和血肿等风险。
外科治疗 适用于小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的小肠反复出血等。
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